小细胞肺癌影像诊断与文献学习

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病例一

老年男性，右侧胸痛2天就诊。

影像表现：右肺下叶背段软组织结节，腊肠样突起，强化均匀，纵膈、肺门淋巴结肿大并融合，呈“冰冻纵膈”。鸭蹼状突起、强化均匀、冰冻纵膈、娘小崽大，均符合较典型的小细胞肺癌影像特点。

病理结果：肺小细胞肺癌。免疫组化：CD56（+）、Syn（+）、CgA局灶（+）、CK局灶（+）、Ki-67(+，约80%)、CK7（-），TTF-1（-）、P40（-）。

病例二

老年男性，咳嗽一月余。

影像表现：左肺门旁沿支气管生长的软组织肿块，上叶支气管狭窄，舌段支气管闭塞，左肺动脉及分支包绕、受压变形，肿块周围阻塞性肺炎轻，无阻塞性肺不张，肺门及纵膈淋巴结肿大。增强扫描肿块强化整体较均匀，坏死轻。

老年男性，肺门肿块，纵膈淋巴结肿大，恶性肿瘤没有问题。那么有可能是哪种病理类型呢，鳞癌？小细胞肺癌？类癌？

病理结果：小细胞肺癌。

小细胞肺癌影像特点

小细胞肺癌是发生率较高的一种肺癌类型，且恶性度极高，其起源为支气管及细支气管黏膜上皮及黏 膜下腺体的神经内分泌嗜银细胞，是发生在肺内的最 常见的神经内分泌肿瘤，通常发病隐匿，早期诊断和鉴 别诊断比较困难。小细胞肺癌患者以男性居多，占比 80． 0% 左右，与吸烟密切相关，实验室检查NSE及胃泌素释放肽前体升高。

小细胞肺癌的 CT 影像密度多呈均匀现象，一般没有较为明显的液化、坏死及钙化等影像。其 CT 检查中较易发现纵隔及肺门淋巴结转移的征像，约 80% 以上在初诊时即有肺门及纵隔淋巴结转移，甚至 融合成团，形成冰冻样纵隔。部分小细胞肺癌可合并肺不张。按肿瘤发生部位，小细胞肺癌也分为中心型和周围型，90% 以上均为起源于大的叶支气管及主支气管的中央型肺癌。中央型小细胞肺癌在 CT 征像上显示为肺门肿块影，其形态上 CT 影像下可见不规则状、多结节状等，且其边缘一般呈分叶状。周围 型小细胞肺癌常表现为小病灶，且其病灶常因肿瘤病灶侵犯支气管、沿支气管黏膜下蔓延，形成梭形、分支状; 或因肿瘤快速生长，其病灶边界清楚，呈现圆形或分叶状; 或因肺泡出血水肿或癌细胞浸润等病因，表现为毛玻璃征像; 或因脉管或肺泡瘤细胞浸润呈现细毛刺征像。

典型的小细胞肺癌影像包括：①冰冻纵膈（淋巴结肿大、融合）；②血管包埋征，小细胞癌侵袭力强，肿瘤包埋血管；③鸭蹼状或腊肠状突起，肿瘤呈腊肠状或鸭蹼状突起，走行与支气管分支方向接近一致，提示肿瘤沿着支气管浸润；④收缩力弱、缺乏空洞及空泡，这与肺腺癌不同，另外对侧肺门淋巴结转移少见；⑤沼泽样强化，小细胞肺癌坏死常常不彻底，因此增强后强化较均匀，出现比较小而分散的坏死区，呈沼泽样强化；⑥当小细胞肺癌为中央型时，其阻塞征象常常不重。

右肺门及纵膈淋巴结肿大、融合，形成冰冻纵膈

腊肠样凸起，提示病灶沿支气管走行蔓延浸润，病灶邻近胸膜下但未见胸膜凹陷，提示病灶收缩力弱，这与肺腺癌相反。

上图小细胞肺癌，增强可见肿块内沼泽样强化；下图鳞癌，增强肿块内湖泊样强化。

中央型小细胞肺癌与鳞癌的鉴别

一、病理学基础

小细胞肺癌 起源于 3 级以上支气管黏膜下或腺上皮的嗜银细胞，病理特征为瘤体密实，内聚力强，纤维成分少，镜下分为燕麦型、中间型和复合型，其中以燕麦型较多。燕麦型倾向于支气管黏膜下生长，较 少露出粘膜表面，即使通过软组织间隙长入支气管内，由于质地柔软，阻塞是不完全性的，气体通过较顺畅，故早期出现阻塞征象较少，晚期可造成黏膜破坏，进而突向支气管腔内生长，引起相关肺叶的阻塞 性肺不张。而肺鳞癌起源于支气管粘膜上皮，肿瘤细胞易向支气管腔内生长，易形成向支气管腔内凸起的菜花状、结节状或息肉状肿物，导致支气管闭 塞，进而出现阻塞征象。两者病理学基础的不同 必然引起影像学表现的差异，这就为影像诊断提供了理论依据。

二、淋巴结肿大

小细胞肺癌恶性度高，生长迅速，细胞体积小，倍增时间短，容易沿淋巴道转移。有文献报道小细胞肺癌的肿瘤倍增时间仅 30 ～ 60 天。60% ～ 70% 的患者首次检查已发生淋巴结转移，且呈现沿淋巴引流 方向转移，影像表现为肺门实性肿块伴肺门及纵隔 淋巴结转移，且肺门肿块常与肺门及纵隔肿大淋巴结融合，呈“纵隔与肺门冰冻征”表现 ，难以区分原发灶和肿大淋巴结。而中央型 鳞癌患者肺门肿块常常较局限，纵隔淋巴结融合不如小细胞肺癌多见，较 少见“纵隔与肺门冰冻征”。

三、强化方式

小细胞肺癌肿瘤组织坏死常不彻底，坏死区分散而细小，影像表现为“沼泽样”强化，非坏死区由于肿瘤细胞生存力强，肿瘤组织长得密集，血管相对不多， 增强幅度相对较低。而鳞癌巢团大，生长过程中对周围血管有较强的挤压力，血管容易被压迫闭塞，多形成中心坏死或空洞，影像呈“湖泊样”改变。

四、大血管受侵

中央型肺癌发生于肺门附近，故容易侵犯肺门及纵隔大血管，表现为血管壁毛糙，管腔受压变细或 闭塞，部分有癌栓形成，以肺动、静脉及上腔静脉受累多见，有时还可见累及左心房。有文献表明小细胞肺癌的血管侵袭所占比例显著高于鳞癌，分析可能与小细胞肺癌侵袭力更强、与肺门纵隔大血管距离较近有关。

综上所述，中央型 小细胞肺癌与肺鳞癌的 CT表现在诸多方面存在差异。小细胞肺癌支气管壁增厚而阻塞现象不明显，易发生淋巴结融合，形成“纵隔与肺门冰冻”的特征性表现，更易侵犯大血管，坏死不彻底， 呈“沼泽样”强化; 而支气管闭塞及阻塞征象，淋巴结肿大无融合，坏死彻底，呈“湖泊样”强化多见于鳞癌。有助于影像学的肺癌类型提示，以便为临床治 疗提供重要参考。

参考文献：

①中央型小细胞肺癌与肺鳞癌 CT 征象分析 李燕 董兰兰；

②CT在小细胞肺癌诊断中的应用价值 赵毅 刘建新；

③部分知识点来源于肺部影像联盟公众号。

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