第七章 批判精神医学对强制治疗的反思

尼古拉斯·巴德雷、肖恩·S·巴恩斯、大卫·雷曼和桑德拉·斯坦加德

N. Badre (*)

Department of Psychiatry, University of California San Diego

School of Medicine, La Jolla, CA, USA

Department of Counseling and Therapy, School of Leadership and Education, University of San Diego, San Diego, CA, USA

S. S. Barnes · D. Lehman

Department of Psychiatry, University of California San Diego

School of Medicine, La Jolla, CA, USA

S. Steingard

Howard Center, Burlington, VT, USA

University of Vermont Larner College of Medicine,

Burlington, VT, USA

巴德雷(*)

美国加利福尼亚大学圣地亚哥医学院精神科医院

美国圣地亚哥大学领导与教育学院咨询与治疗系

巴德雷·肖恩、大卫·雷曼

加州大学圣地亚哥医学院精神科医院

桑德拉·斯坦加德

美国佛蒙特州伯灵顿市拉纳医学院霍华德中心佛蒙特大学

导言

世界上许多地方的精神科医生在社会领域拥有权威的地位，不仅体现在精神障碍的诊断上，而且体现在决定那些亲历者的命运上。这个权威会对人产生深远的影响；

精神科医生有权要求精神困扰者强制住院、在医院内被隔离、被约束，以及被使用精神药物。精神科医生被要求就人们的经济能力和医疗决策提供意见，并决定谁应该被送往医院、谁应该去监狱。本书探索的许多议题，向具批判性思维的精神科医生提出了一系列紧迫性问题，这些议题是关于承担这些责任的基本理由和智慧。虽然许多精神科医生可以通过选择不会出现这些难题的设置下实践，来避免这种困境，但对于与患有精神障碍或处于其他极端状态的人一起共处的精神科医生来说，这种难题无法逃避，因为当时精神困扰者的行为可能受到严重的影响以至于他们对自己或他人构成风险，或者无法以符合社会期望的方式行事。

持批判性思维的精神科医生需要解决几个问题。每个问题如果得到肯定的回答，就会延伸出下一个问题。通过依次检验这些问题，精神科医生可以确定他们可以参与强制行为的程度。首先，强制有必要吗？其次，如果有人认为有时可能需要强制，那么医学在这个过程中是否要发挥作用？第三，如果认为医学要发挥作用，那么如何以一种道德和理性上一致的方式接受这一责任？

强制真的有必要吗？

即使在个体自由受到高度重视的州，政府有时也可能将公共利益置于个人利益之上。州政府的职能不仅包括管理财政和领土的权利，还包括促进社会福利和法律秩序。为了实现后两个目标，一些州政府制定了死刑、将儿童从父母控制中转移的政策、以及无论是民事还是刑事的非自愿监禁。在这许多的任务中，医生们被裹挟其中。一些职能在道德上含糊不清，并可能会使医生在职业道德上的义务产生争议，例如，管理死刑药物、诊疗奴隶、就如何使折磨更有效提出建议或推广安乐死。关于非自愿精神障碍住院和治疗在多大程度上触及了有关职业道德的问题，有各种各样的意见。

在十九世纪和二十世纪，社会达尔文主义者宣称，可遗传的、不受欢迎的个人特征会对公共健康甚至国家安全构成威胁，因此有必要对那些被认为不适合生育的人进行非自愿绝育。

这些当时被临床医学、精神医学和大众文化所广泛接受的想法，在大屠杀的恐怖袭击之后已经变得声名狼藉；这是以纳粹观点为框架的、作为对遗传上处于劣势的犹太人和其他人（包括残障和精神障碍人士）构成的国家安全威胁的公共卫生应对，因为他们损害了雅利安人口的健康。

由于州政府非常在意工人和消费者的心理健康，目的是保持一个健康、功能良好的经济，精神医学界就出来取得了权力来解决这个问题。令人可怕和意想不到的结果是，州政府发现对精神心理不健康者的精神医学护理是一项昂贵的工作，而且收获也许与付出的努力不匹配；德国的Sonnenstein诊所，也就是Ernst Pienitz试图建立一个治疗庇护所[38]的地方，最终受到纳粹臭名昭著的T4计划的影响，成为世界上第一批毒气室之一[22]。大多数国家在大约一个世纪的住院治疗的过程中发现，开收容所极其昂贵，而且精神障碍可能超乎寻常的难以理解和治疗。于是使用了一系列悲剧性的解决方案，包括谋杀，因为使问题消失变得很诱人。美国从未诉诸谋杀，但忽视（当然不是良性的）和安乐死被启用[3,39]。虽然纳粹因其极端性已被谴责，但它们与曾经流行但现在不起眼的理论的联系被批判精神医学所广泛引用，并且至少成为了该行业的警示故事。

尽管如此，人们普遍认为政府在执行社会群体安全方面具有合法性。当一个个体无法管束自己，以适应社会群体标准时，执法就会介入。这样的个体可能被指控犯罪，如果被定罪，将面临惩罚。社会面临的挑战是如何处置那些以非理性方式行事的人。在西方文化中，精神卫生专业人员被要求成为“疯癫与坏”问题的仲裁者。被视为“疯癫”的人被送往精神机构，被视为“坏”的人被送往监狱。即使是那些最批判精神医学在强制治疗中发挥作用的人，也不一定反对对违法者的某些做法。

1961年，托马斯·萨斯（Thomas Szasz）出版了《精神疾病的神话》。他认为，精神障碍是医学概念和心理学概念天生不合逻辑的结合。他反对使用精神医学去强行扣留、治疗或赦免他认为仅仅是略微偏离社会规范或道德行为的人。他“坚持认为，精神病院就像监狱而不是医院，非自愿精神治疗是一种监禁而不是医疗保健，行使强制治疗的精神科医生的职能是法官和狱警，而不是医生和治疗师。”他不是反对暴力，而是反对精神医学参与使用暴力；他认为，如果危险的人违反法律，就应该被监禁，医疗专业人员不应该参与这项警察职能[35]。

贝茨隆（Bazelon）中心等组织的成立是为了保护精神残障人士的权利。虽然他们主张改进保护措施，但他们并没有主张完全消除强制。他们最重要的法律意义上的成功的一部分是强制执行治疗权。国际自由思维（Mind Freedom International）是一个组织，其成员主要来自那些往往违背他们的意愿，经历过精神医学治疗的人，他们希望保护他人免受强制之苦。他们的目标之一是：“支持精神医学幸存者和心理健康消费者的自决权”和“促进在心理健康方面安全、人道和有效的选择”[23]. 他们对该行业的挑战也触及了精神医学的基本前提。与Szasz类似，他们挑战的是精神障碍作为属于医学合法范围的明确实体的合法性。这些反对强制的论点根本上并不认为当一个人以危险或不稳定的方式行事时，永远不需要使用强制进行干预。相反，他们质疑精神医学在这一努力中的作用的合法性。他们主张采取替代办法，促进冒险进行非自愿治疗的人的人权。

医学界在这个进程中的作用是什么？ 

18世纪末，菲利普·皮纳尔（Philippe Pinel）主张对居住在收容所的人采取更人道的方式。

皮纳尔Pinel和普新Pussin引入了一些概念和实践，这些概念和实践，在精神病院关押精神障碍患者代表惩罚甚于治疗的时代是激进的。所称道的道德式治疗附带着善意、更多的社会参与、参加日常活动以及最小化约束取代了桎梏、无休止的隐居和体罚。在比切特医院教授精神科医生关于皮纳尔解除精神困扰者束缚的长期传统的培训上，这段时期总是被铭记。这种心理健康治疗的人性化成为精神科医生和其他人随后试图改革非自愿就医方法的基石。

长期以来，精神分析学家一直质疑定义精神障碍的主流方法，认为精神障碍可能是对某种压力源的一种心理防御。这一观点的延伸是提出精神障碍有时是自然的，甚至是有益的。雅克·拉康[20]在他的博士论文中讨论了艾美的案例。他认为艾美代表了一个案例，在这个案例中，精神障碍的经历对她的康复是有意义和有用的。他声称，艾美的精神障碍满足了自我惩罚的需要。她的精神错乱导致她犯罪但当被判有罪时，她的精神错乱消失了，因为不再需要利用精神障碍对她进行惩戒。拉康和其他精神分析学家的教学可以用来推论，在某些情况下，精神障碍是一种心理需求的表现，而不仅仅是一种毫无意义的与现实脱节。令人担忧的是，强迫某人停止以这种方式交流可能对心理有害，而不是有治疗意义。

20世纪60年代，精神科医生R.D.莱恩和大卫·库珀率先成立了费城协会。他们的工作基于这样一个理念，即精神痛苦，包括精神障碍，最好是通过生活在普通环境中，与能够利用自己的个人经历建立联系的人一起来处理。这导致金斯利大厅被用作一个开放和自愿加入的治疗家庭；在那里，患者和专业人员之间没有区别。与其说病人是来接受治疗的,还不如说他们是来金斯利大厅生活的。这种形式的对标准精神健康治疗的否定被认为是极具争议的，以至于被认为是反精神医学运动的先驱[5]。

米歇尔·福柯是最著名的批判精神医学家之一。他的著作《疯癫与文明》（Madness and Civilization[12]）在涉及现代社会关于精神障碍患者的治疗方法的局限性方面影响深远。他认为，历史向我们展示了不同的、不那么让人感到耻辱的治疗方法。他指出在文艺复兴时期，精神障碍人士被认为拥有智慧，并在社会中发挥着作用。然而，随着社会的发展，精神障碍者被视为一种负担，并从其他人群中被驱逐出去。现代社会试图修复这种伤害的方法是把对他们的护理工作交给医生。在精神病院工作过的福柯认为，这只是继续关押精神障碍者的一个改进后的理由。福柯声称，精神病院和精神医学被卷入非自愿治疗的斗争使精神科医生成为国家官员，而不再是服务于患者。

福柯认为，资本主义经济需要健康人口来维持商品和服务的稳定生产和消费。

因此，国家在意人民的健康带来的经济利益；医学行业承担着滋养民众的角色，以维护更广泛社会的经济健康。正是由于这种关系，精神障碍的治疗才成为国家如此重要的利益所在。在资本主义经济中，精神障碍是一个需要解决的严重问题。成瘾、抑郁、精神障碍和痴呆症是对源自工业革命和现代时间观念的工作方式和工作时间安排的高代价破坏。农业经济在允许迟到、醉酒和社交技能受损方面具有更大的灵活性。相比之下，工厂工作不能容忍这些犯规行为。

这些论点为禁止利用精神医生的职权把强制时尚化，或把诉诸于暴力的慎重方法合理化奠定了基础。挑战在于，有些人的行为方式不合理，似乎与通常被认为是犯罪行为的方式不同。即使人们将这种行为的原因归咎于新自由主义或其他社会因素的破坏，人们仍然面临着一个难题，即如何应对行为不稳定或似乎无法运用理性的人。几个世纪以来，大多数社会都认为将这些人视为罪犯是残忍的，更希望提供治疗而不是惩罚。这导致了确定刑事责任的制定准则。

贝茨隆Bazelon法官在《达勒姆诉美国政府》一案[9]中指出：“我们的集体良知不允许在不能施加责任的情况下进行惩罚"，以此表达了为精神障碍辩护的道德理由。美国的大多数司法管辖区根据1843年的姆纳顿M'Naghten规则确定罪行[24]。这涉及到确定一个人在犯罪时是否因精神障碍而缺乏理解行为性质的能力，或者如果存在这种能力，是否缺乏区分是非的能力[14]。精神卫生专业人员需要做出这些决定。在某些情况下，即使没有违法行为，但当人们似乎因精神障碍而对自己或他人构成风险时，他们也会被要求进行干预。

认识到一些持批判性思维的精神医学家（包括其他人）可能不认同，本章的作者相信，一个社会试图做出此类决定，向一些个体提供刑事制裁的替代方案，或在他们似乎构成重大危险时被迫进入本质上是保护性的拘留，这是一种合法的角色。我们认为这是分配给精神卫生专业人员，包括精神科医生的合理任务。这就引出了下一个问题，即关于持批判性思维的精神医学家在这个过程中的作用。

强制治疗能有效减少伤害吗？

在精神医学中，在我们对诊断和治疗的讨论中，可能弥漫着一种确定性的幻觉。《诊断和统计手册》在很大程度上暗示，科学研究揭示了一些独立的疾病单元。这种假设产生的问题在本书第二章展开过详细讨论。精神科医生开的药物通常被解释为纠正化学失衡，“就像胰岛素治疗糖尿病一样”。50个州中有46个州在长期抗精神病药物有效的假设下颁布了非自愿门诊就医法。不幸的是，正如本书前面所讨论的，这些假设受到了挑战。当考虑非自愿治疗时，我们需要强有力的证据来支持违背患者意愿进行治疗的有效性和安全性。我们将关注一些围绕非自愿治疗的确定性幻觉，并检验证据。

近年来，非自愿精神医学治疗呈上升趋势[30]，但有证据支持它的使用吗？精神科医生可以在评估一个人存在自杀或伤害他人的重大风险的基础上，将其非自愿送医处理。然而，自杀或未来危险行为可以准确预测的想法与经验证据相反。预防患者死亡是医学最基本的目标之一。面对糟糕的预测能力，医生需要权衡遗漏错误的风险对抗委托错误的风险。相较于不安排个体入院而对他们自己或其他人造成伤害的风险，对于医生来说，权衡凌驾于个体的反对意见安排个体入院的相对危害非常重要。

自杀

据我们所知，没有任何随机对照研究或系统评价发现任何可靠证据表明非自愿干预可以减少或防止自杀[1]。虽然入院有潜在危害（身体隔离、个人物品限制、污名、与朋友和家人的社会隔离等），但几乎没有证据表明非自愿入院会改变自杀死亡的风险。Huber及其同事[17]比较了德国近150000名入住封闭式精神卫生中心和开放式精神卫生中心的患者的结果。他们发现，控制症状的严重程度后，与开放式自愿入住的病房相比，封闭式病房的最终自杀死亡率略高。1996年，由于预算限制，佐治亚州富尔顿县被迫减少了封闭式精神卫生中心的住院人数。患有药物使用障碍、人格障碍和复发的患者在那一年没有入院，导致入院率下降了56%。然而，该县的自杀率基本保持不变，这表明住院治疗，无论是否强迫，似乎并不能减少自杀率[13]。

危险性

另一个存在错误信念的领域与精神障碍患者所造成的危险有关。在美国奥罗拉、纽敦、圣巴巴拉和查尔斯顿发生的大规模谋杀案扩大了人们对精神障碍和暴力的关注，尽管这些罪行都没有被判定为精神障碍的后果。各方的政客都宣扬精神障碍者会引发暴力的观点。唐纳德·特朗普曾说，“这不是枪支问题；这是心理健康问题……这些人都是病人”[41]，而巴拉克·奥巴马则表示，“暴力事件继续突显美国心理健康系统的危机”[10]。这一信息被媒体的头条新闻放大了，比如“让暴力狂热分子离开我们的街道”[6]和“他们威胁、煽动、疯狂，然后大量杀戮”[11]。

尽管公众普遍认为精神障碍患者的危险行为发生率很高，但科学证据恰恰与这些观点相左。大多数关于这个话题的评论得出的结论与Pinals和Anacker[27]的结论相似，他们写道：“尽管媒体的报道与此相反，但精神障碍患者在实施暴力行为的人中只占一小部分。”斯旺森及其同事在一年的时间里研究了1万多名患有和不患有精神障碍的人，发现只能有4%的攻击行为归因于严重的精神障碍。他们发现了三个能预测其发生的因素：犯罪者是否是男性、穷人，还有是不是滥用药物[34]。斯旺森报告说：“这项研究证明了两个神话是错误的：一个是：精神障碍患者都很危险。其实，绝大多数人都不危险。另一个神话是：两者根本没有联系。有一个联系。它很小，但并不完全不存在”[19]。

暴力问题和精神医学在预防暴力中的功能都以预测未来攻击行为的能力为前提。在经济刺激的鼓励下，预测暴力的测试和工具激增。流行的精算方法涉及使用加权风险和保护因素，它们在统计学上与将分数分配给个体的犯罪行为有关。然而，在荟萃分析中，辛格及其同事[31]发现，预测工具的作者所做的研究揭示出预测未来暴力的能力是独立研究人员所做研究的两倍。哈特及其同事[16]报告称，这种测试在个体而非群体水平上的有效性是有限的。

抗精神障碍药物

正如在本书第四章和第五章中所讨论的，长期使用抗精神障碍药物被推荐成为对精神障碍者进行最佳治疗的重要方式，但有大量证据表明这一共识受到了挑战。因此，令人担忧的事情发生了，在许多地方，长期的抗精神障碍药物治疗可能是非自愿实施的。美国的门诊就医法（委婉地称为辅助门诊治疗（AOT））可以用来迫使个人接受治疗，包括药物治疗，作为维持自由居住在社区的条件[2]。这些治疗通常是长期的。在AOT项目上收集数据最多的纽约州，61%的人非自愿治疗超过1年，25%的人非自愿治疗超过2.5年[28]。虽然有强有力的证据表明，抗精神障碍药物可以减轻精神障碍急性期的症状，但缺乏长期使用抗精神障碍药物对于治疗有效性的证据。

2012年Cochrane的一项综述发现，随着时间的推移，抗精神障碍药物的作用逐渐减弱，2年后复发预防率接近于零[21]。Sohler及其同事[33]评估了比较服用抗精神障碍药物超过2年者与未服用抗精神障碍药物者超过两年的结果的研究。他们发现大多数研究质量较差，并得出结论:研究数据是不确定的。在一项随机研究中，Wunderink及其同事[40]跟踪研究了128名首次发作精神障碍症状的患者。两年来，一组持续服用抗精神障碍药物，另一组在病情稳定后逐渐停药，如果精神障碍复发，则重新开始服用。在第一次研究结束5年后，他们紧接着重新评估了初始队列中的103人。

尽管剂量减少/停药组的患者在最初的2年内更可能出现初次复发，但发现两组患者在7年内的复发率大致相同；药物似乎能延缓但不能完全防止复发。虽然两组在7年间出现精神障碍症状的情况相似（约30%），但在功能恢复（重返工作、维持关系）方面存在显著差异。最初随机分配到减剂量/停药组的功能恢复率是连续治疗组的两倍（40%对比18%）。结果与剂量相关；服用低剂量抗精神障碍药物的患者比服用高剂量抗精神障碍药物的患者有更好的功能输出。

这些数据挑战了现存的治疗指南，催生了最新的一篇专家综述[15]。作者们只能得出结论，没有明确证据表明长期服用抗精神障碍药物会导致障碍恶化。这篇文章引用复发风险的增加作为继续现行指南的原因，但对长期使用抗精神障碍药物是否有其他益处却没有提及[15]。他们并不质疑治疗早期复发风险更高的观察结果。虽然有些人可能会选择无限期服用抗精神障碍药物，但这些数据构建了强迫个体违背自我意愿继续服用抗精神障碍药物的一些问题。

知情同意和理解能力

现代医学要求患者知情同意才能参与治疗。这包括向患者告知其病情的性质、治疗意见以及同意和拒绝治疗意见的风险和益处。参与这一过程需要患者有能力就其身体状况做出决定。能力是指个人做出理性决策的功能。

能力测定是临床评估，通常是精神医学评估的一个组成部分，涉及确定一个人的以下能力：

1.展示对情况的理解：例如，说“我被带到医院是因为警察认为我行为古怪”而不是“中情局把我带到这里, 因为他们想给我做实验性脑手术。”

2.表达一个选择：例如，说“我想离开医院，因为我更喜欢待在家里”而不是“这是魔鬼的巢穴，带我离开这里到安全的地方去。”

3.表达治疗的风险、益处和替代方案：例如：认为“精神科医生建议用利培酮改善我的行为，但它可能会导致我体重增加；替代方法包括心理治疗、等待和其他药物”而不是“你想毒死我，这里的水中毒了，我害怕，我要完全停止进食。”

4.为做出的决定表达一个连贯的理由：例如表达“我拒绝治疗，因为我看到其他处于类似情况的人在没有医疗的情况下好好的”，而不是“我拒绝治疗，因为我认为如果我服用氟哌啶醇，我母亲会死的。”

上面列出的例子强调，当个体患有精神障碍时，他们对自己处境的基本看法可能会改变。谵妄患者可能无法充分关注了解自己在住院。这种意识缺失将使医生难以解释治疗意见的性质。精神障碍患者可能可以全神贯注，但缺乏现实感和自知力。因为自知力要求一个人证明自己理解医生提供治疗的信息，所以根据定义，当一个人认为问题是外部的（例如，与外星人将想法插入自己的大脑有关）而不是内部的时，自知力就会受损。

这是一个重要的考虑因素，因为“自知力”问题一直是精神医学中与决策能力有关的一个突出问题。有些人从神经学中借用了“失感症”一词，它指的是与神经损伤相关的明显的意识缺失。这在右半球中风的人中最常见，他们会对自己的左侧偏瘫无感。用这个词来描述那些不承认自己患有精神障碍的人，意味着存在类似的、特定的神经异常。对这一讨论至关重要的是，一些提倡使用强制治疗的组织使用失感症的概念来支持他们的论点[37]。他们断言，与那些没有显现这些症状的人相比，那些有精神障碍症状（包括嗅觉障碍）的人在脑成像中发现的差异，是一种使强制合法化的疾病形成过程的结果。然而，成像的可变性并不是大脑病理学的同义词；例如，右撇子在影像学研究中可能与左撇子有不同的发现，但这并不是疾病的生物标记物。此外，尽管在那些被确认患有失感症的患者中发现了大脑异常，但研究并没有报告始终如一的发现[36]。虽然这个词可能是对一个人的恰当描述，比如他遭受冻伤，却对伤害视而不见、坚持在严寒天气下还继续在户外睡觉、穿着不适合这种情况，但当考虑拒绝服用药物的人时，这是没有帮助的，因为镇静和体重增加的副作用不会比益处有价值。我们警告不要使用这个术语来为强制治疗的论点提供依据。这不仅意味着一种有待被证据证实的大脑功能障碍，还会意味着大脑差异的存在是强制治疗的充分理由。

对于所观察到的治疗益处，人们往往有不同的看法。临床医生可能会注意到个体可能忽视的平静和连贯的思维。这些都是复杂的对话，它们如果不准确地使用复杂的神经学术语似乎并不能很好地解决这些问题。虽然接受某人有行为能力的决定是主观的，理应受到法律体系的严格和彻底管制，但这是非自愿治疗辩论中一个重要且经常被忽略的话题。我们理解，非自愿治疗是两极分化的，但没有注意到有能力和无能力的非自愿治疗之间的区别不必要地简化了问题。

“非随意”一词已经被提倡用于区分无能力患者的就医类型，而“非自愿”一词仅用于有能力患者的就医[32]。这种命名法有可能使一个人犯下的严重而重要的罪行存在无害的风险。尽管如此，这种区别还是有用的。长期以来，社会一直允许对能力低下的患者进行医疗。在大多数司法管辖下，当患者在精神障碍或严重丧失行为能力的情况下进入医院时，就会由高级指令、指定医疗授权书、近亲或治疗团队的临床判断（如果前者不可用）指导治疗决定。一旦患者恢复了功能，医疗决策能力就会重新回到他们身上。当有关治疗的决定发生在精神障碍已治疗的情况下，法院命令将取代这些机制，患者通常需要回到法院，以恢复其做出治疗决定的权利。

持批判性思维的精神科医生对强制治疗的看法

一个认可强制干预功能的医生不太可能被认为会帮助那些被强制住院或强制服药的人。在某些情况下，例如司法或监护人评估，进行评估的人和对个体进行治疗的人不重合。然而，在许多国家的民事诊疗听证会上，精神科医生具有双重功能；他们可以向法院申请诊疗，并在听证会上作证，同时还可以担任此人的精神科医生。这是一个在批判精神医学的视角下进行探讨的困难处境。

对任何精神科医生来说，干涉一个人对于自决权的自由和权力可能是最严肃和最困难的行为。这对于一个可能对该行业许多基本原则存在质疑的批判精神医学家来说尤其困扰。作者发现，在某些情况下，明智地使用强制是最不坏的选择。当一个人违法或由于无法使行为符合公认的社会规范而面临被指控犯罪的风险时，对于处于极端精神痛苦比如精神障碍的个体来说，精神卫生中心可能是比监狱更好的选择。当个体似乎对他人构成严重的暴力风险时，精神科住院治疗可能不仅有利于这个个体（有可能犯下该个体在不同精神状态下可能后悔或可能导致监禁的行为），也有利于其他可能成为攻击目标的人。当某人表达了严重的自残意图时，住院治疗可能会给此人时间重新考虑该行为。对从金门大桥跳下的幸存者进行的一项经常被引用的研究表明，一些因自杀未遂而经历过濒死经历的人表达了他们对幸存下来的宽慰[29]。

当个体看起来如此无能，以至于缺乏必要的资金来满足最基本的食物和住所需求时，我们认为强制住院比严格尊重个人选择更人道。同时，我们认识到，在每一个决定中都有判断；诊疗也会出错。可能从未伤害过他人或自己的个体将被送往医院。看起来极度受损的个体可能有生存的能力。有必要对这些过程进行高度的司法监督，包括向非自愿住院和非自愿服药提供足够的法律援助。

批判精神医学家的一个重要作用是利用他们的权力来承认我们的干预措施可能带来的风险和危害，以此倡导减少非自愿治疗需求的社会进步。在强制门诊治疗的研究中，很难确定改善的结果是否是强制的结果还是作为治疗的一部分增强的服务[26]。在寻求非自愿护理之前，应该在非强制的情况下提供这种增加的照护机会。开发和资助提供灵活治疗方案的项目非常重要，包括非医疗照护方法。Soteria、同伴栖息地和wet shelters就是这类项目的例子。精神健康法庭是另一种使个体有能力躲避住院和监禁的替代选择。

自愿的非医疗中心，如同伴栖息地，将提供一些受欢迎的替代传统服务。其中一个项目是西方大众复原学习社区--Afiya。他们的导师Sera Davidow断言：“当个体在未面对非自愿监禁（又称住院）的后果的情况下无法承认自己的痛苦程度时，就会发生”耻辱感”[7]。她认可当个体表达强烈的死亡意图时所处的困难的立场。她描述了一个在Afiya逗留期间谋划自杀的个体。“我必须向他解释，实际上当他呆在房子里的时候试图自杀是对我们的愤怒行为……我必须解释他在他去世的时候让我们坐在他身边对他是多么不公平。”在讨论他们不断发展的关系时，她描述了一个转折点，当时“我不是问我是否可以做什么支持他考虑继续生活，我只是说：”好的，我听说你想死，你会死，但在此之前你想做什么吗？”[8].于是这个人继续寻找一种生活在这个世界的方式，并为他的社区做出有意义的贡献。Davidow及其同事开发了“自杀替代品”项目，其中包括同伴支持团体和培训，以便这些团体可以在其他社会群体找到。在描述这项培训时，她写道：“我们提供的比其他任何东西都更没有学习性，而是有更多的自我探索，以使您能够在无需敲响警钟的情况下更好地与他人一起摸索。”这种方法较少关注人们是否会对他们自己的自杀念头采取行动，而更多关注对他们经历的校验和好奇心，以及建立社群和联系。虽然作为传统护理系统之外的替代方案而开发，但这些方法可以纳入传统设置。本书第八章讨论了有关该主题的其他观点。精神科医生从那些亲历者那里学到很多东西。

批判精神医学家也可以促进那些已经接受我们治疗的人的研究。越来越多的文献提供了与随机对照试验（RCT）不同的观点，随机对照试验（RCT）历史上总是由开具处方（和市场）的人构思和实施，而不是由服用精神科医生开出的药物的人参与[25]。随机对照试验被认为是循证医学的黄金标准，不仅对治疗指南有很大影响，而且对诊疗听证会中提供的医学意见也有很大影响。

有时由那些亲历者知情和进行的研究，提供了对服用这些药物经历的丰富解读。

这在精神医学实践的所有领域都是有价值的，并且是寻求知情同意过程的重要补充，但在精神科医生强迫人们服用药物时有特殊性。

有时候我们在一次危机中第一次遇到一个人，但我们经常在危机发生之前遇到很多人。我们主张在所有事项上诚实透明，包括可能使用强制。知情同意与使用非自愿行动的相关性和它与自愿治疗的相关性一样。可以告知患者精神科医生何时被迫采取非自愿干预措施。鼓励个体完成高级指令或是像健康复原行动计划[4]等工具可能有助于提高一个人的自主性，并鼓励个体表达哪种治疗方法被认为是有帮助的。当一个人已经受到非自愿干预时，这可能特别重要。这可以作为帮助人们解决这种经历所带来创伤的一种方法，减少面对精神医学权威的无力感。入院的人应对隔离和约束的使用以及出院标准有知情权。这些应该基于客观行为，而不是诊断或参与治疗的问题，包括遵守规定的药物治疗方案。例如，拒绝从强迫个体留在医院中的医生那里吃药本身不应该成为继续住院的理由。然而，诸如对自己和他人持续暴力、绝食、缺乏梳妆、缺乏沟通自我护理计划的能力等行为是延长住院治疗的更合适原因。无法建立基于信任和谦卑的关系所造成的损害可能超过保护性监禁的益处。

透明度是优化与所有精神困扰者关系的关键方面，但当个体处于被强制的情形下时，透明度被认为尤为重要。这包括与他分享我们对治疗益处的知识的局限性，并承认可能有一些益处的干预措施也可能同时造成伤害[18]。使用诸如失感症之类的术语并不能促进对这些复杂问题展开透明和真诚的讨论。能认识到我们预测能力的局限性优于毫无根据的确定性。例如，告诉一个患者，“根据你今天告诉我的情况，我不想承担让你离开的责任，如果有什么事情发生在你身上，我就不得不回答别人——你的家人、我的主管和我自己——我无法证明不把你留在我认为你安全的地方。”这是一个与告知非常不同的谈话：“我把你关在这里是因为你生病了，而且你不安全。”当我们将一个个体送到医院时，我们承认我们正在做出可能错误的判断。这种认知上的不和谐--理解一个行为可能同时存在有益的和有害的方面--可能难以维持，这可能就是为什么许多精神科医生似乎退回到更确定和不那么模糊的位置的原因。但是，我们觉得更高的透明度可以提高我们与被迫接受治疗的人共处的能力。

精神医学中的强制可以说是反精神医学运动存在的原因。本章作者提供了一些指导方针，但并不幻想这里提供的内容将解决基本问题和意见分歧。至少，我们希望我们的同事承认社会赋予我们的权力，并以明智和谦卑的态度行使它。