什么造就了医患之间的信任缺失？无法共享|一种病情“对患者同情之理解”和“对病患理解之治疗”。

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「 深 港 书 评 」

探讨对于病患的体验和医患双方构建意义的方式，在新冠肺炎疫情成为全球棘手问题的当下是十分必要的。《病患的意义：医生和病人不同观点的现象学探讨》一书将医患问题看成是一种现象学，并提供说明。病患与其说代表了一种医患共享的现实，毋宁说代表了两种截然不同的现实——一方赋予的意义截然不同于另一方所赋予的意义。凭借源自心理现象学的洞察力，作者探索了医患之间的这种差异，并且详细解释了医患双方对病患以及躯体不同的理解方式。

作者反思了医学实践的含义，尤其就医患之间如何成功地传递信息而言，提供了关于病患、缓解疼痛、制定最有效的治疗措施的一种综合说明。通过应用临床叙述、移情理解以及关注病患的生命世界的解释，作者尝试给出一种建立共享意义世界的方式。

图姆斯（S.K. Toombs）曾任教于美国贝勒大学哲学系，主要研究生命伦理学和医学哲学。在写《病患的意义：医生和病人不同观点的现象学探讨》（以下简称《病患的意义》）时，她已身患多年难以治愈的慢性病——多发性硬化症。

长期的治疗经历和病痛折腾，让她对身体的实质、生命的意义和医学的目的有了更深刻而切身的观察与体验，并自然而然地迁移其专业而深厚的现象学素养应用于对这种观察与体验的反思和分析之中，从而阐释了一种现象学意义上的病患概念，并试图由此建构出勾连医患主体间性的共享意义世界：现象学视域下的“对患者同情之理解”和“对病患理解之治疗”。

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《病患的意义：医生和病人不同观点的现象学探讨》

[美] 图姆斯 著

邱鸿钟 李剑 译

广东高等教育出版社

2020年4月

01

图姆斯的心理现象学方法

现象学由德国哲学家胡塞尔创立，是一门以纯粹意识现象为研究对象的哲学学说，其任务就是要考察意识对象（即现象）在意识行驶中如何显现自己的规律，它的著名口号是“面向实事本身”。

海德格尔在《存在与时间》中说，现象学首先意味着一种方法概念。那么，图姆斯是如何在医学领域运用现象学方法来分析的？现象学分为心理现象学和超验现象学两个阶段。图姆斯在《病患的意义》中开宗明义，她将用精神现象学作为方法去严格考察医生和患者之间的分歧，并用之来揭示经验意义的个体构成方式。由此可见，《病患的意义》中贯穿的是心理现象学分析方法。虽然胡塞尔指出，为了认识终极存在（纯粹意识），将每一事物带回超验层面进行超验还原是必要的，但图姆斯坚信，“给特定事物以严密精确的心理现象学描述而不必将每一事物带回超验层面是完全可能的”。

主体间性是现象学的重要概念。投射到医学领域，事关医患的主体交流如何得以实现问题。不同于胡塞尔是从超验的自我出发，图姆斯从心理现象学的层面“以自然的态度对作为主体间性的世界基本性质提供说明性描述”。如此，先天存在身份、认识差异的医患交流的共同环境的构造和彼此介入才成为可能。

当然，图姆斯的眼界并不囿于胡塞尔，而是广泛吸收梅洛-庞蒂、萨特、舒尔茨、纳坦逊等人的观点，游刃有余地围绕病患主题展开分析。

02

医生和患者的两个世界

图姆斯说，“与其说疾病代表我们之间一个共有的事实，还不如说代表着两种具有截然不同性质的现实——它对一方的重要性和特性的意义有别于另一方”。可见医生、患者对疾病的体验是完全不同的。图姆斯从现象学的视角，对此进行了描述。

胡塞尔认为，客体被体验的方式与人注意它的方式相关，不同的人的意识活动赋予客体不同的“突出点”。由于医患的专业背景不同，必然促使他们关注体验的不同方面。在图姆斯看来，近代西方医学奠基在“自然主义的态度”上。面对病患，医生首先会从受到的专业训练出发，通过各种客观的数据、图像、照片等临床信息来直接观察和体验疾病，把疾病理解为各种躯体症状的集合，并用客观的、科学的医学术语对这种疾病状态加以概念化和分类命名，从而据此对症下药，开展治疗。与此不同的是，患者总是从自己的日常生活出发，以“生活世界”的态度直接体验和描述自己的疾病，而生活世界具有主观性、直接性。因此，如萨特所认为的，就患者来说疾病的基本层面体验是一种感性的感觉经验。对于疾病，患者的生活体验必然与医生的科学抽象产生本质的对立。

对患者而言，因为身体功能失调，数分钟也许就像数小时，因为病患始终“贯穿整个生命过程”，总是现时、持久的为人所感知体验，这种体验很难用客观时间进行度量。但是，医生不由自主地会惯用客观的时间来测量病患，并将病情理解为一种疾病状态的身体事件和生物学过程。医患之间对病患的不同时间测量维度，导致对病患的切身感受大相径庭。

不仅如此，患者总是从个体独特体验来描述疾病，将身体功能失调看作是一种独特的个人事件，认为疾病对自身造成了与别人与众不同的破坏。但是，医生关注的焦点显然不同。医生会从其知识储备出发，将患者的病症理解为特定疾病状态的一个典型例证，而不是从患者病情的独特性方面去做更多考量。即便患者有时候会从理性的层面，对疾病体验的某些方面加以典型化描述，但是，鉴于患者对抽象化概念和标准化术语的缺失，通常而言他们主要还是以自身的独特性体验来描述病患，这就与医生对病患的典型化界定难免存在很大张力。

由于医患对疾病极为不同的体验差异，导致他们无法共享同一种病情，医患之间的沟通就变得困难重重，这也是造成医患相互信任缺失的重要原因。

03

共享的意义空间

图姆斯认为，医患对疾病不同的思维习惯、不同的体验方式、不同的典型性程式、不同的解释方案，给建立一个意义共享的世界带来了特殊困难。但是，只要澄清了医患相互疏远的根本原因，就有可能在他们各自的世界之间架起桥梁。

那么，医患共享的意义世界何以可能？图姆斯给出了三种路径。

第一种是基于医者角度的“移情理解”，这种理解建立在对“躯体的活生生体验”之上。图姆斯认为，即便个人没有体验过疾病，对病患的移情理解也是可能的，这为医患建立一个共同的意义世界提供了起点。医生以个人的身体体验作为参考框架或向患者问得更多病患体验，通过分享患者的日常生活世界，对隐匿在日常生活世界的平凡事件进行反思，进而在“关于日常生活的前科学体验的基础上”获得对病患的科学理解，再根据其个人的生活世界和活生生的躯体作出反应，“既获得了诊断信息，也更多地了解了世界”，这个世界还将会随着疾病和治疗过程的展开进一步拓展丰富，从而更深层次的医患互动理解成为可能。

第二种是基于患者角度的“临床叙述”，这种叙述不同于对疾病以“自然主义”方式记录的病史，而是“从患者的角度讲述患者的故事”。临床叙述是一种来自患者生活世界的声音，与患者的病患体验直接相关，借助一种描述的方式，让病患对患者躯体、自我和生活世界的破坏等实情得以原本呈现。只有当医患关系中不完全是“医学的声音”，当患者的临床叙述能够完整实现，并被医生超越客观、可量化和临床数据去“搞清楚患者的解释模式”和特定生活背景时，医生才能更好地明白病患对患者究竟意味着什么，进而为进行医患沟通和疾病治疗提供更良好的基础。

第三种是基于医患合作的“治疗关系”,这里的治疗包括治愈但又不限于治愈。舒尔茨指出，只有在“面对面”的关系中，我们才得以用个人的独特性去相互理解，共享时间和空间。医患之间属于一种有着特殊目的“面对面”关系。这一目的，就是疾病的治愈。但是，在图姆斯看来，仅仅强调治愈功能是不完整的。这一认知对慢性疾病和不治之症显得尤为重要。“如果‘治愈’被视为目标，那么疾病就是敌人，而患者的身体就是战场”，这容易忽视人的作用极限，进而导向“‘不可治愈’就是‘无法帮助’”的误区。而当病患无法治愈时，医生的治疗功能就具有决定性意义，医生尽力改善患者由病患造成的身体紊乱，帮助“患者摆脱无助感、恐惧和孤独，以及比死亡还糟的痛苦折磨”，“恢复患者作为一个人的完整性”。医患的这种关系，要求医生不仅仅是科学家，提供科学有效的治疗方案，也要成为合作者，首先对患者的生活体验要有充分的理解。

建基在患者病患的生活体验之上，饱含“移情理解”，善听“临床叙述”，在治疗关系中成为合作者，从而获得对病患的一个更为完整的理解。这对医生而言，尤为重要；对患者而言，也意义尤大。

04

医学人文精神

美国纽约东北部撒拉纳克湖畔的一块墓碑上，镌刻着著名医生特鲁多的一句名言：有时，是治愈；常常，是帮助；总是，去安慰。这是医学人文精神的最佳诠释。

医学的对象，与其说是宏大叙事下的人类物种，倒不如说是具体而微、活生生的生命个体。对患者而言，疾病已经让功能紊乱的躯体成为一种障碍、一种恐惧，导致日常确定性和熟悉世界的丧失，并与自我产生疏离感和陌生感。因此，患者所指涉的并不只是一个医学范畴的概念，还反映了人生活在现实中的一种特定状态；患者也不只是一个需要被治疗的客观的科学对象，更是一个需要被同情、被理解、被慰藉的生动个体，是一个因疾病而缺乏整体感却在始终追求重塑个体完整性并渴望被完整观照的实体存在。

这一医学人文关怀，始终灌注在《病患的意义》的现象学反思之中。图姆斯不仅澄明这种反思的目的就是“为建立一种基于患者活生生的病患体验之上的整体疾病模式提供基础”，还在书中更进一步指出医学的重要目标“在表面上与其说是解决我们身体和精神病患的紊乱，不如说是要发展一个置人类病患经验于核心的病患理论模式”。

因此，诚如译者所言，《病患的意义》这本诞生在病患磨难中的高品位医学哲学书，非常贴近临床医学实践的现象直观，洞察出病患对生命存在的多重意义，饱含哲学和人文关怀精神。图姆斯从一个充满生活体验和生命关怀的视角出发，试图揭示一种全新的共享意义世界的实现方式及其所面临的困境挑战，这对反思今天的医学教育、医疗实践和医患关系仍不乏重要的启发意义。

法国人文主义作家蒙田说过，疾病是人生的课堂。同样曾饱受病患之痛的贾平凹在《太白山记》中也有一句话，生病是另一种形式的参禅。在生理层面，疾病无论对个体还是人类都是一种灾难，但也时常意外地为人呈现出一个全新的存在状态、观察视野和思考面向。在新冠肺炎疫情肆虐全球的当下，阅读这本书，或许能再为我们提供一条超越个体意义和学科范围的更为广阔深邃的理解进路。

来源：《晶报·深港书评》，已获授权转载。

作者：常泽平        

排版：数字出版中心

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