第六章 去处方及其在精神医学中的应用
斯瓦普尼尔·古普塔 丽贝卡·米勒
斯瓦普尼尔.古普塔，医学硕士
美国康涅狄格州，纽黑文，康涅狄格州精神健康中心
美国康涅狄格州，纽黑文，耶鲁大学医学院，精神医学系
丽贝卡·米勒，医学博士，
美国康涅狄格州，纽黑文，耶鲁大学医学院，精神医学系，
美国康涅狄格州，纽黑文，康涅狄格州精神健康中心，朋辈支持及家庭治疗中心
6.1 去处方的概念
随着年龄的增长，人们越来越有可能患上多种疾病,他们的医生则通常会开具多种药物处方进行治疗。由于药物的相互作用、药物代谢随年龄的增长而变化、以及个别药物的高剂量等原因，使得联合药物治疗具有潜在的严重副作用。鉴于不适当的药物处方可能导致发病率和死亡率增加，老年医学和姑息医学引入了“去处方”这一术语来描述减少或停用“当前或潜在风险超过其当前或潜在益处的药物的做法，同时确保患者的健康状况、功能和偏好”[1]。
最近，其他医学分支，如基础保健医学、心脏病学、神经病学，特别是精神医学，已经开始质疑药物是否需要长期使用。考虑到这一点，这些医学分支已经开始采用去处方的框架来解决潜在的非必要的药物问题。例如，在基础保健中，质子泵抑制剂已成为一类去处方的靶向药物，因为其长期疗效证据不足[2-4]。心脏病专家对心肌梗塞之后长期使用阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的传统做法发出了挑战。对这些药物现行指南的争议、联合用药的问题以及缺乏药物戒断试验等问题激发了“去处方”的尝试[5]。同样，临床试验证明了，在特定时间内无癫痫发作的个体减少抗癫痫药物的可行性[6]和好处[7]。例如，意大利抗癫痫联盟已经出台了指导方案，以确保个体的抗癫痫药物去处方操作以及逐渐减停药物的方法[8]。
6.2 精神医学中的去处方
在精神医学方面，临床试验探索了慢性精神障碍患者的药物减停的可行性[9-12]。这些试验几乎一致得出结论，抗精神障碍药物的减停最终导致原发性精神障碍的复发，因此标准指南[13]现在建议使用抗精神障碍药物进行无限期治疗。类似地，在复发性抑郁症中，指南建议在两次或两次以上发作后无限期使用抗抑郁药物，试验数据显示停止服用抗抑郁药物的患者的复发率高于继续服用抗抑郁药物的患者[14]。然而这两组试验都补充了一个警示说明，即需要进一步的研究来确认那些持续受益于精神药物治疗的患者（慢性精神障碍患者服用抗精神障碍药物，复发性抑郁症患者服用抗抑郁药）以及那些停用精神药物治疗后复发可能性较小的患者。长期和短期服用抗精神障碍药物都会产生严重的神经和代谢副作用，抗抑郁药会引起体重变化和性功能障碍，长期服用会导致痛苦[15,16]。因此，考虑到患者的环境和生活目标，对于处于疾病的某个特定时期的患者，可能需要减少或停止用药。当患者的偏好、价值观和状况被作为治疗参考条件时，我们提出了一个框架，该框架有助于做出协作决策，以用尽可能安全的方式实施精神药物减量。虽然一些医生和患者可能会将去处方视为一种戒断，而不是积极的干预，但去处方最终可能比在治疗计划中引入药物更能避免时间和人力的紧张。仔细考虑多个因素--包括利益相关者、支持者和干预措施--是深思熟虑之下的减药或停药的关键。以下概述了可能考虑去处方的情况、建议的去处方步骤，以及进一步研究的领域。
6.3 临床精神医学中哪些情况可以考虑去处方?
排除严重或者威胁生命的副作用和药物交互作用，有些情况并不那么清楚地把风险/收益比作为指导意见，这里的比率指的是，去处方可能被考虑的情况。
6.3.1当前治疗方法不符合患者的偏好时
患者可能会自愿与症状共存，也不愿意天天服药。这可能不一定是副作用的缘故，而可能是与药物对其功能的影响以及每天服用药物的行为对他们的意义有关。
6.3.2慢性精神障碍或双相障碍治疗的维持期
众所周知，预防复发所需的抗精神障碍药物维持剂量可能低于急性症状控制所需的剂量[17]。针对双相情感障碍患者，可以在情绪稳定剂中添加抗精神障碍药物或抗抑郁药物，以控制急性躁狂或急性抑郁。在此类患者中，逐渐减少药物剂量至最低有效剂量很重要，或甚至在急性躁狂或抑郁发作缓解后完全停药。
6.3.3不合理的联合用药
即使患者没有出现副作用或没有已知的药物相互作用风险，在持续性多种药物治疗不合理的情况下，也可能需要进行去处方。第二代抗精神障碍药物或抗抑郁药和增效剂，如丁螺环酮或阿立哌唑，应优先考虑去处方，因为它们的使用期限无指南可参考。
6.3.4针对特定副作用的处方药
由于抗精神药物对帕金森效应产生耐受性，所以用于治疗锥体外系反应的抗胆碱药等药物可能在某段时间后就不再需要了[18]。当超出使用时间时，它们可能不会提供额外的益处，而会明显增加副作用。
6.3.5超说明书用药
在治疗精神障碍困扰者的失眠时，高剂量服用抗精神障碍药物方案--比如镇静剂--常常被采用。类似地，抗精神障碍药物治疗方案通常用于治疗不一定由精神障碍引起的攻击性和其他行为问题，或用于控制创伤后应激障碍中短暂的精神病性症状。这些超说明书使用会使患者面临产生严重副作用的风险，而其他风险较小的药物或行为干预（如治疗失眠的认知行为疗法[19]）可能效果相同或更有效。
6.4去处方的利弊
除了减少副作用、药物交互作用和经济负担之外，去处方还可以产生其他好处。通过实践协同医疗这种先进的做法，它还可以通过增加患者对自身治疗的参与度来改善患者对现行处方药治疗的依从性[20]。它还可以增加人们对非药物治疗策略上的投入，例如应对技能的发展、个人或团体心理治疗的运用。甚至于对那些认为服用精神药物具有污名化的人来说，去处方的可能性也可以提供与“职业精神障碍患者”不同的希望、赋权和认同感。
去处方的最大风险是精神障碍的复发，其影响程度可以是微不足道，也可以是很严重。在某些情况下，危机降临时就得住院治疗，这可能会带来本可以避免的痛苦，并且可能对就业、教育或人际关系造成破坏。因此需要对每个困扰者个性化考量各自的去处方风险，这必须综合考虑他们之前的精神障碍史，去处方干预的时机以及用于去处方的药物。干预的风险和益处都必须与患者进行讨论，内容则包括现有的证据，以及可接受和不可接受的后果。
6.5去处方的过程
Reeve及其同事[21]回顾了由各种去处方研究小组描述的关于去处方过程的五个基本原则。这些要素包括获得完整的用药史，识别可能不合适的药物，评估减少或停止用药的可能性，实施减少或停止用药的计划，以及持续监测、记录和给予支持。这一过程得到了扩展和调整，以用于精神医学[22]，并进一步关注干预的时机和加强其他心理社会支持。在描述框6.1中，概述了精神医学中的去处方步骤。
表格6.1精神药物的去处方[22]
步骤1：选择正确的时间/回顾精神障碍史
•避免多次出现心理社会危机/疾病急性期
•建立强有力的治疗联盟
•对精神活性物质滥用要谨慎
步骤2：编制患者所有药物的列表
•剂量、途径、预期持续时间和初始适应症
•记录当前的治疗作用和副作用
•估计潜在的药物交互作用和未来的风险/收益比
步骤3：开始与患者讨论
•患者对药物的了解和态度如何？
•他们对每种药物的益处和风险有什么看法？
•探索药物对患者的意义
步骤4：确定哪种药物最适合减量治疗
•综合权衡每种药物去处方的利弊
•征求优先权
步骤5：向患者介绍去处方
•告知去处方的潜在指标和过程
•征求意见、关注和期望
•解决处方医生、患者、家属或临床护理团队的任何顾虑
•获得家人和护理者的认可
步骤6：制定计划
•开始日期和减药速度
•是否有指标显示要减少另一种药物/配方？
•强化替代性生物心理社会策略
•告知预期和可能的停药效果
•商定监测/跟进时间表和危机干预预案
步骤7：如有必要，进行监控和调整
•调整减药速度。
•治疗停药综合征或治疗复发。
•中止/延迟去处方
6.5可能适合去处方的人
应考虑去处方（但不一定实施）可适用于任何在探索无需药物治疗精神困扰的想法的人。一个理想的去处方治疗对象是正在药物维持治疗中的人，基本上没有了症状，最近没有表现出自我伤害或暴力等危险行为，没有使用精神活性物质，并且有社会支持，其社会支持力量可以帮助快速识别和管理复发状况。如果医生确定当前的药物治疗方案在某种程度上是有问题的（例如，使用两种抗精神障碍药物或情绪稳定剂，但没有明显的指征和病史），医生则可以考虑这位有可能去处方的人了，特别是如果有迹象表明，药物可能导致生活质量降低（例如由于药物的镇静作用）。
6.6在去处方中使用共享决策
是否应病人或医生的请求而启动去处方？共享决策模型将支持信息、态度、感受和偏好的交流，并将最佳证据与困扰者的个体用药经验结合起来[23]。这反过来又可以提高患者对治疗的满意度[24]，为患者赋能[25]。该策略还可以强化医生和患者之间的联盟，促进透明度和沟通，从而进一步改善患者的预后。制定复发预防计划时，如健康恢复行动计划（Wellness Recovery Action Plan，WRAP）[26]，也可纳入共享决策过程。这些计划通常包括识别早期预警信号、危机时期的特异性偏好以及危机之后帮助患者重返家园或工作的计划。这些计划的制定可以为家庭和就诊者提供保证和特异性标记，以此来帮助预防或至少能在早期发现复发苗头。
6.7精神障碍史对去处方的影响
因停药而引发既往复发史或反复入院史的现实，可能会让医生贸然放弃去处方的想法。虽然这样的反应确实是合理的和可以理解的，但在考量过去的精神障碍史时，还需要有额外的考量。这些包括减药速度、是否与精神科医生合作、停药原因、困扰者当时的环境和生活状况、药物使用情况、先前复发的严重程度以及困扰者特有的其他情况。此外，为了配合减药,困扰者的偏好可能已经转变为愿意冒复发的风险。换句话说，过去有因停药而复发的病史并不一定意味着再也不应该考虑停药。方框6.2列出了在精神障碍史中考虑去处方时需要注意的一些因素。
表格 6.2 可能对去处方有重要影响的精神障碍历史因素
过去曾尝试过的药物停用史
–哪些药物被停用，剂量是多少？
–减药速度是多少？
–患者当时的症状如何？
–该尝试是否由医生协助？
–当时是否有其他社会心理支持？
–是否出现任何戒断症状？
–是否有复发?如果有，什么时候发生的？
与上次住院有关的病史
–上次住院是在几个月或几年前？
–是什么促成了住院治疗？
-主要症状是什么？风险史?
-有无自杀企图
-有无暴力（包括凶杀）
–患者或其家人可能存在的其他相关行为,诸如过度消费、赌博、危险驾驶或吸毒等问题
法律史
–非自愿药物治疗史
6.8去处方的合适时机
在严重的心理危机或社会危机时期，如遭遇失业、住房不稳定、丧亲之痛或分居（包括与患者密切合作的治疗师或处方医生分离）等，最好避免去处方。不同患者可能对干预时机的偏好也不同。例如，有些人可能希望避开假期、工作繁忙的时节或其他即将到来的压力源，如考试或计划中的手术等。
人们在确定与潜在疾病病程挂钩的去处方时机时有一系列不同的思考。例如，在一个单一的精神障碍发作完全缓解后三个月，人们是否会考虑减少抗精神障碍药物的剂量？同样，如果一个人经历了两次中度抑郁发作，人们会考虑减停抗抑郁药物吗？在这种情况下，医生应开放地讨论可用的治疗指南和证据，兼顾患者的偏好性和安全性。
6.9管理戒断症状
许多精神障碍药物（除苯二氮卓类药物外还有很多）可能引发痛苦的戒断症状。苯二氮卓类药物被广泛认为会产生依赖性和潜在的严重戒断症状。然而，SSRI戒断综合征的特征是流感样症状、头晕、感觉异常、情绪不稳定甚至躁狂[27]。戒断症状或超敏性精神障碍[28]已被证实会在突然停止服用抗精神障碍药物之后发生。有人提出，戒断性精神障碍的机制是由于抗精神障碍药物引起的长期阻断导致多巴胺能D2受体上调[29]。尽管缺乏关于戒断综合征管理的正式科学文献，但患者论坛，如内部指南针计划的戒断项目[30]和伊卡洛斯项目的出版物，从戒断综合征的第一手经验中提供了指导性建议[31]。表6.1描述了一些常见的戒断症状，并提出了应对策略。
6.10去处方的伦理原则
Reeve及其同事认为，由于去处方可能被视为一种疏忽和错误，因此加强其伦理基础变得更加重要[37]。认为患者缺乏自知力和判断力，会损害社会公共利益，曾被用作支持精神医疗中偏好强制或托管治疗的论据。然而，医学伦理规定必须始终坚持患者的自主[38]。如果困扰者表示有兴趣去处方，并且认识到潜在的风险和益处，医生可以为他们提供减少给定药物剂量的并且是最不痛苦的方法。如果困扰者由于认知缺陷而无法做出医疗决定，律师或代理人可以参与和医生的讨论。此外，如果去处方干预可能导致副作用减少、社会功能或职业功能改善以及医疗成本降低，那么它遵循的就是无害和有益的原则。
表6.1与常用精神药物有关的停药综合征和建议的治疗
Class/medication(s) | Symptoms | Management
|
5-羟色胺(SSRI，SNRI，TCA 和 MAOI 抗抑郁药)[27] |
轻度头晕/眩晕，Paraesthesia 共济失调/电击样感觉，麻木，嗜睡，头痛，震颤，出汗，厌食，失眠，噩梦，过度做梦、恶心，呕吐，腹泻、易怒、焦虑/激动，烦躁
| 减慢减药速度 转换成半衰期长的药剂，如氟西汀、抗组胺药 |
抗组织胺能(如羟嗪和苯海拉明) | 易怒，焦虑，注意力不集中 失眠 轻度抗胆碱能反弹
| 减慢减药速度 增加睡眠保健和其他干预措施来解决睡眠问题 |
抗胆碱能(如苯托品和三己苯基)[32] ，[33]
| 恶心、呕吐、出汗增加、睡眠问题、流感样症状(胆碱能反弹症状)
| 减慢减药速度 抗组胺药
|
锂
| 由戒断引起的躁狂和抑郁的复发已有描述，但没有关于身体症状的文献
| 减慢减药速度 考虑锻炼和其他心理干预措施 |
丙戊酸盐 | 由戒断引起的躁狂和抑郁的复发已有描述，但没有关于身体症状的文献 癫痫 | 减慢减药速度
|
抗精神障碍药物[34] ，[35] | 胆碱能反弹(低效力) 体温升高(氯氮平特有) 运动障碍，肌张力障碍，或静坐不能 超敏性精神障碍 | 减慢减药速度 抗组胺药 |
GABA 能(苯二氮卓类和“ z”类药物)[36] | 焦虑、不安、失眠、烦躁、易怒、肌肉紧张、颤抖、癫痫、精神错乱 | 减慢减药速度 使用缓释药物(氯硝西泮或地西泮) |
减慢减药速度可能包括使用同一种药物的不同剂量强度、减少药片、在可用时使用液体制剂、以及使用专门用于控制戒断症状的剂量方案，而不包括治疗潜在的疾病
6.11去处方的病历记录
由于无标准指南可参考，且可能引起医疗法律纠纷，记录去处方过程则显得至关重要了。记录原始适应症（如可以），以及每种药物的益处和副作用，将有助于证明干预的合理性并论证在执行前计划已经很充分。
在确定具体的去处方药物之前进行的决策过程的准确记录，潜在复发的管理计划，向患者提供的任何阅读材料，与药剂师或基础保健医生的咨询，以及与家人和重要他人的会议将进一步经受尽职调查。最后，随访记录（包括电话访问和收集附加信息）至关重要。除了解决医学法律纠纷外，全面的临床记录可能有助于未来同一困扰者以及其他有类似病史的困扰者的参考。
6.12未来方向
关于去处方的讨论与研究在精神医学文献中才刚展露头角。需要在选定的个体中再次进行抗精神障碍药物停药的随机对照试验，使用新的模式，比如神经成像和遗传学，以尽可能识别不太可能复发的个体。有必要对不同的减药策略的有效性进行评估。此外，诸如用于跟踪情绪和行为的移动应用程序等新技术也可用于复发的早期识别后的控制和管理。通过调查和质性访谈确定就诊者的需求、态度、偏好和体验也是至关重要的。作为更广泛的精神障碍门诊服务的一部分，甚至作为咨询服务，“去处方门诊”将是一个朝阳行业。在去处方领域，结合药物管理、尤其是药物减量以及个人治疗计划的研究是有必要的。
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