思维拓展：事故是可以预防的吗？ ——风险管控在于预防高风险事件还是严重后果事件

此路长漫漫，一生愈环境

-Value Creation- 

本文完稿于俩月前，不巧赶上最近接二连三的事故，一直不敢发布，因为文章的观点略有超前，怕与官方及朴素的民意不符。然而看到“一刀切”盛行，不免心系化工整体产业的发展，便斗胆勉强发出。

本着好文章不怕长的看法，又是很多字，核心是尝试系统探讨一个问题：事故是可以预防的吗，事故的预防和管控应该基于风险还是基于后果？

一. 背景与问题的提出

当前，对于风险管控与责任追究的方式，甚至法规与标准规范的制定上普遍存在一种现象，举几个例子：

• 示例一：厦门PX事件之后，举国上下谈PX色变，厦门、成都、大连、宁波、上海等全国公众对其严防死守，PX项目难以落地；

• 示例二：吉化双苯事件导致松花江污染之后，为了消防废水对外环境的影响，要求所有涉化学品的企业均设置消防废水收集池；

• 示例三：为了减少枪支对人的危害，枪支认定规范将枪口比动能大于16焦耳/平方厘米提升至1.8焦耳／平方厘米，以最大程度的避免枪支对人群造成伤害；

• 示例四：为了避免集会时踩踏等群体性事件的发生，直接取消集会；

• 示例五：为了降低对外环境的影响，危废仓库等场所被要求设置VOCs收集和治理措施，机加工等极少量挥发的场所被要求关门关窗。

（为了减少化工厂的事故，直接把化工园区关闭！ 2019.4.8补充）

以上简单直接的管控措施可谓掷地有声，十分有效，但其社会成本可能非常巨大，总的社会效益其实是负值。是什么原因导致我们上上下下都喜欢采用“一刀切”的风险管控方式呢？

这五个看似不相关的示例，在思想和认识上都有一个本源，其管控思路都是基于“最坏后果”（Worst Case），而不是“风险最低且合理可行”(As Low As Reasonably Practicable, ALARP)。

对此，特提出以下几个问题供大家思考：

1. 企业对事故预防与管控是基于合规还是风险，两者差异是什么？

2. 安全距离和消防间距要多远才称得上安全，事故是可以预防的吗？

3. 风险可接受标准应该由谁来确定，法规标准、主管部门、专家还是企业自身？

4. 两种管控思路：基于后果/基于风险值，有何区别，哪种更科学？

5. 对责任人的严苛追责是否可以避免责任事故的再次发生，责任追究制度该如何完善？

二.  风险与安全的定义

要想理清楚后果思维与风险思维的异同，需要先认识和理解两个基本概念：风险与安全。

• “风险”：某种特定危险事件(事故或意外事件)发生的可能性与其产生后果的组合。通俗点说：风险是事故后果与事故概率的乘积，Risk=Consequence × Possibility。

• “安全”：“免除了不可接受的损害风险的状态”。通俗点说：安全是“风险可接受的状态”。

直觉告诉我们，风险无处不在，根本不存在绝对的安全。是的，走路有可能摔倒、吃饭有可能引发窒息、喝水可能呛肺等低概率事件也屡有发生的。所以说，一切以彻底消灭风险，确保绝对安全的行为和尝试都是不科学的，因为根本不可能做到。风险可以随着各类资源的不断投入而持续降低，但是不能也不可能彻底消除。当风险低于一定接受水平后就处于相对安全的状态，是否需要持续降低风险，做到更安全，取决于风险责任主体的经济条件，以及预估的投入产出比。

既然不存在绝对的安全，那么事故是可以预防的吗？应该说可预见的事故都是可以预防的，但是某些无法预见的事故，比如天灾人祸，主观的恶意破坏等，可能无法预防。实际上，绝大多数的事故都是可预见、可预防的，因为我们对化学品的物性、泄漏火灾爆炸等的引发机理、机械设备的运行规律、仪表阀门和自动监控措施的运作方式都有深入的研究，都可以进行事前预防。只是因为在危害识别、风险管控等方面投入的资源不足，在人员管理、操作流程与应急响应等方面有缺失，才导致了事故的发生。

不管是检查表法（checklist），还是工艺危害分析法（PHA），或是工艺危害与可操作性分析（HAZOP）等，其实都是通过专业的“预见”来分析可能的危害与后果，进而提出防范措施。“预见”能力其实就是一种预防能力，而绝大多数的事故通过系统的分析、反复的论证都是可以预见的，因而应该是可以预防的。不让化学品泄漏，不让能量泄漏，就是工艺安全事故预防的核心，暨让吃人的老虎待在笼子里。

站在企业的角度，风险管控的基本目标是合规，但这只是基础，同时还要确保潜在事故的风险低于可接受水平。企业为什么不是追求越安全越好呢？因为社会资源是有限的，风险的管控需要平衡投入产出比，遵循风险的最低合理可行(ALARP)原则，风险需要足够的低，但同时也要具备合理性与可操作性，并不是盲目降低风险。

三.  朴素的“后果”管控思维

企业角度虽然是遵循ALARP原则，但社会公众和主管部门大多数却是按照最坏事件发生（Worst Case）仍能接受为原则判断项目的可行性，部分的标准和规范在制定时也是以防控Worst Case为原则。然而大多数涉及危化品的项目，其最坏情况是不能接受的，于是部分标准和规范的可操作存在严重问题。

举例来说，《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》（GB18265）：大中型危险化学品仓库与周围公共建筑、交通干线、工矿企业等距离至少保持1000米。然而这个1km的范围太大太可怕了。根据标准，存放面积大于550平米的仓库，就属于中型仓库。这个550平米仓库必须独门独栋，方圆一公里内不能有住宅小区，不能有省道以上的公路，不能有其他企业。严格按照这个标准的话，几乎没有危化品仓库合法。仓库不合法，就没办法储存原辅材料，化工企业也就不复存在了。

其实并非说1km的安全距离不必要，而是不能简单的一刀切，有些类型的企业或需要3km才行，但是还有很多企业其实100m都足够啦，具体多远应该基于风险评估的结果。

另一个例子是《仿真枪认定标准》，该标准认定枪口比动能小于1.8焦耳／平方厘米的为仿真枪，超过则是“真枪”。天津51岁老太赵春华在街头摆的气球射击摊上，6支枪形物被鉴定为枪支，天津河北区法院一审以非法持有枪支罪，判处她有期徒刑3年6个月。这类以“违反科学认知和生活常理”的鉴定标准让人啼笑皆非。该标准是基于什么制定的呢？枪口比动能达到1.8焦耳/平方厘米，会对人的裸眼造成损伤。打中气球已是不易，想要打中眼睛，而且是没有闭眼的情况，其概率简直是微乎其微。这种不考虑事故概率，不考虑风险值，只考虑事故后果的思路，大大增加了社会成本。

多年前参与一个玻璃幕墙光污染的评估项目，一位评估专家提出，任何情况下都不能出现光源迎面照射到车辆的情况，哪怕是一秒钟，避免过往车辆因为光照而无法辨识周边而发生交通事故（未求证是否有标准规范的要求）。这番义正言辞让建设单位和环评单位都无法回复，实际上这样的要求科学吗？事故的发生都有概率的，撇开概率谈事故如同撇开节能谈减排，撇开计量谈毒性一样，都是不科学，不负责任的。

外滩踩踏造成的惨剧并非基础设施问题，也不是市民的素质问题，而是没有采用应急管理的方案。应急管理应该根据人群密度高低、单位面积上的人口数量来采取措施。与其取消人群聚集，不如科学疏导和控制人群密度。

废气的治理也是如此，浓度低到一定程度，不仅不值得治理，还会因为治理而产生别的污染。经济学有沉没成本，环境学是否有“沉没污染”呢？暨治理本身所产生的额外污染。低浓度VOCs治理的综合环境绩效——以活性炭吸附工艺为例，需要综合考虑如下的沉没污染：

• 设备运行能耗产生的“沉没”污染

• 设备建造产生的“沉没”污染

• 活性炭制造产生的“沉没”污染

• 活性炭运输产生的“沉没”污染

• 活性炭作为危废的二次处置产生的“沉没”污染。

不同危害的废气确实应该有不同的治理目标和要求，多种危害废气的情形可通过污染当量进行综合平衡！

可见，事故的发生概率是风险管控必须考虑的因素，而后果思维往往忽略概率。事故预防和管控的成本也是风险管控必须考虑的因素，而后果思维往往忽略。

四.  科学的“风险”管控思维

大家是否留心高压锅上有几个阀门？记得十几年前报纸上经常有高压锅爆炸的报道，但是现在几乎不见这类报道。5年前小马哥讲课都会举这个例子：高压锅上有一个呼吸阀来调压，还一个安全阀来紧急泄放避免超压爆炸的危险。假设每个阀门每年的失效频率是10-3/年，即一千个阀门中总会有一个在一年的时间里失效，则高压锅因为阀门失效而发生超压爆炸的概率为10-6/年，这一事故概率已经非常低，属于相对安全的状态。近两年高压锅大多是三个阀门，一个呼吸阀和两个安全阀，其事故概率降低到了10-9/年，事故概率大大降低，风险也大大降低，安全性大大提高。

以上企业增设安全阀的行为是因为安全主管部门的要求，还是安全设计规范的更新，亦或是生产厂家自发增加成本控制风险未求证。但是可以想到的一个主因是，现在“人”越来越贵，造成人身伤害的成本越来越高，安全阀材质和自动化安装的成本又持续降低，由于突发事件造成人身危害的成本太高，企业愿意追加制造成本来提升安全系数。可见，当后果的危害程度增加到一定程度，风险不可接受时，防控措施必然需要加强。

强制设置消防废水收集池与这种情况却截然不同。基于突发环境事件应急响应的相关要求，很多企业在编制应急预案并备案时被强制要求设置消防废水收集池。消防废水收集池的设置并非法律和标准规范的强制要求，而是在吉化的双苯事件之后制定了石化企业的内部标准，但并不适用整个化工行业，尤其是整个工业企业。因为这样的要求会造成大量的土地闲置，大大降低土地的利用价值，其社会成本巨大，一刀切的社会成本巨大。

一般工业企业消防废水的风险是高还是低呢？取决于企业消防措施的类型，取决于企业危害物的种类和数量，取决于消防过程可能进入水体的危害物种类数量与危害程度，取决于消防废水的产生量，取决于企业附近有没有敏感地表水体，取决于雨污水管网能否紧急切断措施，取决于雨污的排放去向等等。由此可见，风险高的情况下应该设置消防废水收集池及其收集转运和应对措施，而风险低的情况下可以不设置，或是用替代方案。这个风险的高低应该由谁判断呢？当然是主体责任人，谁对其负责谁来判断，而不是专家或是主管部门。

或许有人质疑，如果企业不负责任怎么办，明明风险很高，企业却觉得风险可控，这种情况如何管控和应对呢？法规和标准的设置就是确保企业整体上都达到60分，而各类的评价（安评环评职评等）都是基于法规标准和风险评估，以此根据风险高低提出措施，确保企业往80分靠。如果环评未对消防废水收集池提出要求，则理论上这类措施不属于强制。应急预案的制定和备案是要求企业提出自己的应急响应措施，将事故控制在萌芽，控制在前期，等真用到消防废水收集池，相对就晚了。

此外，除了以上法规和程序上的要求之外，其实更为直接，更为主要的措施是经济代价，也就是企业需要对风险造成的损害来买单。如同高压锅上增设安全阀一样，赔偿高了自然会倒逼企业寻求源头控制。

近年企业对环境问题尤为重视，其根本原因是违法成本已经高到企业无法承受啦，自然在环保投入方面企业也不再吝惜。那事故预防或是事故发生后的经济代价如何设定才合理呢？如果发生了某类事故造成的损失为C，该事故的发生概率是P。其惩处或是经济赔偿应该的费用总额为：C事故损失/P事故概率，即高概率事故如果发生惩处应该小（比如员工摔倒等），低概率事故发生则惩处应该高（如火灾爆炸事故）。换句话说，企业如果让低概率事件都发生了，说明管控非常不到位，应该重罚。

五.  安全金字塔理论

如果我们把管控重心放在Worst Case上，考虑问题的时候是以不发生严重事故、死亡事故、火灾爆炸事故为核心，而不关注小的事故，则大事故难免还会发生。因为，所有大的火灾爆炸事故都是因为有大的泄漏，而所有大的泄漏都是从小泄漏开始的。管控的重心应该在小的泄漏事故上，因为关注了小泄漏，就不会有大泄漏，而且小泄漏的发生概率很高。换句话说，管控应该紧密围绕对风险值相对较高的那些潜在事故，即事故概率和事故后果乘积最高的潜在事故，通过持续改善，不断降低事故概率或是事故后果，来消减潜在事故的风险。

海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的细节管理，这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。

现实中我们就是要从细节管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“安全金字塔”的最底层的不安全行为和不安全状态，从而实现企业当初设定的总体方针，预防重大事故的出现，实现全员的安全。

所以，以“Worst Case”为核心的管控措施不仅不科学，劳民伤财，社会成本巨大，而且往往抓不到要点，让管控流于形式。基于风险的管理才是科学的管理！

六.  关于责任追究体系的思考

明确了风险管理的核心之后，简单探讨一下责任追究体系：

假设交通事故发生了，要抓交警吗（监管机构）、要抓教练吗（培训机构）、要抓驾校吗（培训的责任机构）、要抓道路建设部门吗（基建部门）、要抓片警吗（片区管理机构）？

为何安全和环保事故发生了要抓领导、抓专家、抓评价机构呢？这种追责体系是否会加重不作为、乱作为呢？尽管交通事故与安全和环保事故有本质的不同，后者的影响范围更广，且涉及更多公共利益，不能简单处理。

古罗马人几乎从不惩罚败军之将，日本人盐野七生在她的《罗马人的故事》中分析过原因，主要如下：一、在罗马人的意识中，作为在共同体内肩负责任却惨遭失败的人内心会因为羞愧而备受煎熬，这样的惩罚足够了，没有必要对他免职或向他问罪；二、经历战败的领袖更善于从失败中吸取教训，善于向战胜自己的对手学习，在未来一定会把失败加倍地返还给对手；三、作为军事统率的罗马执政官是大家选举出来的，他的失败也就是大家的失败，如果觉得打了败仗有利于吸取教训，作为罗马公民的士兵，无论是贵族还是平民，都可以再给他一次机会。而事实也正是如此，历史上罗马有很多败军之将赢得了荣誉。

一个好的责任追究制度并不单单是让人产敬畏，而是要从根源上平衡风险与管控措施。如果追责过头，则没有人愿意担责，技术的革新就会受到阻力，社会的成本也会增加。如果对于责任能够清晰界定，专家和学者方能放开手脚开展科学论断。

七.  结论

基于以上分析，提出本次论述的主要结论：

1. 没有绝对的安全，追求绝对安全是不计成本的鲁莽行为，安全是风险可接受的状态；

2. 在满足没有连锁事故的安全间距的条件下，风险源集中管控优于分散，并且有利于土地利用；

3. 合规是一切的基础，但可持续发展需要基于风险管理，风险是否可接受先看相应的标准，标准外是否需要严格要求应该由责任主体企业来确认；

4. 风险可接受标准将随着各种资源不断的丰富而持续提高的，也会因为管控技术的提高而不断提高；

5. 事故是可以预防的，凡是能够预见的事故都应该可以预防，事故的预防和管控应该基于风险的高低，而不是最坏事故；

6. 所有的严重事故都是基于大量的小事故，管控的重点应该是潜在的高风险事故，而不是最严重事故；

7. 事故的惩处与赔偿除了考虑直接造成的损失之外，还需要考虑发生的概率，事故发生的概率越低，其惩处力度应该越大；

8. 责任追究制度不在于“严苛”，而在于如何避免类似责任事故的发生，以及平衡投入与产出比。

八. 思考题

最后，留三个问题供大家思考：

• 如果要求企业管理人员的办公场所在生产装置上方，装置的事故概率是否会因为管理人员的重视而减小呢？尽管风险值可能会增加（因为暴露人群增加啦）。

• 一个一万吨的化学品储罐和一万个一吨的化学品储罐，哪个风险更高呢？从风险管理角度，管控哪种情况投入产出比更合理，社会效益更大呢？

• 低浓度废气到底值不值得治理，节能与减排的关系该如何平衡，治理过程产生的“沉没污染”如何核算？

后续

马哥后续将对企业关注的环境问题进行解答

对主要的环境政策法规及标准规范进行系统且深刻的解读

~马立强~

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