重症高峰下，中国最知名呼吸科医院的急救室一夜
秘丛丛 吴妮 郑洁丨撰文
王晨 方澍晨丨编辑
12月22日，冬至。这是北半球全年白天最短、黑夜最长的一天。
对于在中日友好医院急诊科的人来说，黑夜也从未如此漫长。
这家医院的呼吸与危重症医学科，在全国排名第一。这天，急诊科分诊台上的三四位医护人员，面对着源源不断的挂号和询问。他们就像一艘大船上寥寥无几的水手，竭力驾驭着它行驶在茫茫大海上。医护人员一边安排患者在分诊台做初步检查，比如测量血压和血氧，一边把他们分流到急诊内科或外科。
“最近来急诊（挂号）的人太多了，90%以上都是八九十岁的老人，有的甚至超过100岁。”其中一位护士表示，有的是单纯的新冠感染者，有的则是基础疾病合并新冠感染者。最近医护人员在阳性康复后逐渐返岗，恢复了差不多原先一半的数量——这是一个好的信号，随着医务人员的复岗，医疗挤兑现象几乎不可能再发生，但在汹涌而来的人流面前，超负荷的工作让他们难掩疲惫。
短短半小时内，有三位老人从120急救车里推到分诊台前。他们躺在担架床上，几乎没有动弹，也没有声音。这些老人都在用鼻管吸氧，一旁就放着或大或小的氧气罐或氧气瓶。
图：中日友好医院急诊科分诊台（秘丛丛摄）
分诊台附近的急诊室门口，清一色都是老人在等待、在吸氧。一位年轻的家属，轻轻扯了扯身边老人的被子，把它裹紧了一点。他对老人说：“门口冷，我们还要等一会儿呢。”老人轻轻点头，他坐在轮椅上，头发已经全白。
再往里面走，输液室不足10平米的空间里，挤满了人。从120急救车下来的老人，根本没办法进去，只能在外面的走廊等待治疗。一位因为阑尾炎来医院输液的70多岁的老人说，今天是他第五天来急诊室，在等了五个小时后终于输上了液。
如果看外面的这条走廊，实际不过十几米。在它的两侧，躺在担架上的、坐在轮椅上的老年人，就有不下十个。在他们的身边，多是中年的子女陪伴。
北京的新冠感染人数已经回落。刚过去的这个周末，街头开始恢复喧嚣，一些购物中心的夜间节日庆典现场挤得水泄不通——许多青壮年经历过新冠感染之后，已恢复健康，回到了往日的正常生活。到周一的早高峰，很多人发现遇上了久违的堵车。
但与此同时，重症人数正在爬升。重症的高峰通常比感染高峰滞后——不少感染者由轻症发展到重症，需要十天到两周左右。
武汉某医院重症医学科主任徐明（化名）他曾经历过两年前的武汉疫情。他回忆，当年的武汉常见青壮年发展为危重症，而与当时不同，这一次，绝大多数的危重症患者是老人。他预测，未来一周，向重症发展的新冠肺炎患者会多起来，全国各地的情况都差不多。
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抢救室的夜晚
图：输液室外的走廊（秘丛丛摄）
输液室外面的走廊不够用，在大厅的角落里、原本取药区的座位上，也多是手背上绑着输液针的老人们，高高的输液架和滴管就在一侧。偶尔能看到有一两个青年人在打着点滴。
在大厅的一个转角处，一位耄耋老人每一次呼吸，胸腔都有很大的起伏，伴着她沉重的喘气声和不时发出“哎呀”的叫痛声。有那么一刻，她从被子里伸出一只手，不知道想要表达什么，坐在一旁的亲人很快握住她的手，轻声安慰鼓励，“再忍忍，快好了”。
“从早到晚（急诊室）都是这么多人。”那位70多岁的老人说，他其中一个同龄朋友前一天晚上还能吃肉，还和他有说有笑，早起人就去世了，“直接的死因是心肌炎”。全世界的共同经验是，新冠感染者的死亡，大多是原有的基础疾病迅速恶化引发的。
50多岁的陈峰现在最担心的，也是他母亲阳了后基础病的恶化。她八十多岁，有糖尿病、高血压和肾功能不全等基础病。“一开始我没觉得我妈得了新冠，后来有一天我妈喘不上气了，一测抗原两道杠，一深一浅。我打了6个小时的电话，才叫到一辆急救车。”
在另一位患者家属眼里，6个小时已经相当快了，他从上周二开始叫救护车一直没有回复，直到周日实在等不了了，自己开车把老人送到了医院。
还有人打了一夜的急救电话，最后不得不叫了一辆货拉拉（搬家货运平台）的车，才顺利到达医院。救护车本就有限，再加上这类调度问题，对于忽然暴增的用车量而言，简直是杯水车薪。
而一位120急救车上的工作人员表示，他们送来的病人，60%以上都是危重症，很多人的血氧浓度直接掉到80%，大部分都是新冠阳性的患者，其中基础疾病合并的新冠感染者不在少数。
按照中日友好医院呼吸科专家的说法，如果老人感染新冠病毒后，血氧低于93%，并出现精神萎靡、神志不清、嗜睡、呼吸困难、胸疼等症状，那可能就是危重症的表现，需要尽快就医。
今天是陈锋的母亲来医院的第二天，前一天上午到了急诊科的输氧区，“根本吸不上氧，氧气供应不够。”第二天下午医生通知，他母亲的肺部感染到了中度，血氧浓度下降到70%，就被推进了抢救室附近的观察室。
如果老人在大厅和走廊输液或吸氧，家属还能有一丝轻松的心情；一旦被转移到对面区域的抢救室和观察室，亲人们悬着心就像倒挂在悬崖上。
不少病人的家属表示，观察室可能比抢救室条件好一点，有更多的病床，病人的情况可能也乐观一点。病人家属不允许进入观察室，“我们只能雇一个护工，一天工资200块，等着他出来说需要什么东西，比如尿壶、被褥等等。”
就在距离观察室的几米之外，急诊抢救室里的拥挤情况，已经到了医生也快无处下脚的地步。“抢救室就只有12个病床，但是现在有40多个病人在里面，我走路要非常小心翼翼，一不小心就会踢到人。”一位从抢救室出来的医生很无奈，他的声音已经变得很嘶哑。
每当抢救室的门打开，就能看到地上躺满了病人。有一次门开了，有两个医生就在离门口很近的地面上，轮流为患者做心肺复苏。很快，门又被关上了。
图：中日友好医院急诊抢救室（秘丛丛摄）
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疫情海啸下，危险的老年人
能及时进入抢救室的患者，已经算幸运。四天前，王云涛就带着亲人到了急救室，那时急救室的门口、走廊全是排队的人，来了就要等，他们从早上9点等到11点才进去。
“等里面腾出位置了，你要是赶上在那儿排队排上了，你就能进。”他说，今天人已经少多了，抢救室门外几乎没有患者排队，都是里面病患的亲属。此前他甚至见过两个人，因为呼吸严重衰竭才有机会被推进抢救室。
老人们在感染新冠后，有的病情发展得很隐蔽。不少人反映老人也不发高烧、一直嗜睡，但发展起来又异常迅速。
一个20岁左右的男孩和别人聊起，他姥爷的病情发展太快了，一个小时前还在另一个区域输液，但血氧急速下降后，直接被推进抢救室。“我妈前几天出门买菜，回来就阳了，把病毒传给了我姥爷。也不能怪我妈，因为病毒防不胜防。”
大概过了二十多分钟，医生从抢救室出来告诉他，该做的抢救都做了，病人抢救无效死亡。“太快了，一点心理准备都没有。”他和家人震惊、哭泣、相互安慰。
晚上北京的室外温度已经到了零下7度，但抢救室门外这个十多平米的空间热得让人心慌，它像一个沸腾的箱子，充斥着看不到头的焦灼、希望和绝望。
等待在抢救室、观察室外面的家属，有的在旁边的座位上铺好了被子和毯子，有的则就在门口支上行军床，或者直接打地铺休息。
又是新的守夜，他们最害怕的就是医生出来喊“某某家属在吗”。他们带来生死的审判，很多时候是抢救失败的通知。“大夫不找你，你就直接乐吧。他要是找你，（病人）可能就够呛了。”
有时候，医生会找亲属确认是否支持使用ECMO(体外膜肺氧合)，使用一次ECMO需要准备10万元。但医生也会给出建议：“如果他是60多岁，我支持用ECMO。但他已经80多岁了，即使用了也不保证效果，最后可能人财两空。可以（割开喉管）插管，但是预后很不好。”他还解释说，新冠肺炎是自限性疾病，但对于老年人，自身免疫力较差，很容易引起严重的肺炎。
插管是很多病人家属在病危通知书上，需要确认是否接受的一项有创抢救。除此之外，还有心肺复苏按压和电击起搏。有人很犹豫，“只要对老人有用的我们就接受，请尽量减少伤害。”一旁的医生提醒他们：“没办法避免伤害，按压肯定会骨折，电击起搏当时就可能致命。”一阵沉默后，他们最终还是说：“那也救。”然后在这些选项的后面，用笔打了勾。
有的人则坚定“三不”原则：不插管、不电击、不心肺复苏。“所谓寿多则辱，巴金九十多岁重病的时候，想终止治疗，但他已经没有选择权。为了维持生命，他身上插满了各种管子，活到了100多岁。”陈峰觉得，没有健康的长寿就是活受罪。他不想让母亲受这个罪，如果走就让她走得有尊严。
“这次（北京）新冠疫情的感染高峰不是一般的高，是疫情海啸。”不久前，北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任王广发这样说道，当时他预计北京就是在这一两周迎来重症高峰。
而其中，重症最高危的人群就是老年人。正如微博博主“猴大宝”形容得那样，感染奥密克戎后就像有个人猛地推了你一把，大多数人没有什么大事，但还是被狠狠闪了一下。但那些年老体弱的人闪腰的闪腰、骨折的骨折，有的人磕到地上就被磕死了。
同时，美国等经历过新冠感染高峰的国家经验显示，当感染基数变得足够大，也有极少数青壮年甚至儿童成为危重症病人。
几个在抢救室外等待了四五天的病患家属称，前两天也有三四十岁的人没能扛住。“一般也都有基础疾病，比如心肺功能不好或者有糖尿病、肾病等。”
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感染人数回落后的重症高峰
北京的新冠感染人数已经回落。北京卫健委数据显示，12月21日北京市发热门诊接诊发热患者6.5万人次，较近日接诊高峰12月15日的7.3万人次减少11%，发热门诊就诊需求总体趋于缓和。
但重症人数正在爬升。重症医学科的专家预测，未来一周，向重症发展的新冠肺炎患者会多起来，全国各地的情况都差不多。
重症和死亡的高峰通常比感染高峰滞后，是因为由轻症向重症发展一般需要十天到两周左右，但也有部分患者的转化会比较迅速。老人和慢性病患者身份重叠，容易发展为危重症。
虽未有全面权威的数据统计，但各地因奥密克戎导致的老年人肺炎和重症明显激增。宾夕法尼亚大学医学院前副教授张洪涛表示，从目前信息来看，并非是奥密克戎毒性变大，而与公众预期有关。在放开前，多个省市报道疫情感染者9成以上是无症状患者，这被解读为感染奥密克戎后多数人应该是没有症状、或者只有一些呼吸道症状。
但实际上，奥密克戎导致的肺炎虽然减少了，但并不罕见。
2022年7月《疫苗》杂志上发表的一份研究报告显示，在其收集到的256个样本中，德尔塔感染者中肺炎患者（普通型）较多，占56%；而奥密克戎感染者中肺炎率下降到16%。张洪涛在其文《65岁以上阳性患者肺炎率达45%，奥密克戎毒性变大了吗？》中指出，显然，16%的比例反映在巨大的人口基数上也是个庞大的数字。
截至2022年12月13日， 80岁以上老年人接种覆盖人口数为2773万人，完成全程接种2375.7万人，覆盖人数和全程接种人数分别占老年人口的77.5%和66.4%，完成加强免疫接种1515.3万人。全国80岁以上老年人三针疫苗接种率才不到50%。
“由于中国老年人疫苗全程接种率不高，感染后出现肺炎的比例会进一步加大。”张洪涛表示，再加上冬天时值呼吸道疾病高发期，很多患者的肺炎可能在感染奥密克戎后继发产生。
不过，与2020年初武汉疫情时期重症相比，张洪涛认为情况明显好于当时。“虽然新冠原始株的传播力不如奥密克戎，但是肺部感染和重症的致病比例都远大于奥密克戎，”如果目前流行的是原始株或者德尔塔毒株，医疗机构有可能已彻底被击穿。与武汉那年无药无疫苗相比，如今接种疫苗可以进一步减少奥密克戎感染后肺炎的比例。
海通证券整理了日本、韩国、中国香港、中国台湾、越南、新加坡等经济体的疫情走势，发现重症高峰的严峻程度，取决于疫苗接种情况、重点人群占比和医疗资源。
根据国家疾控局在11月28日发布会上公布的数字，截至2022年11月28日，新冠疫苗覆盖人数和全程接种人数分别占全国总人口的92.54%、90.28%。但60岁以上老年人的加强针接种率大约为68.8%，80岁以上老人的加强针接种率仅约40%，这组数据不容乐观。
中国台湾和新加坡的对比就是一个例子。两者确诊峰值接近，但死亡峰值存在较大差异。疫苗完全接种率更高的新加坡死亡峰值明显较低，完全接种率低的中国台湾死亡峰值都比较高，呈陡峭的倒V字形。
除了老年人，第九版新冠肺炎诊疗方案中指出，患有综合心血管疾病、糖尿病等基础病患者，免疫功能缺陷、肥胖人群和晚期妊娠和围产期女性，也是重型/危重型高危人群。
当高重症率与庞大的人口基数相乘，一场重症风暴在所难免。
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抢救重症，需要什么样的医疗资源？
如今各地的医院都在储备重症和危重症患者需要的医疗资源，即ICU 床位、医务人员和体外膜肺氧合（ECMO）等医疗器械。
先看ICU 床位。香港就吃了医疗资源短缺的亏，香港重症医学床位为7.1张/10万人,在疫情集中爆发阶段，医院病床占用率一度超过100%，产生医疗资源紧张的问题。
而韩国拥有ICU床位数达10.6张/10万人，在疫情高峰期（3月31日左右）ICU病人数共1315人（约25.1例/每百万人）的情况下，也能基本覆盖高峰期的需求。
据国家卫健委公布的最新数据，中国大陆的ICU病床数介于两者之间，接近10张/10万人。虽然与美国、中国台湾、新加坡等国家和地区相距甚远，但纵向来看已经增长迅速。
复旦大学公共卫生学院王锡玲等人发表的论文《我国医院卫生资源短期配置情况预测》指出，2021年，中国每10万常住人口综合ICU床位数为4.37张。仅仅一年时间，我国的ICU病床数增长了129%左右。一位重症医学科医生透露，ICU的迅速增长来自一些地区建设的平战结合医院和增加的备用ICU床位。
在重症最高峰来临前的窗口期，各地医院还在进一步进行改造和储备工作。
北京大学第一医院正在将消化内科、内分泌内科、风湿免疫科等日常慢病管理的病房合并，腾出一部分病房的空间改造成临时ICU，拓展医院在急危重症方面的空间。武汉某医院基本不看平诊了，着力收治新冠患者，增加仪器设备的储备。
ICU 床位之外，医护人员是更关键的资源。
在经历过2020年武汉疫情的徐明看来，增加设备和病床改造是比较简单的，医护人员才是最关键的资源，也是难以在短时间内培养起来的。
一个重症病床需要匹配0.8位医生，2-3位护士。目前，全国的重症医学床位总数是13.81万张，重症医学的医师总数是8.05万人，重症专业的护士是22万人。也就是说，实际中国重症医生人数与床位数比约0.58：1, 护士人数与床位数比约1.59:1。
2020年武汉疫情的重症率最高曾达到38%，之后在二月底降至18%。按理说经历过武汉疫情的医院对于大规模重症治疗有所经验，但徐明表示，现在的情况跟2020年的时候有很多不一样的地方，2020年的新冠病毒毒性更强，但社会传播面没有这么广，重症患者中老年人的比例没有这么高。被感染的医护人员也比较少，所以医疗资源是比较完整的，能够尽量做到应收尽收。
而现在重症患者的治疗更加棘手，医护人员大量感染让本就不足的床医比和床护比雪上加霜。“这周内百分之八十的医护人员能够复工，收治能力会恢复一些，但即使把复工的医护人员都算上，依然是不够的。我们只能不断想办法，把一个人当两个人用。”徐明说。
如果计入“可转换ICU”储备医师10.6万人和“可转换ICU”护士17.77万人，或许可以乐观一点。
另外，为了增加医务力量的储备，国家卫健委还要求对其他专科ICU的医务人员，重点是内科、急诊科、儿科等相关专业医务人员，进行综合ICU知识技能方面的训练和培训，作为重症医学专业队伍的补充。
在北京，医护力量的恢复刚刚让人看到了一点希望。以中日友好医院为例，在更早的一周前，发热门诊的医护人员数量锐减，“正常有大概10个医生和护士接诊，后来只剩下3个医生日夜颠倒，现在快恢复了一多半。”而当时因为大批医生感染新冠病毒，呼吸科直接关停了几天。现在呼吸科的十多个诊室，已经有三四个医生正常接诊。接下来，还会有更多的医护工作者，在感染新冠康复后逐渐回归。
而在北京之外的诸多地区，医护力量的缺口仍是值得重视的问题。近日，山东、湖北、江苏等地已派出重症救治团队赴京开展医疗救治工作。一位一线医生对此表示不解。“每一位医护人员都是很关键的，不能轻易抽调。北京已经是资源最多的城市了。”
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为减少重症，亟需增大抗病毒口服药用量
要缓解医院抢救室的压力，需要多种途径一起努力。
其一，是压平感染曲线，降低单位时间内对医疗资源的需求量。
多位专家公开表示，希望把高峰期拉平拉长，让新冠疫情在高位流行一段时间。拉平曲线的用意是减缓疫情传播速度，缓解医疗系统的压力。
但目前看来已很难做到，疫情来势凶猛，短时间内出现了大量的感染者。中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友此前在《财经》年会上预判，今年冬天的流行曲线会是“一波三折”：从12月中旬到明年1月中旬将是第一波疫情，以全国大中城市为主。1月下旬到2月中旬，由春运前的流动引发第二波疫情。2月下旬到3月中旬，春节后务工人员返岗返工引发第三波疫情。
另一个重要、急需采用的措施，是增大新冠抗病毒口服药的储备和使用。
新冠抗病毒口服药的作用是抑制新冠病毒复制，从而降低住院和死亡的风险。如果有高危因素的人在感染早期（通常为5天内）及时服用这种药物，能够降低重症发生的几率，那么，需要进医院抢救室的感染者就会减少很多。
国际上最常用的这类药，是辉瑞的Paxlovid与默沙东的Molnupiravir。在多个国家地区，包括中国香港和台湾地区，有重症高危因素的人，在感染之初、症状还很轻的时候，就能在医生指导下服用这类药物，从而减少需要求助急救资源的概率。
在中国大陆，默沙东的Molnupiravir暂未获批，辉瑞的Paxlovid已获批上市。作为世卫组织认可最有效的治疗药物，Paxlovid在适用人群内应该得到充分利用，以减少医疗系统的负担。
今年上半年，东亚多地开始进入奥密克戎感染高峰。有5千多万人口的韩国，到4月下旬已接收了约62.4 万份Paxlovid。有2300多万人口的中国台湾地区，在5月初感染高峰前夕，已有27万份Paxlovid进入各医院、药店流通。
中国大陆现有的Paxlovid存量，目前并无公开数据。2022年12月14日，中国医药发布公告，称其与辉瑞签订协议，负责在中国大陆进口和经销辉瑞新冠病毒治疗药物Paxlovid。这也许是一个积极的信号。
冬至这天，在中日友好医院的这些患者们，还无法开到Paxlovid。呼吸科的医生表示：“如果自己有这个药，需要在病发5天内吃，超过5天就没有多大意义了。”
最新流传的一则消息是，北京的社区卫生中心可能会开出该药物。
“没有消息，就是暂时的好消息。”冬至那晚，陈峰还要继续守夜。在他的身后，还有几十个像他一样的家属，在进一步的消息到来之前，他们抓紧时间躺在座椅上放松片刻、浅浅睡去。（本文提到的患者及家属均为化名）
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