德国华人医生施小璐细说新冠病理和收治程序 戴口罩有必要

德国医生科普新冠肺炎病理和抗病要点

华商报特邀作者李阳采访华人医生施小璐

作者：李阳
上图：施小璐
下图：李阳施小璐医生是德国某集团医院麻醉科医生，负责手术病人的麻醉、急诊抢救（如心肺复苏、气管插管）和重症监护病房（ICU）等工作。3月15日她接受了德国华商报记者的采访。以下是施医生介绍的情况。







别怕标题党，新冠略比流感强就目前的疫情报告来看，新冠病毒的传染性很强（传染指数接近3），但毒性只比流感病毒略高，比SARS病毒和MERS病毒低很多，看了下面这两张Robert Koch Institut2018/2019流感病毒流行病学调查报告中的图就一目了然。

上图是对流感病毒的调查分析。最左边一列，从上至下分别是感染人数、住院人数、肺炎人数、使用呼吸机人数，进展为急性呼吸窘迫综合症人数和死亡人数。最右边一列是对应左列指标的占病人总数的百分比，可以看到流感病毒引起呼吸窘迫综合症（ARDS）的比例也有2.26%，病死率也高于2%。新冠病毒肺炎引起的病死率，除了武汉和意大利两地，在全球各地目前为0.2%左右。

这第二张图显示的是上一年度呼吸道病毒的发病情况。横轴是2018年第40个工作周到2019年第20个工作周引起上呼吸道症状的六种病毒，左边的纵轴是NRZ (Nationales Referenzzentrum)的样本数，右边纵轴是感染者百分比。可见去年仅流感病毒的发病率也高达50%多。可以引起呼吸道症状的病毒是非常多的，所以在病毒检测的时候，除了新冠病毒其它病毒也会被筛查。

大家不要被某些报道中夺眼球的关键词吓着，例如“白肺”和“肺纤维化”，其实这是各种病原体引起的肺炎普遍存在的病理过程。病毒、细菌、衣原体支原体包括霉菌等病原体入侵呼吸道、攻击肺泡上皮都会引发类似这样一个过程，并不是新冠病毒特有的。 
呼吸道像一棵倒过来的树，从气道分出左、右支气管，再分出叶支气管、段支气管等等，一级级越来越细。真正具有氧气和二氧化碳换气功能的部位在最末端，又称呼吸性细支气管。它像葡萄串的蒂，有很多肺泡像葡萄那样挂在这里，只是每一颗“葡萄”里充满气体。构成“葡萄”壁的主要是1型上皮细胞。它和肺间质、毛细血管壁构成一个血气屏障，可以让氧气从肺泡腔渗入毛细血管内，血中的二氧化碳排到肺泡腔，这就是气体交换的过程，又称内呼吸。

Alveoli: 肺泡

Respiratory membrane: 呼吸膜Alveolar air space: 充满空气的肺泡腔Capillary: 毛细血管Type I Cell: 肺泡I型上皮细胞Alveolar basement membrane: 肺泡基底膜Capillary basement membrane: 毛细血管基底膜Endotheial cell: 毛细血管内皮细胞Oxygenated blood: 富含氧气的血液

Deoxygenated blood: 缺乏氧气的血液

这个血气屏障应该只能让气体通过，毛细血管中的液体、蛋白质和血细胞却不能。病原体在肺泡上皮细胞内复制，破坏上皮细胞，也会影响到血气屏障，毛细血管壁受损，使本不该通过这个屏障的物质漏出。按毛细血管壁受损的程度，先是清的液体，然后是有蛋白质的粘稠液体，最后连血细胞都会漏出来。CT片上出现白肺，就是原本只有空气的肺泡里面有大量渗出的液体。

我们的身体对这种异常的渗出会尽力补救。一是通过咳痰排出体外，二是通过邻近健康的肺泡上皮细胞重新吸收，最后的手段是调动免疫细胞进入病变区域演变成纤维细胞，构筑纤维隔离带，把病变部位与正常组织隔离开来。虽然被纤维化的部分丧失了功能，但实际上这是机体的补救措施。

肺泡如果受损到一定程度，会引起呼吸困难、气喘，但这个程度因每个人肺部的代偿能力而异，很难量化。还有的人对身体的反应不敏感，CT片显示肺里有渗出自己却没有感觉。

普通大众在这次疫情中突然接触到很多平时很少看到的医学术语，通过网络可以自学很多医学知识。但是字面上的理解与临床上的使用还是有一个鸿沟的，这个鸿沟需要大量临床实践和密切追踪医学研究才能慢慢跨越。希望大家千万不要望词生意。







如何自我判断是普通感冒或流行性感冒，还是新冠病毒肺炎大家一定很关心如何自我判断是普通感冒、流行性感冒还是新冠病毒肺炎，可惜这是篇科普文实在没有办法教会大家的。只能建议大家注意这几点：

1

新冠病毒肺炎症状与普通感冒的主要区别是：不像感冒那样流鼻涕，咳嗽为干咳，发热不是必要症状，只有60%的新冠患者有发热 。

2

关注自己身体的变化，与自己平时的状况比较，如果平时上楼、快走没有气喘，而现在有了，需要重视。

1

有慢性心肺疾病的中老年人，如果有气急加重，要及时就医。这可能和新冠病毒无关，而是慢性病的急性发作，但也应该及时医治。

1

免疫功能正处于上升期的儿童被感染的比例很低，这与流感病毒刚好相反。青少年即使感染，症状也都比较轻，很少发展到重症。老年人或有慢性疾病的人需要特别做好防护措施。

另外请关注病毒研究方面的新进展：根据美国国立卫生研究院Munster博士的初步研究，新冠病毒常温下（21-22摄氏度）在物体表面的稳定性以塑料表面最长达72小时，不锈钢表面48小时，硬纸或纸板箱表面24小时，铜表面4小时，气溶胶内大约数小时（mutiple hours）。这与SARS病毒很相似，证实了陈薇院士早前对新冠病毒存活时间的推测。这份研究对防止院内感染有很大价值。另外在通风的环境下，病毒附着的机会则会少很多。







戴口罩有哪些作用
健康人不用戴口罩，有症状的人要戴口罩。但考虑到一部分病毒感染者没有症状或感染后还在症状潜伏期，人人都戴上口罩可以迅速地控制病毒扩散。然而在德国口罩通过正常渠道已经买不到。

考虑到病毒传播时可以和空气中的其它成分混合成大于自身（直径100nm）的气溶胶（直径100um以下），用棉质的口罩或者围巾其实也有一定遮挡作用。这样还可以用一般的洗衣粉进行60摄氏度以上的清洗烘干。

普通医用口罩或手术用口罩，一面白一面蓝的那种Fleece-Maske，对佩戴者呼出的气体有过滤作用，保护的是不戴口罩的那方，当然对戴的这方来说，也可以防止进行医学操作时溅出物的污染和防止手直接触碰口鼻。这种口罩也很难做到完全闭合地贴在脸上。因而在防止病毒入侵的效果上，其实和棉布口罩差不了多少。

只有FFP2以上的口罩才能起到真正的防护效果，这种贴合式的口罩可以遮挡直径大于0.6微米的颗粒。但就是由于它密闭性非常好，吸气时的阻力比较大，必须深长吸气，老年人和有慢性疾病的人可能无法耐受。带呼气阀门的FFP2口罩，可以在呼气时通过口罩内的气压升高打开阀门排气排湿。所以有咳嗽症状的人不应该戴这种口罩，因为会影响他人。

马路上开阔的地方不用戴，但密闭的空间如诊所、车厢等，还是戴上口罩或用围巾遮挡口鼻为好。今日Focus online报道了德国首席病毒学家Alexander Kekulé将Personal Alert Level提升到第三等高的黄橙级别，并指出Zusätzlichen Schutz bieten eine normale Brille oder ein über Nase und Mund gespanntes Stofftuch（普通眼镜或盖住口鼻的布可以加强防护）。

既然客观现实是缺少口罩，所以大家更应该减少不必要的出门和聚会。另外普通人备下三四个口罩就够了，只要没有碰到过确诊病例，没有破损的口罩干燥后还可以重复使用。一旦市场上有口罩供应，建议大家也不要一个人囤很多积在家里，而使别人买不到。对自己最好的防护不是一个人有口罩戴，而是人人有口罩戴。

希望德国能够像国内居委会那样，统筹安排口罩，特别是能够给年老体弱有慢性病的人配发口罩。







应对迅速，方案细致，落实还需时间德国医疗卫生系统以很高的效率来应对此次疫情。每次卫生部召开新闻发布会之后，第二天我们就会收到集团总部发来相关的应对通知。很多通知甚至是夜间或周末发出的。大约一周前我们收到邮件内容主要是确定对疑似患者的工作流程，要求节约使用一次性医用口罩。FFP2以上的防护口罩需要提出申请由Hygiene部门批准才能使用。

随着疫情升级，医院下达的措施愈加细致：
1
3月14日医院通知，由接诊医生酌情判断，将不紧急的手术和门诊Sprechstunde推迟或取消，节约ICU床位、呼吸机、血制品和防护用品等医疗资源，预留下尽可能多的医护人员，以应对疫情。禁止探视病人，避免病毒输入，减少住院病人和医护人员被感染的机会。

23月16日集团总部再次强烈要求取消各种择期手术和门诊时间，并对如何收治患者做了更详细的安排。比如将集团下属的六家医院分成三个梯队，每家医院尽最大可能开辟出隔离病区，增加可以接收重症患者的床位并配备呼吸机。此前我们医院的工作流程是将疑似患者隔离（按症状决定是在家还是在医院进行隔离），做病毒学检测，确诊后转到专门收治的医院（每个行政区都有至少一家指定医院）。

现在最新的安排是：疑似患者全部收治入院，一旦确诊就转到集团内的第一梯队医院。如果第一梯队的医院收满患者，那就第二梯队的医院开始接手，以此类推。若是病人症状较重，不宜运送，就直接收入所在医院的ICU。

除了床位，还需要增加人手。我们医院的做法是在休家长假的医生和退休不久的医生中召集自愿者，或者向部队医院或Landkreistag请求支援，以及医院对麻醉科以外的医生进行培训，加强他们在ICU或急诊工作的能力。

3每家医院成立一个工作小组，专门负责新冠病毒疫情的一切事项。小组间及时相互沟通，通报每日收治疑似患者和确诊患者的数目。

4

开辟专门区域接待疑似病例，类似发热门诊。

5订购呼吸机。在过去的三天里，集团下属第一梯队中的一家医院的呼吸机已经从33台增加到51台。德国总共为此次疫情增订了一万台呼吸机，预计到年底将会陆续配齐。

但指导方案要在临床工作中具体落实，还是有一个滞后性的。面对新的疫情，和近百年来没有实行过的隔离政策（上一次施行是1918年西班牙流感大流行）和高防护措施，临床医生和医院各部门也需要时间来整理、消化应对原则。纸上谈兵是不管用的，实践才能带来经验。

另外，心肌梗塞、脑血管意外以及外伤的病人，即使在疫情中，也是医院重点治疗的对象。






不要到处跑，提高免疫力每个行政区都有一家指定实验室进行病毒学检测，此外还搭建了一些诊断中心，负责取样和检测，减轻医院和实验室的工作压力。

目前疫情扩散，很难看到关于传染链的具体报道。如知道自己有疫区或确诊患者的接触史，并出现类似新冠病毒肺炎的症状，可以先打各地的专线电话查询（热线电话很热，非常考验耐心），等待专人前来取样或在电话中得到确认后自行前往检测中心。不鼓励大家没有电话询问就直接去诊所或医院。反过来的情况是，因其它原因就医时应主动说明自己目前有否发热咳嗽等呼吸道的症状。







免疫系统和心理状态密切相关疫情的增加和削减，是病毒和人体免疫力的抗争结果。普通人可以做的是提高自身免疫力，积极抗病毒。疫苗的作用机制，也是激发自体免疫力，缩短下一次受到同一种病毒侵袭时免疫应答的时间窗、减轻症状。那么正常人在免疫力足够的情况下，身体能够在短期内自然产生足够的抗体。建议大家进行包括太极、导引、八段锦、瑜伽等能量层面的、与呼吸吐纳有关的锻炼，而不是肌肉层面的体育运动。

最近我在医学继续教育网站上读到一篇弗赖堡大学Schwabe教授介绍呼吸道感染自然疗法的文章，里面讲到免疫系统和心理状态密切相关，互相影响。对照实验表明，要保持免疫力，一定要远离负面情绪。用中医理论来说，避免七情致病，不多忧多思多恐慌，想了解疫情看政府和医疗机构官方的重要通知或信息可靠的部分媒体的报道就可以了。不要什么信息都看。华商报采编队伍在报道之前都查阅很多资料，验证、过滤了很多不实信息，可读性和可信度是很高的。

（李阳，德国华育出版社主笔，欧洲中医药出版社编委）

* 图片来源于网络注：本文版权属于德国《华商报》，未经许可不得转载。转载需与本公众号联系，并注明来源：微信公众号 “德欧华商”。

听说转发文章

会给你带来好运

你点的每个赞，我都认真当成了喜欢