一例比较典型的小肠淋巴瘤，我却想多了！

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病例欣赏

老年男性，腹痛半天入院。既往于2021-11月在本院查腹部CT发现小肠及腹腔肿块，本次片与2021-11月前片对比肿块稍有增大。

病例结果

肠系膜肿物， 考虑淋巴瘤。

回顾分析

这本该是一例比较典型的小肠淋巴瘤。

肠壁环形较均匀增厚，浸润性生长特点，密度均匀，强化均匀，没有明显坏死，肿瘤内部见血管漂浮，是比较典型的肠壁及肠系膜淋巴瘤。

然而有一个征象的出现让我很疑惑，甚至认为它是一个间质瘤而不是淋巴瘤，那就是动静脉短路（动脉期静脉早显）！

如下图所示，动脉期我们看到了病灶内包绕的是肠系膜上动脉分支（红箭头），同时还出现了肠系膜上静脉（蓝色箭头，视频从上往下追踪显示更清晰）！，这不就是动脉期静脉早显吗？Inoue 等研究发现小肠间质瘤动静脉短路，引流静脉在动脉的早显（83% 位于小肠），有助于鉴别小肠间质瘤和非间质瘤肿瘤。而且，肠系膜上动脉穿越其中，我理所当然认为其是供血动脉，那么，肠系膜上动脉供血，加上动静脉短路征象，我自认为诊断间质瘤比较有信心了，因此忽略了其它征象。

但是实际上有很多地方都是不支持间质瘤的，比如说肿块太规则，病灶范围比较大却没有任何分叶，肠壁也是均匀的增厚，密度非常均匀，几乎看不到任何坏死囊变区域，强化也很均匀，如此弥漫的病变强化如此均匀、没有看到任何囊变坏死，是非常不符合间质瘤的。

因此这是一个小肠和肠系膜的淋巴瘤，只是恰巧出现了动静脉短路。

我们看看大名鼎鼎的郑道练老师是怎么分析的（在此致谢）：

肠壁环形增厚，浸润性生长特点，密度与强化均匀，比较典型的肠壁及肠系膜淋巴瘤。

首先这两个血管分别发自肠系膜上动脉，和回流到肠系膜上静脉。走行比较粗大，而且远端从肿瘤穿出，这个是正常的肠系膜血管而不是肿瘤血管。肿瘤血管不规则、扭曲，而且一般不会出现动静脉伴行的情况，各走各的，也不会穿出瘤体；瘤体不算大，却有这么粗的血管，不合理，而且强化也没体现出粗大血管的价值。所以这是被肿瘤包埋的肠系膜血管。

这里也有静脉，但是强化偏弱，没有早显，这是为何呢？推测是旁边没有粗大动脉伴行有关。

粗的是静脉，强化都很接近动脉，比属支要明显，可以判断里面的造影剂至少一部分不是属支来的，因为属支不够浓。那么应该跟伴行的动脉有关，离得太近了。

影像表现是符合淋巴瘤的。那么淋巴瘤为何会造成肠系膜动静脉瘘呢？

1、淋巴瘤有比较明显的血管增生，增生的血管来自肠系膜上动脉，那么回流的静脉到哪呢？肠系膜上静脉就在那，刚好回流到其中，那么肠系膜动脉和静脉上有肿瘤血管分布，这么近，就有可能产生瘘，这个吻合血管是肿瘤血管组成的。

2、淋巴瘤是有血管侵袭性的，这个不只是脑内淋巴瘤的特点，其他地方也有，因为淋巴瘤继承了淋巴细胞跟血管内皮的关系，淋巴细胞可以穿出和穿入血管，淋巴瘤更甚，可以直接破坏血管壁，但是比较温和，影像上无法看到，不像其他恶性肿瘤直接挤压破坏、形成癌栓，血管壁的破坏，导致造影剂从破坏的动脉壁到组织间隙再到破坏的静脉，这个过程可以不经过毛细血管，直接造成瘘。况且动静脉伴行，这么近，概率是有的。

仔细看还是有小血管存在的，这个淋巴瘤还是有一定的血管增生，以上两个因素应该都有。

如果没有伴行的动脉，应该不会有这么明显的早显，肠壁病灶的静脉就没有那么明显的早显。

富血管肿瘤这种动静脉瘘比较常见，他们的瘘多数自身血管形成的。

小肠淋巴瘤VS间质瘤影像特点

1、淋巴瘤（PSIL）

①病变形态:

1）弥漫性生长表现: 病变较长段肠管壁弥漫型增厚，且增厚明显，范围广泛，病变部与正常肠管境界不清，根据病变累及固有肌层和植物神经丛的程度表现为继发性狭窄或“动脉瘤样扩张”。但病变相对较柔软，所以梗阻少见。

2）局限性生长表现: 肠壁见结节、息肉及肿块向肠腔内外突入，肿块常界限不清，相邻肠管壁增厚，较大肿块表面可发生溃疡，凹凸不平、形态不规则。

②密度改变: 

PSIL 平扫时常呈等密度或稍低密度，肿块较小时密度多均匀，较大肿块因伴缺血坏死而密度不均。增强扫描动脉期轻度强化或不强化，静脉期呈轻到中度强化，增强前后 CT 差值为 20 ～35HU，强化曲线缓慢上升。增强扫描后重建常表现为肿瘤病变包埋血管。

③病变周围侵犯情况: 

病变突破浆膜层后，致浆膜层模糊，病变累及局部淋巴管，致淋巴管回流受阻，淋巴液渗出致周围肠系膜脂肪间隙模糊，密度增高，肠系膜呈线样或网格样改变，同时常见系膜根部淋巴结及腹膜后淋巴结增大，部分融合呈块状或饼样改变，当其包绕肠系膜血管及周围脂肪，形成特征性的“汉堡包征”或“夹心面包征”，该征为病变累及小肠系膜的主要依据。

④并发症: 

肠梗阻、消化道穿孔、肠套叠等是 PSIL 的重要并发症。

2、间质瘤（GIST）

①经典型：最常见，实性软组织肿块，形状为圆形、椭圆形、分叶状或不规则形，向外生长、腔内或壁间省长，局部可有囊变、坏死、溃疡、出血或钙化，不均匀强化，即使肿瘤体积较大，周围的浸润也较轻，一般无淋巴结转移。
②囊性型：10%，囊性成分为主。
③壁增厚型：10-15%，以肠壁增厚为主。
增强扫描，可呈均匀或不均匀强化，强化程度多变，但是多以不均匀明显强化为主，多呈持续强化。
Inoue 等研究发现小肠 GIST 动静脉短路，引流静脉在动脉的早显（83% 位于小肠），有助于鉴别小肠 GIST 和非 GIST 肿瘤，也是预测GIST危险度的因素之一（易于血行转移，极少见淋巴转移）。

经验教训

影像诊断很难，没有什么是绝对的征象，而我却犯了这个错误，自认为抓住了其中的典型征象，却忽略了其他显而易见的征象，所以我是无知还是自信呢，可能都有。不知道哪个前辈说过，影像诊断有三个境界：看山是山、看水是水，看山不是山、看水不是水，看山还是山、看水还是水。我以为到了第二层，但可能还在第一层而已。继续加油吧。

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