第二章 从批判DSM的生态模型获取精神障碍诊断中的概念化能力 （10）

个人层面的批评

在个人层面，我们面临临床中面诊和决策等和就诊者一起面对精神障碍诊断的议题。这一层面的批评关注的是诊断类别如何影响个人及其与其他人的关系，包括医疗专业人员或心理治疗师。在《给心理治疗师的礼物》一书中，著名的存在主义心理治疗师和精神医学家欧文亚隆（Irvin Yalom）[192]警告说，如果精神卫生专业人员“如果把DSM诊断系统看得过重，我们必然会损害到人性，损害到治疗本身的自发性、创造性和不确定性。“（第5页）。

研究支持这样的论点，即尽管DSM-5具有所谓的理论立场，但诊断对专业人员如何定义和看待就诊者或来访者会产生影响。例如，Kim和Ahn通过五个系列实验发现，临床心理学家在应用DSM诊断时使用病因学理论[99]。此外，临床医生对精神障碍原因的看法会影响推荐的治疗类型。包括精神科医生，心理学家和社会工作者在内的一项研究显示，这三组精神卫生工作者中的所有人经常认为特定的诊断主要是生物学的或主要是心理学的，并且人们对精神障碍原因的观念被认为会影响治疗的效果。因此，将主要原因归因于生物学因素的临床医生更有可能认为药物治疗是治疗该障碍的有效干预措施[2]。这些观念也会影响临床医生判断一个人对其行为负责的可能性。Miresco和Kirmayer[126]发现，归因于生物学原因的专业人员判断一个人对其行为负责的可能性低于他们将其归因于心理原因的可能性（另见[113]）。“认知偏见”一词已被用来描述人们接受精神障碍诊断之后就被认为比其他人更不明智、更不理性[36,64]。这种现象可能导致临床医生和从业者忽视那些被给予精神障碍诊断的人的知识、见解和偏好，这种忽视可以被诊断者内化[36]。

Goicoechea采用定性的话语方法分析了在一个非自愿治疗病房中美国精神科工作人员与就诊者之间的对话，发现诊断术语通常用于要求对就诊者行使权力时，以证明治疗决策的合理性，并有助于“避免在个人心理痛苦和社会环境之间建立联系，包括避免[临床医生]与就诊者内心痛楚相关的自责”（[71，p.116]；另见[70]）。在关系层面上，DSM最大的问题可能是这些分类阻碍了认真倾听那些想要倾诉的亲历者的生活经历。例如，如果临床医生变得善于简略地检查“幻听”的存在，那么他们是否忽略了“幻听”的人很可能会发现声音的内容对应对困难的生活是有帮助的？[39，133，148]

而且，那些“更极端”的精神障碍诊断的经历是怎样的？如果就诊者的精神障碍诊断被认为是生物起源，被认为对他们的行为负责程度较低，那么这实际上是否减少了污名化？研究结论恰恰相反，人们越相信精神障碍的生物医学模型，实际上越增加了某人想要与被诊断者保持社交距离的可能性[119]。另外，有证据表明，精神障碍的社会心理解释减少了耻辱感和污名化并增加了他人的共情反应[117]。此外，积极抵制与这种诊断相关的污名的就诊者具有更好的治疗效果、自我效能、生活质量和恢复机会[50]。

标签理论和修改标签理论[110]揭示了社会排斥的原因，人们对那些被视为混乱和不同的事物会产生排斥[142]。反安慰剂效应的研究，即服用安慰剂的就诊者似乎会产生非特异性的副作用，表明，自我耻辱感和诊断后的疾病认同可能对就诊者产生负面影响[145161]。被诊断的就诊者在其环境中所感知的歧视越多，他们越容易受到低自尊和低赋能[151]。精神医学诊断可以严重改变个人的自我认知；它还将它们置于特定的社会角色中，可能导致多种形式的压迫和边缘化[37]。虽然传统的精神医学理论认为拒绝诊断的人“缺乏自知力”，但Forgione[52]称这种拒绝为“诊断异议”，并主张面临歧视时，拒绝诊断标签可以成为积极肯定因素。虽然许多就诊者可能会有积极的诊断体验，但个体层面的批评明确表明，精神卫生专业人员不应该认为情况全部如此。从业者应考虑对精神障碍诊断的各种多层次批评，并与就诊者或来访者讨论这些问题，作为强有力的知情同意程序的一部分。