第二章 从批判DSM的生态模型获取精神障碍诊断中的概念化能力 （4）

认识论：衡量疯狂

精神医学诊断中的本体论和认识论问题是截然不同的，但必然是相互交织的。例如，如果从本体论假设开始，除了我们的观察和解释之外，精神障碍不作为世界上的实体存在，那么很难接受一种认识论方法，即声称某种疾病可以被完全识别，分离，并通过医学生物学测试进行经验性的测量。相反，即使从本体论假设开始，精神障碍实际上作为神经生物学疾病存在，其他人仍然质疑单独测量和观察神经生物学过程是否可以逃避意识和主观性在知识形成中所起的认识论问题。例如，Star[162]在“简化科学工作：神经科学研究的一个例子”中揭示了如何通过科学家的认知方式（例如用于描述大脑区域和神经回路的脑图和过程）过滤掉大脑的复杂性，并进行各种实用的、技术性的约束。通过这种方式，关于复杂系统的科学知识经历了一个简化过程，反映了它产生的社会背景[162]。简而言之，你对精神障碍的看法会相应地影响你理解或测量它的方式[128]。

在关于DSM-5的争议中，弗朗西斯提出了一个以橄榄球运动为例的“认识论的五位裁判”的比喻，试图组织对新手册的批评者的辩论和宣传工作。为解决DSM诊断是否应被视为社会结构或医学疾病的问题，弗朗西斯问受访者他们涉及以下哪五个不同的立场：“
裁判员1）有球，有击球，我按照它本身来命名；强实在论
裁判员2）有球，有击球，我按我所看到的来给它命名；康德派实在论，弱建构主义者，唯名论
裁判员3）没有球，也没有击球，直到我给它命名；反实在论，强建构主义者
裁判员4）有球，有击球，我用它们时给它们命名；实用主义者
裁判员5）根本不给它们命名，因为游戏不公平”[140]，萨斯主义者。

每个裁判员对应于对精神障碍的性质和测量的特定理解。图2.2列举了每个裁判员的本体论和认识论的立场。第一个橄榄球（“有球，有击球”）表达了通常归因于生物精神病学的观点，即精神障碍是真实的，独立于我们对它们的主观经验而存在，并且可以准确地通过实证研究发现。尽管神经科学取得了进展，但弗朗西斯承认，这种观点“现在被广泛认为是一种误导性和还原性的简化”[63，p.112]。

弗朗西斯本人赞同第二个橄榄球裁判的立场（“有球，有击球，我给它们命名，因为我看到它们了”[62]）。裁判员2同样认为精神障碍是“外在”存在的神经生物学过程的结果，但质疑裁判员1的认识论。相比之下，裁判2怀疑诊断结构“正中肯綮”的能力，并将诊断视为有用的启发式方法，随着时间的推移，更准确地接近自然界中存在的“实际”精神病理的边界。虽然弗朗西斯称之为“唯名论”立场的这种观点可能是“精神医学最认真学生的共识”[63，p.113]，但它依赖于“空洞的观点”（view from nowhere）[130]，有效地离开精神障碍的“心灵”。事实上，Kendler在一篇关于“精神障碍的本质”的论文[96]中解释说，精神障碍存在于我们的命名和观察之外的立场取决于“独立于心智的空间”[96，p.5]。唯名论者的立场涉及“解释性二元论”，而这些，是通过假设精神科医生的第一人称视角，以及精神障碍者的第三人称视角来体现的[95]。

第三名橄榄球裁判员（“在我命名它们之前，没有球和敲击”）同意第二个裁判关于精神障碍诊断是社会建构的观点，但更进一步的是，认为精神障碍如果没有“实例化的个人”就不存在[140，第7页]。批判型社会科学家，包括许多女权主义心理学家[105，122，170，171，174，175]，同样挑战了固化到DSM中的新Kraepelinian本体论假设，即精神障碍诊断主要是依据神经生物学现象，而没有历史和文化因素。相反，这些社会理论家已经证明，理解DSM-5所隐含的精神障碍的方法必然牵涉到出现并应用于临床实践的社会、文化、历史和政治背景。第三个裁判持建构主义的认识论立场，也理解创建诊断类别以影响社会交往中所见或使其显著的行为，从而产生它所定义的“疾病”。例如，哲学家伊恩·哈金（Ian Hacking）认为，精神医学诊断类别的创建及其在公共话语中所起的作用，以及它们在被诊断者的自我叙事中所起的反思或“循环”作用，减轻了痛苦和痛苦的经历和表达[74-76]。因此，共同语言中精神障碍的具体化改变了人们如何相互体验并理解自己的经历，有效地使精神障碍存在。

第四名橄榄球裁判（“有球，有敲击，我命名它们并利用它们”）采用实用主义的方法来处理裁判1和2等精神障碍的本体论，但增加了务实的认识论观点。在这个立场上，“外面”存在精神障碍，但是应该构建哪怕是不完善的结构，以最大限度地发挥其效用。像第二个裁判一样，实用主义者并不相信诊断结构能够有效地“切中肯綮”，他们不是试图将这些结构映射到难以捉摸的潜在精神病理上，而是认为应该对其进行定义和应用，以朝着有用的目标努力。然而，这种方法难以实施，因为对于个体患者的最佳利益可能存在不同意见，更不用说对所有精神障碍患者或社会最有利的是什么。事实上，DSM类别确实对“谁得到诊断，如何得到治疗，谁支付费用，残疾评定是否合适，是否有人可以非自愿承担，免除法律责任或起诉赔偿”等议题具有深远的影响，[63]，但是第四个裁判员可能会将这些问题推迟到功利主义的风险-收益分析中，这种分析将这种权力分配给那些处于权威地位的人，而不是就诊者本人。在过去，这种方法可能已经证明在诊断手册中包含同性恋是合理的，并且不清楚这种观点如何根据普遍存在的文化偏见来防止现在或将来再次发生这种错误。当然，这种立场的细微差别和微妙的形式是可能的。例如，心理学家Peter Zachar在他的《精神病理学的形而上学》[194]一书中提出了一个激进的经验主义者和工具名义主义的科学启发实用主义观点。这个立场认为，我们只知道我们观察到的（激进的经验主义），有些概念可能没有被完美地描绘出来，但仍然有帮助（工具名义主义），我们用它们来做我们需要做的工作（科学启发实用主义）。

最后，第五名橄榄球裁判（“比赛不公平，我不参加”）拒绝了这场比赛，因为他认为比赛从一开始就被操纵，并且如其所述他带着球回家了。第五个裁判员的比喻是指萨斯主义者Szaszian的立场，即精神障碍不存在，它们的创建是为了加强社会控制，往往会导致有这些标签的人失去法律权利和个人自主权[167]。这种观点认为医学模型是理解人类斗争和生活苦难的不恰当工具。裁判五也可以说代表了主流心理健康模式之外出现的精神痛苦的其它草根观点，包括精神障碍幸存者，亲历者，神经多样性和疯狂骄傲运动倡议者的观点[1,51153]。

五位裁判的比喻提出了一个有用的启发式方法，用于介绍支持DSM-5宏观批评的各种哲学观点。虽然肯定有其它本体论和认识论的方法不符合弗朗西斯的隐喻，但我们不会在这里详细讨论它们，而是对本章采取一些务实的方法。上面概述的精神障碍诊断的宏观层面批评为生态模型中后续层面提出的所有批评提供了背景信息。

正如我们所看到的，关于个体诊断和适当治疗的分歧通常始于对精神障碍本体论和认识论的根本不同的哲学假设。我们希望通过将这些辩论置于生态模型中，参与这些辩论的就诊者、学生和专业人员可以更容易地确定他们分歧起源的层级，从而有助于促进讨论并澄清真正的分歧点。