浅谈脑微出血的MR诊断与鉴别

      整整一个月没有学习了，人一旦松下来就提不起斗志了，所以今天开始继续学习，加油！

      脑微出血（Cerebral microbleeds，CMBs)是脑小血管病的一种，是由于脑小血管的损害所致的红细胞渗漏，被巨噬细胞吞噬后在血管周围局部所形成的含铁血黄素沉积。

      微出血的诊断主要依赖MR的磁敏感加权成像（SWI），常表现为比较小的、圆形或椭圆形的低信号（大约2-5mm，一般不超过10mm）。在常规T1、T2、FLAIR等序列中常常无法显示。

SWI成像后处理

      我们都知道，多数机器做出来的相位图中，静脉为低信号（右手旋），而西门子为高信号（左手旋）。

      我们都知道，微出血最主要的鉴别诊断是脑内钙化灶。那么如何在相位图中判断是出血还是钙化？不管是左手旋还是右手旋，由于出血多数以顺磁性为主，而静脉中流的是脱氧血，也是顺磁性，因此二者信号相似。因此判断是否为出血主要通过病灶是否与静脉信号相似。图中病灶为高信号，而静脉为低信号，所以是钙化而非出血。

      而这个相位图也是高信号，但是静脉也是高信号，因此是出血。

      我们再看看这个，相位图中静脉为高信号（红箭），因此相位图中病灶内高信号为出血，而低信号为钙化。（嗅沟脑膜瘤钙化）。

      以上的病例，无论是微出血还是钙化，在相位图中都是表现出很单纯的高信号或低信号，但是实际工作中，我们常常遇到下面这样的混杂信号，那么如何判断是微出血还是钙化呢？

      相关文献上指出，病变如果为球形（圆形）状态，那么相位图以病变中心层面中央区的主要信号为参考。

      我们来看上面这个病灶的完整SWI相位图。红箭所在层面为病变中心层面，中央区以高信号为主，和静脉信号相反，所以应该是钙化灶而非出血。

      我们再来看看这个，相位图信号依然是混杂的，但是中心层面还是低信号为主，尽管所占比例不是太高，但还是以低信号为准，所以还是考虑微出血可能性更大。

      对于类似基底节区这种非球形的钙化灶，多表现为黑白相间的高低混杂信号。

      而松果体这样的球形钙化，多表现为均匀的高信号（右手旋）或低信号（左手旋）。

      以上是脑内微出血和钙化灶在SWI相位图上的一些诊断与鉴别点。我们知道，微出血的诊断主要依靠SWI，那么除了SWI，其它序列可以显示微出血吗？

      有相关文献对常规MR序列（T1WI、T2WI、FLAIR）、T2*WI及SWI对于脑微出血的诊断效果及检出率做了相关数据分析后表明，常规MR序列对脑微出血病灶的检出率大约为2.38%，T2*WI的检出率大约为68.8%，而SWI序列能检出所有常规序列及T2*WI能检出的微出血灶。

      由此可见，微出血一般是T2*和SWI更加敏感，且SWI敏感度明显高于T2*WI及其他常规序列，但是并非其它序列完全不可显示，同样也是可以显示的。尤其是DWI，由于DWI的成像原理与T2*GRE序列类似，因此也可以较敏感的显示微出血。

      我们来看一个病例。我们可以看到右侧基底节区点状T2及FLAIR低信号，T1WI病灶未见显示，DWI b=0时可见病灶呈低信号且范围较常规序列扩大。

      SWI显示病灶为低信号，考虑为微出血。

      同一个病灶的右侧额叶亦可见一微出血灶，但常规序列及DWI均未见显示。

      另一个病例，右侧丘脑常规序列及DWI低信号，没有SWI，无法证实是微出血还是钙化灶。

      脑微出血除了与钙化鉴别外，有时候也需要与弥漫性轴索损伤、黑色素瘤、血管流空效应、血管畸形（海绵状血管畸形、发育性静脉畸形）等鉴别。

      SWI对于发育性静脉畸形也比较敏感，MIP图及相位图中显示为与正常静脉信号一致的条状信号。

图片引自“影像家园”公众号

      发育性静脉畸形。T2WI显示为条状低信号，增强扫描呈典型的“海蛇头”改变。

图片引自“影像三人行”公众号

      发育性静脉畸形MR特点:病灶一般在T1上无显示，病灶较大时可以呈低信号或出血信号，T2WI及FLAIR序列多为低信号，也可出现不同时期出血信号，周围脑组织缺血区则为高信号。T2*WI、SWI、T1WI+C对本病敏感，可显示其特征性的海蛇头状扩张髓静脉及其引流静脉，出血表现为低信号。发育性静脉畸形与微出血鉴别并不困难，尤其是在SWI上，因为微出血并没有血管的形态，而发育性静脉畸形是条状的血管形态，另外发育性静脉畸形还常有典型的“海蛇头”表现，周围脑组织亦可出现缺血改变。

      除了发育性静脉畸形，微出血有时还需要与海绵状血管畸形、血栓等鉴别。

      小结：脑微出血的诊断主要依赖SWI及T2*WI，在常规序列（T1WI、T2WI、FLAIR）中亦可以显示但是检出率低，在DWI中的检出率较常规序列高但仍然明显低于SWI。微出血的主要鉴别诊断为脑内微钙化灶，相位图中与静脉信号一致的为微出血，相反的为微钙化。由于顺磁性物质微出血和抗磁性物质如钙化都会和周围正常脑实质产生磁化率差异，T2*WI或者SWI会导致这一差异的放大，就是所谓的开花效应。有时候鉴别微出血和钙化灶还是比较困难的，因为微出血包括不同时期出血的混杂，而钙化又取决于钙化的致密程度、结晶状态等等。另外不能忽视CT的作用，包括临床的体征都是一些参考信息。

感谢：北京华信医院 罗震老师指导。

参考文献：

磁敏感加权成像相位图对脑内顺磁性物质与逆磁性物质的鉴别诊断 杨昂、张雪林

磁共振常规序列、T2*WI、SWI对脑微出血的诊断效果及检出率影响分析 陈锦堂、庾汉华、陈洪祁、赵国印、李少怀