第一章 什么是批判精神医学
乔安娜·蒙克里夫，英国伦敦大学学院
桑德拉.斯坦加德（*），美国佛蒙特州佛蒙特大学拉纳医学院，霍华德中心
1.1导言
在精神医学的发展过程中，对它的批评一直伴随着它。新的理论或治疗方法（通常是对某个前一代的批判）排挤掉某个旧时期公认的做法。维多利亚时代的精神病院被视为一种全新而又激进的治疗方式，通过处在一个安静有序的环境中，让人们恢复理智[22]。其中一些机构实行的道德治疗，是对以前的观念——即疯狂代表着不可改变的动物性和非理性的倾向[21]的一种反击。当精神病院变得越来越保守和专制时，开明的精神病学家，包括法国的菲利普-皮内尔和英国的约翰-康诺利，却主张采取更自由的方法，打开门锁，给病人松绑。虽然弗洛伊德在维也纳医学界的主流中工作，但他的想法对许多人来说是革命性的和震惊的，然而精神分析很快就被纳入常规实践。尽管生物理论和治疗方法的主导地位不断提高，但社会精神病学在二十世纪也具有影响力。二十世纪上半叶美国著名精神病学家阿道夫·迈尔认为，精神障碍是由个人的生活经历和压力引起的，并敦促精神病学家和其他人将职业活动纳入治疗实践[9]。在英国，精神病学家奥布里-刘易斯(Aubrey Lewis)开创了社会精神病学的悠久传统；许多精神病学家参与了治疗性社区运动，认识到精神障碍的社会因素，旨在通过参与支持性社区来帮助人们。在这方面，考虑到该领域中公认的学说概念不断变化，"主流"是很难界定的。
虽然有些人可能会争辩说，目前还没有可以批判的“精神医学”的单一概念，但也有一些占主导地位的观点。即由美国精神医学协会等专业组织和国家精神卫生研究所等研究资助机构推动的意见和政策。这些组织推动的范式包括以下假设：医生在满足被称为患有"精神障碍 "的人的需求方面发挥着作用；这些情况可以有效地被认为是疾病或障碍；这些障碍在个人之间有足够的一致性，可以不受社会环境和个人经验的影响而进行研究；大脑是研究这些障碍的重要基础；了解基因组和大脑的解剖学、化学和生理学对于实现对精神障碍的基本了解至关重要。这些信念对占主导地位的资助机构所支持的研究类型产生了巨大的影响，这些机构花费数十亿美元致力于研究精神障碍生物起源，而为探索一些不被重视的社会处方提供的资金则很有限。我们生活在循证医学的时代。如果一种治疗方法没有资金支持，那么它将永远不会获得循证证据。这就形成了一个闭环系统：只有假设有价值的研究得到资助；可能有价值的未被充分研究的方法被忽略，因为它们不被认为是基于证据的。
这种占主导地位的范式通常可以追溯到埃米尔-克雷佩林的工作。他试图应用十九世纪后期现代医学中出现的原则，以推测他在德国精神病医院的病人身上观察到的症状的病理基础。他是一名病理学家，认为通过仔细分类折磨患者的症状、体征和病程，他将发现导致病情的潜在脑部病理机制。他用 "早发性痴呆 "来描述那些经历了与不可阻挡的功能衰退有关的精神障碍者。该症状与躁郁症形成对比，后者描述了经历复发和缓解症状的患者，这些症状通常包括情绪的深刻改变[18]。正是这项工作启发了二十世纪后期主导美国和世界范围内精神医学的所谓新克雷佩林派。随着第三版“精神障碍诊断和统计手册”(DSM-III)的出版，他们获得了主导地位，该手册反映了这样一种观点，即精神痛苦可以被划分为反映特定潜在病理状
态的类别[1]。虽然这是美国精神医学协会的出版物，但它影响了全世界的精神医学实践和研究，并成为后来出版的国际疾病分类标准的模板。
DSM-III的编辑介绍该手册时称该手册与病因或治疗并无关联。他们认为重要的是要有一致的方式来界定症状，不仅要让临床和研究领域取得进展，而且还要使精神医学免受对普通人类痛苦进行病态化的指控[20]。但是它预先假定存在可以划定的可概括的精神病理学实体，并且以特定方式分类的个体与被做出相同诊断的其他个体有很多共同之处。它假设精神障碍可以独立于受影响个体的其他特征来表征。这是一个假设，以前是，现在仍然是一个假设。然而，自出版以来的几年中，DSM-III的诊断类别及其后续版本已经在许多临床医生和公众的脑海中得到了事实确认。专业人士和非专业人士的大部分课程都是以本质主义的方式指代精神障碍的类别。人们可能会不止一次地听到“他患有精神分裂症”或“他是精神分裂症患者”的说法，而“他的症状和病程与目前对精神分裂症的定义一致”的说法似乎有一点微妙的区别，但它对个人和他人如何思考他们的经历具有重要意义。
与DSM-III诊断系统的优势地位相伴随的是药物治疗作为精神医学的主要治疗方式越来越占主导地位。DSM帮助促进了从这种情况中获益匪浅的团体（主要是制药公司）的利益，这一点本书还将进一步探讨。药物治疗的日益普及也增强了精神医学作为医学分支的合法性，因为它给人的印象是，该领域清楚地描绘了疾病病理，可以像许多其他医学领域一样，采用有效的复杂尖端的疾病特异性的靶向治疗。
批判精神医学的定义很宽泛，有许多不同的观点，带来不同的影响。从广义上讲，它可以被视为一个流派，它对当前学科的主流假设和范式持反对意见，并努力探索在实际临床实践和精神健康服务中对主流精神医学的批判之下的新的可能性。
1.2 对精神医学的批判
反精神医学运动
最近几十年对精神医学的学术和理论批评始于20世纪60年代到70年代的反精神医学运动。
反精神医学通常被认为是指在此期间一些哲学家、社会学家和精神医学家所表达的观点。虽然在此之前曾有过对精神医学的批评，但反精神医学的观点是全新的，因为它们从哲学和政治的角度提出了对精神医学的基本批评[5]。它们变得流行和有影响力，并与20世纪60年代发生的社会态度和行为的许多更广泛的变化相融合。
这场运动的领导人物是精神科医生托马斯·萨什（Thomas Szasz），虽然他个人拒绝被打上反精神医学的标签。Szasz在其众多出版物中认为，精神障碍的概念是一个神话或“隐喻”。他坚持认为，疾病和障碍是植根于身体的概念，因此一个心灵只能在隐喻意义上“生病”。对于身体疾病，存在特征性的病理学发现或客观体征。相反，精神障碍是基于偏离社会规范的行为。因此，精神障碍的诊断是一个固有的主观过程，涉及根据特定的社会和文化背景而变化的规范性判断。Szasz的第一本书是关于癔症诊断的案例研究[23]，但他将自己的想法应用于广泛的精神障碍，这些障碍一度被称为“功能性”[25]。无论某些群体水平的生物学特征（如诊断为精神分裂症的人脑室较大，脑容量较小）的发现如何，精神分裂症等主要精神障碍仍然是根据行为标准诊断的，因此仍然是通过偏离社会和道德规范来定义。如果某种精神障碍被发现具体而一致的神经病理，Szasz认为该病将不再是“精神障碍”，而是会变成神经系统疾病。
Szasz是一位长期而又热情的、致力于彻底废除非自愿精神障碍住院治疗的倡导者。对于Szasz来说，我们所谓的精神障碍是由备受关注的个人与社会需求或个人社交网络之间的冲突而引起的。因此，精神医学是处理“人类行为问题”的“道德和社会事业单位”[24，p.47]。社会问题医学化剥夺了人们免于监禁和干扰的权利，因此精神医学作为一种社会控制形式发挥作用。
苏格兰精神科医生莱因（R.D.Laing）是反精神医学运动的另一个关键人物。Laing主要关心的是将与精神障碍相关的症状和行为作为有意义的体验，而不仅仅是作为病理过程的产物。他的第一本书《分裂的自我》详细介绍了如何根据个人历史和环境来理解长期住院患者的“症状”[13]。他后来的工作是对精神障碍体验及其扩展其观念和超越日常生活的异化的可能性的庆祝[14]。Laing的观点在20世纪60年代和70年代的反文化运动中很受欢迎，抗精神医学的反建制和反权威倾向与同一时期民权运动的目标一致。
反精神医学受到了许多不同角度的批评，自20世纪60年代和70年代的兴起和繁荣过后，它们的受欢迎程度和影响力都有所下降。
哲学家和精神医学家有时是通过指出定义身体疾病的困难，来为精神障碍的概念辩护。其他人则指责反精神医学为右翼政治法令提供理论支持，以减少精神卫生保健支出。然而，反精神医学的影响远远超出了精神医学的范围，并被媒体，艺术，政治和社会科学所接受[5]。在精神医学领域，他们广泛的影响力和受欢迎程度对精神医学机构提出了挑战。有人认为，自20世纪80年代以来兴起的向更基于生物学的精神医学的转变代表了对这一挑战的战术反应[26]
其它复原方式
除了智力批评之外，反精神医学代表人物以及其他一些人士也建立了提供精神障碍治疗替代形式的项目。1965年，Laing及其同事成立了费城协会，这是一个慈善信托基金，经营着多个治疗社区，第一个是伦敦的Kingsley Hall。莱因认为，这些社区的原则是应该鼓励患有精神障碍的人怀着希望度过他们的发作期，希望这种方式能带来积极的康复。莱因还强调打破工作人员和精神障碍者之间的区别。
在意大利，精神科医生Franco Basaglia建立了一个名为Psichiatria Demologica的组织。该组织成功地游说了一项法律的通过，该法律使意大利的所有精神病医院都被关闭。美国精神科医生洛伦莫舍（Loren Mosher）于20世纪70年代成立了Soteria项目，旨在在没有精神药物或精神药物很少的小型治疗环境中治疗患有严重精神障碍的人。他对该项目进行了随机对照试验，将其与医院病房的常规照护进行比较[17]。虽然原项目已不再运作，但其他类似项目已在美国和其他地方运行。
后现代主义
后现代主义和米歇尔·福柯的工作，特别对精神医学——及其与疯狂的关系——进行了批判。福柯研究了不同历史时期对疯狂的态度的转变，比如在十七世纪和十八世纪发生的启蒙运动、新教主义的出现和资本主义的兴起。随着工业社会的出现，理性相对于人的其他属性，被格外重视；辛勤工作和纪律在经济上势在必行。而在早期，疯狂被视为具有社会或精神意义，随着理性的兴起，疯狂被剥夺了其意义，开始受到限制和纠正。在十九世纪，这个系统又被科学覆盖，无视其基本的道德和政治性质[10]。
福柯在疯狂和精神医学领域的工作是他在揭露现代社会发展控制和权威的方法的更广泛努力的一部分。在过去的两个世纪里，人们认为实施技术解决方案的专家可以有效地处理社会问题和冲突。将这些问题交给专业人士可以让现代政府摆脱一些棘手的问题，并表现得更为自由。例如，是政府，而不是精神科医生，在二十世纪的英格兰对精神障碍者监禁的法律程序上进行医疗化方面发挥了主导作用[16]。
英国的精神科医生Pat Bracken和Phil Thomas已将福柯的见解应用于现代精神医学，以突出其技术取向的非人性化方面。他们主张被标记为“精神障碍”的人更多地参与确定精神健康问题的性质和可能有帮助的疗愈方式[2]。
马克思主义理论
马克思主义理论也激发了对精神医学的批判。一些反精神医学的人士，如南非精神科医生David Cooper，他们创造了“反精神医学”一词，将自己认定为马克思主义者。马克思主义学者强调了精神卫生等机构如何通过医疗化提供伪装的社会控制形式，从而产生个体的社会和经济不公正来维持现状[4]。这些学者还强调了精神医学在与制药业联盟中的作用，以支持最近被称为“新自由主义”的市场自由化和社会不平等趋势。精神病诊断的扩大和抗抑郁药等精神障碍治疗方法的使用越来越多，鼓励一种消费主义者的不满态度，将注意力从深刻的社会和政治变化中转移出来，而这些社会政治因素才可能是痛苦的根源[4,6]。
服务用户运动
同时，随着民权运动的势头增强，一些曾经的精神障碍人士为自己的权利而斗争，其中许多人成为精神医学行业的大胆批评者，他们认为精神医学迫使他们住院和被强制服用药物。在英国，精神困扰者联合会等团体倡导禁止强制治疗和过度使用精神药物。在美国，Mind Freedom等团体遵循类似的主张。
其他团体，如英国的MIND，美国精神障碍协会和美国国家精神健康协会，虽然对医疗模式不那么批评，但他们致力于为有心理健康问题的人提供更好的服务。近年来，服务使用者群体关注所提供的治疗和服务的性质，同时挑战现代精神医学的一些核心预设观点。复原运动是对精神分裂症作为一种固有的慢性和衰弱性障碍的精神医学定义的直接挑战。复原的这一定义得到了Courtenay Harding和其他人的研究的支持，这些研究表明，被认为是最严重的精神分裂症个体的长期结果远远优于Kraepelinian模型[11]。控制自己的心理健康问题
是复原哲学的核心部分。经历过精神困扰的一群作家们本身就是这一运动的领导者，这一运动还强调了共同决定和尊重接受治疗的个人价值的重要性，即使这些价值观与临床医生的价值观不完全一致[7]]。
越来越多的亲历者强调，他们可以为引导他人走向恢复做出贡献，同时这种支持也对自己的恢复起到重要作用。最近，“复原”的概念最初是为了挑战许多人将受到无限痛苦的观念，它本身正在受到审查，因为它可能意味着隐含地接受人类痛苦的医学化。复原的方法的设计与传统系统相结合，又独立于传统系统。“幻听运动”是一个国际组织，是通过精神科医生与其患者之间的合作而发展起来的。幻听小组寻求提供就诊者可以互相见面的空间，了解他人的经历，并将其作为相互理解的基础[19]。同伴支持是另一种由同伴设计的方法[15]。它强调从相互尊重的立场开展工作，并强调开放自己的经验作为以更民主的方式与人们会面的价值。
批判精神医学运动
在过去的几十年中，具有各种批判性观点的精神科医生越来越多地聚集在一起，形成新的学术批判观点并考虑与临床实践相关的问题。在英国，批判精神医学网络成立于1998年。该学术网络现在有一个庞大而强大的会员系统，该组织会召开会议，并参与政府和基层的国家层面的政治倡议。许多成员为学术界和非专业人士撰写文章。
批判精神医学与反精神医学是截然不同的,其从业者普遍接受有精神健康问题的人进行药物治疗的必要性，并参与更广泛的对话，讨论关于精神医学实践如何改变以回应批评和诸于服务用户运动等运动带来的挑战。
1.3结论
现代精神医学的主导范式及其批判性反思并存，执业精神科医生如何看待这一看起来如此矛盾的现状？选择精神医学的医学生进入这个职业，对这些批评会有不同程度的接触。有些学生从复杂的批判性观点开始接触；事实上，这种熟悉可能会吸引他们进入这个行业。其他人可能会基于他们在医学院的经历产生的好奇心，并且可能对争议缺乏深入思考。有些人因为自己或家人遇到精神困扰而来到这个领域，这些经历会影响他们对这个领域的态度，或积极，或消极。一些人与想要改变的人保持一致，另一些人想要效仿提供给他们或亲人的照顾方式。虽然在其他医学专业中，在专业会议上有抗议者是不寻常的，但这在精神医学中却并不少见。在某些时候，精神科医生会接触到该行业的批评者，并会对他们产生一些个人观点。
在反精神医学、马克思主义和用户运动等批判性反思中，最极端的批评者是废除主义者-他们希望结束他们眼中的祸害，废除精神医学。他们经常将不满聚焦于精神医学对自我能力的标榜，而他们认为实际上精神医学解决不了问题。有些人否认需要针对我们目前称之为“精神障碍”的任何治疗[3]。其他批评者则认为，精神医学解决了真正的社会问题，但目前将这些视为医学障碍的系统却充满了矛盾和危险。本书的主要目标是那些越来越多的精神科医生，他们认为虽然需要为被称为“精神障碍”的人提供专业服务，其中包括医疗实践的要素，但目前的制度存在严重缺陷。因此，他们寻求通过批判性观点来实践的方法。
如果人们接受现有精神医学批评的某些要素，就会对尽职尽责的医生造成严重的困境。
精神科医生做出的决定对人们的生活会产生巨大影响。精神科医生决定谁可以被迫进入医院，剥夺他们的自由，并通过药物和其他程序（如电惊厥疗法）改变他们的身体。在越来越多的司法管辖事务中，门诊承诺或社区治疗命令赋予精神科医生权力，迫使人们违背自己的意愿服药，即使他们有能力独立生活。精神科医生被认为是法律领域的专家，在法律领域确定有关受审适格和刑事行为责任的决定。当精神医学实践的基本面受到质疑时，持批判观点的精神科医生需要询问是否、何时使用精神医学权力来确定谁可以被迫接受治疗，以及谁可以对犯罪负责。即使在人们自愿寻求咨询的情况较少的情况下，持批判观点的精神科医生也可能会质疑如何就其问题的性质和可能的解决方案进行讨论，包括使用药物和其他医疗干预措施。在接下来的章节中，本书作者解决了这些难题。
1.4剩余各章简介
第二章讨论了当前诊断系统的局限性，但更重要的是，作者呼吁对概念化能力的重视，并提出了他们所称的“生态方法”，以回应对诊断系统的各种批评。这是一个有用的澄清，可以被视为不和谐的批评。他们提出了一个令人信服的论点，即该框架将有助于“促进关于改革解决方案的讨论”.
第三章概述了制药公司对精神医学知识基础的影响。作者在这一领域进行了广泛的研究，他们讨论了该领域的许多利益冲突，以及这些冲突如何导致我们对药物治疗作用的理解的扭曲。他们在“制度性腐败”的框架内讨论了这一点，并阐明了该行业如何能够更好地让自己免受这些影响。
第四章、第五章、第六章和第七章提供了一些建议，说明当一位精神科医生接受这些批评时，他可以如何继续正直地从医。在第四章中，蒙克里夫博士详细阐述了以药物为中心与以疾病为中心的治疗方法的概念。她解释了这些术语的含义，以及采用一种方法而不是另一种方法的含义。她认为，以药物为中心的方法对该行业有很多好处，最重要的是，对服用这些药物的人也有很多益处。
在第五章中，斯坦加德博士对蒙克里夫博士的构想进行了扩展，提出了一种更温和的精神活性药物使用方法。
在第六章中，对最佳处方实践的讨论扩展到了对“取消处方”概念的回顾.“取消处方”概念在老年医学领域首创，承认过度医学化存在风险，许多人最终会长期服用多种药物，而没有充分注意累积的风险是否大于益处。Gupta和Miller博士为精神科实践中的解禁提供了指导。
第七章讨论了在精神医学中强制治疗的问题，并提出了一个问题，鉴于我们所知的某些形式的精神医学治疗的潜在危害，强迫人们接受治疗是否合乎道德。这篇文章是从临床精神科医生的角度写的，他们在日常工作中面临与精神问题相关的行为风险。作者讨论了如何平衡这
些担忧与风险和损害之间的关系——我们的同事和标准实践指南通常将其忽视——不仅与一些推荐的治疗方法有关，而且与强制行为本身有关。
第八章介绍了那些经历过精神医学治疗并正在努力改革该体系的人的观点。作者使用疯狂骄傲运动和神经多样性运动作为多元视角的例子，这些视角并不坚持接受一个病理化框架来理解人类的痛苦。承认并考虑那些接受过精神障碍标签和精神医学治疗的人的观点，是在精神医学中采取批判性立场的最重要方面之一。
本书最后给出了如何整合这些想法的建议。与传统的专家驱动的医疗模式相比，开放式对话和相关实践没有那么等级化，尊重社会环境的重要性，重视关注中心的人的声音。我们认为，这些实践使精神科医生能够体现以康复为导向的照护原则，以及我们的专业要求的谦卑。
如果精神医学领域要改变，批判精神医学家可以帮助塑造它的未来。这本书的目的是为那些理解到激进和根本性改革势在必行，并且正在努力将变革策略融入临床工作的精神科医生提供指导。
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