剥脱性骨软骨炎影像诊断
病例回顾
影像学表现：X线示股骨内侧髁外侧面条形骨性高密度影，边缘光滑，周围可见环形透亮线，其上缘可见凹陷的骨床，有明显的硬化边；CT示股骨内髁关节面欠光整，关节面软骨及与相连的关节面软骨下骨质缺损，可见小骨片，边缘锐利，外周骨质边缘硬化；MR示相应部位软骨及软骨下骨与骨床分离，分离的骨片仍位于母骨缺损区内，压脂序列示剥脱骨及软骨周围见高信号影环绕，相应病变区骨髓水肿。
诊断：剥脱性骨软骨炎。
概述
剥脱性骨软骨炎（osteochodristisdissecans，OCD）是多种病因导致的关节软骨及软骨下骨的局部无菌性坏死，以外伤多见，骨软骨轻微骨折或反复轻度外伤导致局部血运障碍，骨软骨坏死脱落；少数患者发病是由于病变部位供血小动脉闭塞而引起的自发性骨坏死。剥脱性骨软骨炎是一种软骨下的边缘性骨坏死改变，而并非真正的炎症。
OCD全身各个关节均可受累，好发于膝关节股骨髁部，文献报道大部分好发于膝关节股骨内髁的外侧面。膝关节剥脱性骨软骨炎常见于青年人，男多于女。目前剥脱性骨软骨炎病因仍处于理论探讨阶段，一般认为可能与创伤、缺血坏死、骨骺发育异常和家族性遗传倾向相关。文献报道OCD发病机制主要包括以下几种：①外伤：约 40%的患者有膝关节外伤史；②内源性创伤：胫骨内旋时胫骨棘可撞击股骨内髁外侧面导致局部软骨损伤，产生软骨下骨折，其它如髌骨脱位、半月板撕裂和膝关节不稳等也可导致剥脱性骨软骨炎的发生；③缺血：感染炎症糖尿病等因素可导致局部的血供受损，或局部终末动脉堵塞可使部分软骨及软骨下骨缺乏营养，导致本病的发生；④骨骺异常骨化：年轻患者的剥脱性骨软骨炎可能仅是正常生长的变异形式，这些病变不应被考虑为病理性的剥脱性骨软骨炎，而仅仅是正常骨骺骨化中的异常；⑤全身或遗传性因素：同一家族中可有数人患病，或一个患者双侧性或几个不同关节患病。
影像学表现
X线：早期常无阳性发现，病变不典型时表现为股骨髁局部骨质增白致密，有局限性骨小梁稀疏，关节面完整，随着病情的进展X线片表现为从关节面剥离的小骨块，密度较高，边缘锐利；周围环绕低密度透光区，其下为容纳骨片的骨 床，有明显的硬化环形成，完全剥离者可见关节面下的透亮缺损区，边缘硬化，关节腔内可见游离体。
上图，红箭示剥脱的小骨片，密度与正常骨相仿，绿箭示骨片周围环绕的透亮带，蓝箭示凹陷的骨床及明显的硬化边。
上图，股骨外髁局限性骨性高密度影，变异光滑，周围环绕低密度透亮影，邻近骨床凹陷，有明显的硬化边。
CT：膝关节间隙略变窄或正常， 股骨髁部关节面欠光整，可见关节软骨下大小不等的圆形、卵圆形高密度或正常密度骨片，周围骨质密度下降，骨片周围可见环形软组织密度透光带，部分可见骨片脱落形成关节内游离体，原骨片所在处可留有局限性软组织缺损，多数伴有硬化边，少数可合并关节积液。
上图为同一患者的膝关节CT冠状位和矢状位，可见关键软骨下的条状小骨片（红箭），骨片周围环绕透亮带（绿箭），周围见明显的骨质硬化和塌陷的骨床（蓝箭）。
MR：Cahill将OCD的病理改变分为Ⅰ~Ⅳ级：Ⅰ级：关节软骨软化，软骨下骨水肿，但关节面尚完整；MRI表现为关节软骨连续，但边缘毛糙不光滑，压脂序列示软骨下骨见片状高信号影。Ⅱ级：骨软骨部分分离，部分与周围骨相连；MRI表现为关节软骨边缘凹凸不平，软骨及软骨下骨与母骨间可见断续线条样长T1信号影，压脂序列示母骨缺损边缘见片状高信号影。Ⅲ级：骨软骨分离，但还位于母骨缺损区内；MRI表现为剥脱骨及软骨与母骨略分离，位于母骨缺损区内，压脂序列示剥脱骨及软骨周围见高信号影环绕。Ⅳ级：骨软骨分离脱落合并游离体形成；MRI表现为剥脱骨及软骨与母骨分离移位，脱落至关节腔内，游离体形成，部分形成关节嵌顿。
上图，白箭头处骨软骨分离，但仍位于缺损区内，提示为Ⅲ级OCD，a图可见小片状长T1WI信号，边缘模糊，b图示STIR压脂序列呈稍高信号。
上图，红箭示骨软骨与骨床分离，但还位于母骨缺损区内，剥脱骨及软骨周围见高信号影环绕（蓝箭），绿箭示骨髓水肿。
上图，剥脱性骨软骨炎Ⅳ级，冠状位白箭头处股骨外侧髁局部骨及软骨缺如，关节游离体形成，矢状位示游离体位于股骨滑车下方，相应部位见少量关节积液。
鉴别诊断
鉴别诊断：(1)自发性骨坏死：自发性骨坏死常见60～70的老年人。常有膝关节急性疼痛的发作，虽然病因不明，某些因素如外伤，关节内注射皮质激素均可能导致半月板的撕裂。X线可显示软骨下透亮灶。随着病情的发展，病变在X线上可表现修复期区。早期放射学征象为核素骨扫描摄取增高。MRI上表现为T1 低信号，T2高信号。软骨下骨板无中断，增强后可呈均匀一致的 强化。也可外周呈条带样强化。(2)膝关节退行性骨关节病：X线 上可见骨质增生征象，膝关节间隙狭窄，关节面硬化。多见于中 老年人。(3)关节结核：临床上有结核中毒症状，X线典型改变为关节面溶骨性骨质破坏，关节间隙狭窄，可有死骨形成。结核菌素试验阳性。(4)撕脱性骨折：撕脱的骨片较小，骨片密度与正常骨相同，边缘锐利。有明确的外伤病史。
参考文献：1、膝关节剥脱性骨软骨炎MRI诊断 管海生
2、膝关节剥脱性骨软 骨炎的影像学诊断研究 李新民
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