肺内典型类癌与不典型类癌影像诊断总结

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文章整理于公众号：肺部影像联盟，作者山东肿瘤医院黄勇教授

典型类癌

病例一：典型类癌。

病例二：右中叶下叶类癌，支气管断端未见癌，淋巴结转移了。

病例三：类癌。

病例四：类癌。

病例五：类癌，冰山征。

病例六：周围型类癌。

病例七：类癌，典型的指套征。平扫不能诊断，只能提示。

病例八：类癌，嗜酸细胞亚型，里面有纤细血管。

上述图片均为典型类癌。典型类癌几乎都为中心型（这个位置的富血供的，我见过的都是类癌，也可以完全位于腔内。只有一例术后是炎性肌纤维母细胞瘤），周围型少见。

典型类癌是儿童和青少年最常见的原发性肺肿瘤，对于儿童和青少年发生的肺门区肿瘤，必须考虑到类癌的可能。对于成年人，典型类癌更常见于女性。

典型类癌绝大多数为中央型，周围型少见，而不典型形类癌多为周围型，其血供也不如典型类癌显著。

中央型类癌的影像学表现

1.支气管腔内的圆形或卵圆形结节，边缘光整，也可浅分叶，完全位于支气管腔内。

2.病变管腔内的病变只占病变的一小部分，大部分位于管腔外，称为“冰山一角”。

3.少数病例可沿支气管腔内长轴生长，呈指套样改变，可伴有小部分位于腔外，类似部分鳞癌的表现，但较鳞癌血供丰富。

以上三种类型均可伴有阻塞性炎症或肺不张。

中央型类癌钙化显示率较周围型高，达30%，是类癌的一大特点。增强后常显著均匀强化，不典型类癌和其他类型的肺癌增强后常呈不均匀强化。

典型类癌肺门及纵隔淋巴结转移少见，只占5%，远低于常见类型肺癌。不典型类癌淋巴结转移者占50%。但是即使发生淋巴结转移，类癌的预后也远较同等分期的其他类型肺癌好，其5年生存率达90%以上。

实战病例：

诊断：周围型类癌

诊断依据：老年男性，症状较轻，右肺上叶的孤立结节，需考虑肺癌、肺硬化性血管瘤、炎性假瘤、错构瘤、结核等诊断。病变形态较规则，密度均匀，边缘清楚光滑，无空泡、毛刺、胸膜凹陷征等恶性征象，不支持肺癌诊断，首先考虑肺良性肿瘤或低度恶性肿瘤。肺硬化性血管瘤多明显均匀强化，有空气新月征、贴边血管征、尾征、肺动脉为主征等影像特征，中青年女性多见，本例不符；错构瘤多见脂肪和钙化，增强扫描强化不明显，不支持该诊断；结核瘤病变周围可见卫星灶，结合临床症状可以排除；本例增强扫描呈均匀强化，病变周围可见血管影，说明病灶血供较丰富，结合其他影像学特征，较符合类癌表现。患者手术病理示小细胞肿瘤，支气管切缘未见肿瘤累及。支气管切缘淋巴结1枚，肺门淋巴结3枚均未见癌转移。免疫组化：Syn(+)、NSE(+)、P63(-)、CK5/6(-)、CK7(-)、EMA(-)Ki-67(<2%)。结果支持周围型典型类癌。

不典型类癌

病例一：女性63岁。Ki-67+约50-60%，诊断恶性没问题，但是诊断类癌确实不敢，典型类癌和不典型类癌差别太大了。周围型的多是不典型类癌。

病例二：（右肺上叶）不典型类癌，脉管内见癌栓。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态：支气管周（1/2）、“2+4组”（0/3）、“7组”（0/3）、“10组”（5/7）。免疫组化：CAM5.2+、CK7+、TTF-1+、Syn+、CgA弱+、CD56+、Ki-67+80%、CK5/6-、P63-。

KI-67很高，接近小细胞了。我的感觉是，一般不典型类癌的血供要更丰富些。小细胞癌的淋巴结更大些，典型的为乏血供。

病例三：40岁女性，不典型类癌。免疫组化：CKpan+、CAM5.2+、Syn+、CgA+、CD56+、TTF-1+、CK7部分+、Ki-67+约5%、CK5-、P63-、NapsinA-。这一例的KI-67很低，无淋巴结转移。

病例四：女性，50岁，无淋巴结，KI-67很低，接近于典型类癌，富血供。右肺下叶背段不典型类癌，有灶状坏死，侵及脏层胸膜。

免疫组化：CAM5.2部分+，CgA+，Syn+，TTF-1+，CK5/6-，P63-，CK7-，NapsinA-，Ki-67+约2%。

病例五：左肺下叶不典型类癌，支气管断端未见癌。免疫组化：Syn+，TTF-1+，CgA-，CK5/6-，P63-，CK7-，NapsinA-，Ki-67+约90%。

病例六：男性，55岁，左肺不典型类癌，侵及脏层胸膜这一例淋巴结很多，相对富血供。

病例七：不典型类癌，周围型。

病例八：男性，60岁，左胸隐痛1周。这个常规会诊断腺癌。结果是左肺上叶后段不典型类癌。广谱CK+, CgA+, Syn+, ck7+, TTF-1+, CK5/6-, P63-, NaspinA-, Ki-67 +约40%。这个应该不是毛刺，是胸膜凹陷吧，小细胞癌和类癌几乎不出现毛刺。

病例九：男性77岁，左肺不典型类癌，侵及脏层胸膜，支气管断端未见癌。

腺癌强化比类癌高吗？还是不典型类癌高。

病例十：男性68岁。左肺上叶神经内分泌癌，考虑为不典型类癌

淋巴结：支气管周2/2， 5组0/5， 7组0/2， 9组0/1， 10组0/4, 11组0/7 CK7+, TTF-1+, Syn+, CgA+, 广谱CK+, CAM5.2+, CK5/6-, P63-, NaspinA-, Ki-67 + 约40-50%

病例十一：这一例似小细胞，但富血供，所以不能除外不典型类癌。这一例有胰腺转移。

不典型类癌，没有专门研究过，其影像学表现多种多样，与Ki-67的表达水平显著相关，KI-67好像超过2%就符合不典型类癌吧，常规为富血供。

总结一下不典型类癌特点。文献上一般认为典型类癌和不典型类癌从影像上不太容易区分。但我在实际工作中感觉还是有一些区别。典型类癌一般好发于中央大气道，周围型少见，可以完全位于支气管腔内，或大部分在支气管腔外，少收在腔内，表现为“冰山征”。我在实际工作中遇到的周围型典型类癌少见。不典型类癌绝大多数为周围型，中央型少见，完全位于支气管腔内的罕见。一般而言，不典型类癌较典型类癌，体积要大。文献上的数据不典型类癌的平均长径为3.6cm，而典型类癌为2.3cm。两者几乎都不会出现毛刺，但不典型类癌的分叶发生率要远高于典型类癌。典型类癌的钙化发生率较高，为30%，远高于其他类型肺癌。而不典型类癌的钙化发生率远远低于典型类癌。我的印象：对于不典型类癌，钙化并不是一个常规征象。在淋巴结转移方面，两者差异很大，典型类癌为5%，而不典型类癌为50%。部分不典型类癌可以伴有较广泛的淋巴结转移，类似于小细胞癌，这种一般都是Ki-67表达较高者。淋巴结转移常见，可以很多，但一般不如小细胞癌那样巨大，但也不是很绝对。

即使出现非常多的淋巴结转移，其预后也要显著好于小细胞癌。

但典型的小细胞癌增强后常为乏血供，而不典型类癌的增强幅度虽然不如典型类癌，但总体为相对富血供。一般，影像上类似小细胞癌，但富血供者，我一般会将不典型类癌考虑在内。

尽管不典型类癌影像上有一定规律，但有的时候诊断还是存在一定困难，影像只是有一定的提示作用，最终还要靠病理来证实。

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