第二章 从批判DSM的生态模型获得精神障碍诊断中的概念化能力 （2）

结构化能力和概念化能力

鉴于这些辩论，更多的注意力被放在有助于精神卫生专业人员理解DSM-5所需的培训上，精神卫生专业人员以负责任，深思熟虑和道德的方式进行更宽泛的精神障碍诊断。要求精神医学结构化能力的新培训模式提出了创建目标和标准的尝试。结构化能力涉及深入了解社会，制度和政治差异如何影响临床互动（包括诊断），获得医疗保健和促进健康的资源[78]。例如，制度化的种族主义和社会压迫史是两个结构性因素，被认为是非洲裔美国男性“精神分裂症”诊断率较高的基础[124]。最近使用来自50个国家[87]的数据进行的大规模流行病学研究表明，即使在控制人均收入，政权类型和民主年限的情况下，精神障碍与经济不平等之间也存在密切关系。Metzl和Hansen[123]确定了四种结构化能力的基准技能，这些技能也可以作为临床医生和研究人员负责任地使用DSM标准的准备。其中包括“识别影响临床相互作用的结构”，“从结构上重新制定”文化“配方”，“观察和制定结构性干预措施”和“发展结构性谦卑感”。

为了使研究人员，精神健康工作者，心理学家和精神科医生更道德地参与任何精神障碍分类，“批判性意识”是必要的[105]。结构化能力对于“批判意识”的发展有很长的路要走，但我们认为概念化能力也是必要的。正如Marecek和Gavey[120]所写：

当我们教授心理诊断时，我们也可以更普遍地教授精神障碍类别和心理知识的历史。我们还可以与临床学员讨论精神健康专业人员的工作语言实践……心照不宣地重申患者的从属关系并维护制度化的根深蒂固的权力。（第7页）

为了负责任地利用（或选择不使用）DSM-5，研究人员或临床医生应具备考虑诊断对就诊者的潜在影响，测试诊断结构的技术问题，主要利益相关方对手册中精神障碍的定义及编纂，给某些群体带来不利的特定诊断的更广泛的社会和政治问题，以及关于大脑与个人的心理体验，思想和行为之间关系的当代争论。本章在这里提出的批评DSM-5的生态学方法为精神障碍诊断中的这种“概念化能力”的教学和发展提供了一个框架。

批判的生态模型

我们的生态学方法（见图2.1）从宏观层面的批评（认识论问题，如诊断的经验和概念状态）到外部层面的批评（广泛的结构和社会文化问题，如DSM-5在新殖民主义和新自由主义中的角色），中观层面的批评（制药公司对诊断和治疗的影响等具体的制度和社会争议），微观层面的批评（特定的历史科学事件，如手册修订过程中的技术缺陷），最后以个人层面的批评结束（对个人的潜在医源性影响，如nocebo效应）。这种生态式的元分类旨在阐明一些途径，即，在DSM-5的某些结构和应用层面的议题上，存在可能的诊断标准变化，是可以通过考虑其他层面的批评来做出的。

虽然本章涉及对DSM作为诊断标准的总体批评，而不是对其所包含的单个诊断的批评，但重要的是要认识到，这些观点并不是普适的，比如某个观点可能就不适用于自闭症谱系障碍，失眠，异食癖和创伤后应激障碍（PTSD）等[9]。对个别诊断类别的批评虽然超出了本章的范围，但在学术文献中却很丰富[112，159，178]。

宏观层面的批评

对精神障碍诊断的宏观层面的批评，特别是对DSM，主要是质疑其分类的本体论和认识论基础。本体论是指存在或存在的性质，这里涉及构成精神医学分类法的诊断实体或谱系是否以及以何种方式作为生物，社会，文化和其他理论实体存在的问题。认识论是指知识理论，这里包括关于研究人员，实践者和其他人如何知道精神障碍的任何实质的论点——如果它们确实存在的话。因此，宏观层面的批评提出了关于大脑与心灵之间关系的本体论问题，试图反映人类经验的范畴的有效性[43137]，以及精神障碍是否可以被理解为存在于个体内部。宏观层面的批评也提出了关于历史，文化和社会过程在我们理解这些类别中的作用的认识论问题，以及如何在正常和病态之间划定界限。

本体论：生物还原论与解释隔阂

也许对DSM最常见的宏观批评涉及手册中固有的生物还原论。尽管DSMs III和IV（分别于1980年和1994年出版）对病因学采取了假定的“理论”方法，但其标准所依据的新克雷佩林主义的特点是假定描述性分类法最终会导致生物标志物的发现，或疾病实体之间明确的界限[25，147]。生物还原论是指与精神病学诊断类别相关的主观经验与潜在的生物学和神经学机制具有一对一的关系，并且进一步揭示这些机制对于治疗精神障碍是必不可少的[98，163]。生物学解释的倾向可能会忽略在心理和社会学层面最能理解的问题。当大量的精神健康话语越来越频繁地把诸如重度抑郁症（MDD）等诊断描述为“脑部疾病”[134，152，191]时，我们是冒着风险的，而忽视了表明这些精神障碍与心理和社会因素密切相关的大量证据。[3,24]。