第九章 精神医学的未来之路 （一）

斯坦加德(*)

美国，佛蒙特州，伯灵顿，

佛蒙特大学，拉纳医学院，霍华德中心

本书首先回顾了批判精神医学的历史。早期对精神医学的批评往往侧重于关注收容院对接受治疗的人的护理质量的不足。在世界上许多地区，大型精神卫生机构的关闭曾经带来了不同程度的挑战，那时的我们，致力于如何才能为那些在社会中遭受精神困扰的人提供最好的支持。正如本书所述，这些挑战不仅有社区系统资金不足带来的困难，包括诊断概念和药物治疗性质在内的基本设想也受到挑战，普遍存在的利益冲突暴露出严重的问题。Vaswani和Cosgrove在本书第三章中认为，这比任何精神科医生的个人利益冲突更为深层；它涉及由协会和商业利益导致的经济影响造成的制度腐败。有些人可能会得出结论：这个职业是如此有缺陷，以至于无法改革。其他人可能会选择在一个角落进行实践，例如在公共医疗系统之外工作，这样政府官僚制度和保险公司对实践的约束会小一些。

其他人可能会将他们的实践局限于那些经历过主流模式治疗后拒绝这种模式，并寻求替代方案的人身上。但是，如果遵守职业规范实践的话，其实也有很多办法留在主流医疗模式和公共医疗机构之内。接下来的建议针对那些选择在主流系统中实践的精神科医生，因为这是大多数人寻求医疗方案的地方。如果批判型精神科医生在公共卫生系统中执业，他们可以成为变革的推动者。

改革方案往往是基于这样一个设想，即从根本上来说是治疗可及性的问题；增加对精神障碍的筛查并提供更多的治疗被认为是最重要的。有建议甚至说让精神科医生（和起类似作用的专业人员）在更短的时间内看更多的病人¹。在美国精神医学协会提出的协作医疗模式中，中介机构会咨询精神科医生并分享筛查结果。这些中介机构向初级保健临床医生报告精神医学建议[9]。在这种情况下，没有见到就诊者的精神科医生会对最佳治疗方案提出意见，就好像问诊可以通过评定量表代替一样。与以上做法相反的是，一些与本书中提出的担忧有相同意见的人认为，解决方案是要让精神医学回到精神科医生主要角色是作为心理治疗师工作的时代。

有些人可能反对使用“患者”这个术语，因为它可以被理解为对诸如社会问题医学化观点的默认。在本章的此处和其他地方，它仅仅用于表示向医生问诊的人。

本书采取了不同的立场，认为精神障碍治疗的需求是扭曲的，是由于精神障碍诊断标准的不断膨胀，再加上对精神障碍治疗，尤其是药物治疗效果的不准确评价造成的。精神科医生应该限制而不是增加他们的问诊人群范围。许多经历情绪困扰的人不需要治疗。他们通常可以得到在这方面拥有丰富专业知识的其他专业人士的帮助。获得食物、住房和就业以及建立有意义的社会联系不是医疗干预措施，但在减少情绪困扰方面可以扮演非常重要的角色。与有亲身经历过此类痛苦的人合作是另一种宝贵的资源。

与此同时，有些人确实从精神障碍诊断中受益; 有些人会寻求药物治疗,这种情况在历史上一直在发生。精神药物在市场中仍会存在。近年来，人们对致幻剂的兴趣重新抬头，社会可能会要求精神科医生来确定谁可以服用这些药物。这不仅是有意义的，而且急需设置一个医学分支，其中包括所有精神活性药物的专业知识--合法和非法的药物，以及那些需要获得处方才能获得的，以及可以在后院种植的药物。面临的挑战是，精神科医生最近被指责是通过采用有缺陷的诊断系统来担任精神药物使用的守门人。这在本书第5章关于“精神兴奋剂”中有讨论。精神科医生被要求将那些“需要”药物治疗已被确定有“疾病”的人与那些仅仅“想要”它们的人区分开来。如本书所述，这对于任何认识到“疾病”含义里内在歧义的人都是会有困难的。

尽管如此，精神药理学专业知识需要成为精神科医生的核心能力。我们的建议是，缩小精神医学关注的范围，采用以药物为中心的方法进行治疗，当精神科医生确实参与其中时，有必要花时间了解寻求帮助的人及其社会背景。精神科医生对人们所经历的精神困扰进行评估，做出诊断以及提出治疗建议，其所面临的因素是复杂的。这个过程需要思考，关怀和时间。

良好的关怀需要纳入以下原则：

1.在需要使用DSM或ICD标签的系统中工作时,承认精神医学诊断的局限性

2.通过辨别错综复杂的研究论文和药物市场营销来确定哪些精神医学治疗方法是有价值的。

3.向就诊者及其家属解释为什么有的人会得出对于精神药物的不同认识，且其与普遍持有和广泛宣传的观点会不一致。

4.在规范化药物治疗中采用以药物为为中心而不是以疾病为中心的范式。对药物何时以及是否可能为个人提供某些益处的理解上, 不要受传统思维的限制。

5.不仅研究如何开始药物治疗，还要研究是否需要持续用药，以及需要持续多长时间。

6.认识到某种形式的戒断反应是停药的预期结果，了解戒断反应和药物适应的影响。

7.认识到偏见可能会影响精神医学决策，增加对停药的反感。

8.将就诊者的偏好和价值观纳入临床决策。

9.认识到非自愿治疗--甚至当用于预防伤害时--无论如何也会造成创伤。

10.确定如何将具有亲历者经验的人的宝贵观点带进诊室。

11.认识到精神科医生被赋予的知识权威角色,并积极努力寻求多元视角的知识和理解方式，特别是从我们的就诊者处获得。

任何原则都是知易行难。需求适应性的治疗框架（NAT）被建议作为一种模型，用来帮助批判型精神科医生将这些价值观纳入他们的实践中。其努力方向是将以药物为中心的处方范式与所涉及的需求适应框架相结合。需求适应性的治疗框架（NAT）提供了一种方式，挑战和不确定性可以被认识、讨论和整合到医疗中。

这是一种更加民主的工作方式，允许认识到并尊重多元认知观点。芬兰在20世纪70年代到80年代开发了需求适应性治疗方法。当时，多个理论框架被认为是有用的[1]。这导致了一个两难境地：如何确定哪些治疗对一个特定个体最有帮助。芬兰的临床医生做出了革命性的决定，与就诊者及其家人公开讨论这一问题，作为建立治疗同盟计划的一部分。当他们这样做时，他们发现这样的会议经常导致临床意义上的改善。这种方法是从芬兰Tornio发展起来的开放对话的先驱。Seikkula及其同事通过发表论文和述著扩大了其方法的影响力[11]。

随着时间的推移，斯堪的纳维亚半岛和北欧出现了一系列具有更广泛意义的做法。Tom Andersen及其同事当时刚好在致力于反思疗法[2]。Carina Håkansson成立了“家庭护理“基金会，该基金会将这些原则融入他们的工作[6]。他们为挣扎中的人们找到了安顿之处，并为这些居住环境中的个体提供支持。现在，全世界对这些方法越来越感兴趣。在接下来的讨论中，“需求适应性治疗”和“开放式对话实践”这两种表达方式将被用来指代这种不断增长的运动。虽然在实践中存在差异，但它们之间共享共同的价值观。其中最重要的是深刻认识到社会网络在帮助人们理解人类精神痛苦和支持人们度过危机方面的重要性和价值意义。诊断——以及诊断过程——在这些模式中分量不重。

诊断的不确定性不仅得到承认，而且受到重视。个人和人际网络的需求在推进治疗，而不是源于专家的诊断。治疗保持灵活，精神健康支持体系在理解精神困扰上不断发展。这种心理治疗的态度被认为至少与治疗的技术方面同样重要。从维护良好咨访关系的价值角度，人们也认识到了心理治疗的好处。因此，治疗团队成员尽可能保持不变。与此同时，这个模式中没有任何阻碍引入其他治疗干预的措施，比如药物治疗、认知行为疗法和支持性就业都可以纳入进来。区别在于它们是如何被纳入和被建议的。临床医生可以提出建议，对话小组成员可以一起讨论它们潜在的益处和风险。如果专业人士不认可，他们会跟成员网络的其他成员分享这些观点。

这和更传统的医疗方法形成鲜明对比,传统医疗方法重点关注个体，这些个体往往被认为正在经历某种精神病理状态，而专家们试图通过评估程序来描述这种精神病理状态。家庭只是用来进一步对心理状况的原因寻根溯源和提供支持。当他们参与治疗时，通常应用心理教育的形式：他们接收来自于专家诊断的信息，并接受有关如何支持就诊家庭成员的教育。这将诊断变得确定化，而不是增加了诊断和预后过程的基本不确定性。提供的治疗基于此评估过程，治疗以技术方式考虑，并且通常默认它们以独立于人际关系的方式工作。

以药物为中心的方法与需求适应性的治疗框架（NAT）一致,因为它不是基于专家确定的诊断。它承认，相比我们对药物治疗的不够全面的理解，我们对人们的精神困扰的根本原因了解得还不够多。需求适应性的方法提供了一个框架，在这个框架中，我们可以谈论精神药物，承认许多不确定性，并支持个体是否服用它们的决定。它承认这可能是一个持续的过程，也可能会不间断地重新审视。它允许个体的价值观和对问题的理解得到认可和尊重，并为许多不同观点提供了空间。它承认，精神科医生所认为的“症状”可能不是个体最重要的关注焦点。它为人们提供了认识到对他们来说最重要的内容的机会，并将药物治疗或实际上可以是任何治疗的讨论放在里面。它允许医生参与对话团队，但不一定非得是领导者。

开放对话讨论的内容可能关乎药物、大脑、医生在类似情况下在其他人身上观察到的情况，以及是否有与就诊者情况相关的研究，但并不要求医生是唯一的专家或权威。即使讨论涉及有关脑功能和功能障碍，也绝不会妨碍个体在体验中找到其他类型的意义。它允许直率地讨论精神障碍分类学是什么（分类系统）和不是什么（对其分类问题的性质的深刻理解的一种反映）。它承认所有这些都发生在关系的背景下（通常是多重关系），这将对这个过程施加影响。正如上面的原则所讨论的，批判型精神科医生若以不完全遵守公认的医学共同体实践的方式来工作的话,则需要掌控好风险。例如，延迟开启药物治疗或建议逐渐减药的决定可能被认为是有争议的。

临床实践的两个核心原则是知情同意和诊疗标准。知情同意是指解释临床状况（通常在诊断的背景下）的性质、讨论推荐的治疗方法、简述接受或拒绝这些建议的风险和潜在益处的过程。诊疗标准是指在类似情况下，一般医生在给定时间和地点可能建议的内容。虽然诊疗标准是一种法律概念，但由于其在医疗事故案件中的应用，所以它对医生的行为有着重大的影响作用。需求适应性的治疗框架（NAT）允许广泛地讨论风险，包括开始和停止药物的风险。家庭也应邀参与这一讨论过程，被告知风险信息，并有表达他们担忧关切的空间。

需求适应性的治疗框架（NAT）为批判型精神科医生提供了一个设置，以概述一些可能与更传统的同事所建议的不同的治疗方式，并允许个体（以及他们的家人）决定接受哪种治疗。这是知情同意的本质，它还允许精神科医生坦诚而开明地进行诊疗。共同决策（SDM，Shared decision-making）作为一种协同病人尊重和尊敬他们自身愿望和偏好的方式得到推广[5]。共同决策（SDM）中反映的价值观与上述原则基本重叠，亦可发现”共同决策“赋予就诊者的知识和经验以特权。“共同点”（Common Ground）是由Patricia Deegan开发的在线临床支持工具，Patricia Deegan既是一位亲历者也是一位在此领域拥有领先学术能力的研究人员[3]。当用于临床实践时，就诊者在陪伴者协助下，在与精神科医生会面之前完成在线决策工具的使用。

使用在线决策工具后，就诊者被赋权，将这些信息带入诊室。虽然在这种方法中发现了巨大的价值，但精神科医生仍然责无旁贷地要积极证明就诊者的观点是有价值的。此外，重要的是要将批判性观点纳入就诊者接收到的信息中，无论是来自在线支持工具、陪伴者还是精神科医生。哲学家南希·波特[10]已经阐明了“给予领会”（giving uptake）作为一种交流形式的过程，这种交流形式允许讲者不仅可以让听者听到他的话，而且承认“讲者承载了一个值得考虑的交流主题”。波特认为，“给予领会”对于精神科医生来说，是重新扭转精神科医生与就诊者关系中固有的权力差异的一种重要手段。她将“给予领会”描述为一种可以习得的美德：“给予领会是指倾向于认真、积极和开诚布公地参与与另一方的沟通。与其他倾向性状态一样，它必须是习得的。”

由于精神医学评估依赖于口头交流，所以精神医学职业需要长期培养的临床访谈技能。 ”开放对话实践“和“给予领会”挑战了精神科医生相信自己在照顾就诊者时已经尽可能小心的观念。当精神科医生以专家身份进入房间并迅速将就诊者的状态确定为症状时，这可能会影响到那些会帮助就诊者以自己的方式充分交流其经历的机会。即使采用强调在分析时仔细聆听的治疗性实践方法，例如以心理动力学为导向的心理治疗，“给予领会”也可能会缺席。因为通过解读来回应个体的言辞，其实是转化性地将其嵌入治疗师理论框架。与此相反的是，需求适应性的治疗框架（NAT）和开放对话实践可以被认为是与他人互动的途径，其中“给予领会”是嵌入到工作核心中的价值。

即便专注于沟通的本质，临床医生仍试图避免将自己的隐性或显性模式（无论是生物学，心理教育、心理动力学还是其他任何东西）强加给就诊者或开放对话团队成员。治疗师受到鼓励，去倾听每个个体的话语，使用每个个体的语言，并保持当下的状态。多元化视角和观点被触发。引用波特的话来说，这些都是“给予领会”的形式。开放对话实践的培训，会训练个体去展现“给予领会”的精神。在上面列出的原则中，有人提到了包含就诊者视角的价值。近年来，一些需求适应性的治疗框架（NAT）模式已将亲历者纳入其团队。以陪伴者兼宝贵的成员（而不仅仅是专业人士的代理人）的身份现身，标志着这种工作方式的另一个重要方面。

在需求适应性的治疗框架（NAT）中，团队成员分享认知权威的角色。虽然精神科医生被公认为具有某种专业知识，但人们认为精神医学的理论和概念不是弄清楚状况的唯一方法。与“共同点”的过程类似，在陪伴者协助亲历者完成在线决策工具的情况下，需求适应性的治疗框架（NAT）环境中的陪伴者可能能够帮助处于亲历者角色中的个体表达他自己对问题的理解。通过将陪伴者邀请到对话团队，精神科医生能展示另外的观点是有价值的。在开放对话会议中，那些扮演治疗师或促进者角色的人在团队成员面前展开谈话。涉及的议题可能包含有分歧的观点。一位临床医生可能主张一个个体需要住院治疗，而另一位临床医生可能持有不同的观点。一位可能会建议某种药物可能有帮助，而其他人可能不这样建议。