医疗责任保险立法的实施模式选择
摘 要：
我国医疗责任保险实施模式较为复杂，二级以上公立医院以强制实施为主，基层医疗机构、民营医疗机构以任意实施为主、强制实施为辅。这种任意模式和强制模式并存导致的最主要问题是投保率不稳定，不利于医疗责任保险大数法则起到应有的作用，医疗责任保险发展缓慢。医疗责任强制保险的本质是利用风险社会化，实现财富向弱势群体的再分配，从而最大限度实现分配正义，因此域外多数发达国家的医疗责任保险立法都选择了强制保险模式。我国应借鉴西方的成功经验，采取强制保险模式，在医疗责任保险立法中规定强制承保、强制投保和保险费率范围。
关键词：医疗责任保险；实施模式；强制保险；分配正义
邓 莹
作者
一
我国医疗责任保险实施模式状况及存在的问题
我国尚未建立全国性的医疗责任保险制度，最早的医疗责任保险制度可以追溯到1989年中国人民保险公司在广西邑宁县推出的医疗责任保险。1991年云南省率先出台了有关医疗责任保险的规范性文件，北京、上海、深圳及其他省市随后相继开展了医疗责任保险的实践探索。同期，尽管国家卫生、保险主管部门及地方政府一直在积极推动，但医疗责任保险的发展一直比较缓慢，医疗机构的实际参保意愿和参保率均较低，如截止2018年我国购买医疗责任保险的医疗机构数量不足12万家，覆盖率低于10%［1］。这种状况很大程度上在于我国医疗责任保险实施过程中的模式选择多样、约束程度不一以及立法相对滞后。
（一）二级以上公立医院由自愿实施逐步到强制实施
各地医疗责任保险在运行初期大多采用自愿投保方式，但实践证明任意性医疗责任保险存在投保人积极性不高、投保数量低等问题，实施效果并不理想。为了增加投保数量，越来越多的地方将医疗责任保险由任意性改为强制性，主要针对二级以上公立医疗机构。以北京为例，1998年北京以自愿投保的方式开始试行医疗责任保险，截止2002年共有16家医院投保；2003年北京的医院总计551家，投保医院不足20家；2004年仅有4家医院投保。主要原因是北京公立医院较多，而公立医院有政府兜底，医疗机构的风险意识及防范意识比较差［2］356-358。为了改善任意性医疗责任保险投保率不足的问题，北京市卫生局2004年牵头印发了《北京市实施医疗责任保险的意见》，要求所有政府办非营利医疗卫生机构必须购买医疗责任险，医疗责任保险费用由医生和医院共同缴纳，保险范围较广，包括医疗事故、医院服务质量、医院管理等方面发生的纠纷，北京开始实行医疗责任强制保险。实施行政性强制以后，北京市医疗卫生机构每年购买医疗责任保险的数量有所提升，但仍不稳定。随后，上海、天津、南京等城市也推进了医疗责任保险强制实施工作，在相关文件中明确要求政府办二级、三级医疗机构强制投保，同时鼓励其他医疗机构投保，整体运行效果仍不理想，都存在与北京类似的问题。
（二）基层医疗机构、民营医疗机构自愿和强制实施共存
在我国医疗责任保险发展实践中，即使实行不错的地区也没有将基层医疗卫生机构全部纳入。以南京市为例，在南京市政府强力推动下，南京二级以上的公立医疗机构和社区卫生服务中心基本实现了全部投保，但这并不包括作为农村三级医疗服务体系中枢的乡镇卫生院。南京市的情况是全国基层医疗机构投保的一个缩影。重庆江津市农民潘某某2002年到龙华中心卫生院看病发生医疗损害，法院判决潘某某胜诉，卫生院应赔偿潘某某10万损失，由于卫生院年年亏损经营，只能采取分期赔偿方式支付赔偿费［3］。一些省份已经认识这一问题并且开始采取措施保证基层医疗机构的投保率，保护基层医务人员及受害患者的权益。2014年湖北省印发通知要求全省所有基层医疗机构全面实施医疗责任保险制度，财政每年投入2000余万元为基层医疗机构购买医疗责任保险，基层医疗机构参保率达到100%。同年，山西省鼓励各地市扩大医疗责任保险覆盖面，太原市952所村卫生室投保了医疗责任保险，保费由机构保费每年735元/村卫生室和医务人员保费每年75元/人组成，机构的保费由市、县两级财政各分担50%，医务人员的保费由乡村医生个人负担。截至2019年底，甘肃省共有1494家乡镇卫生院、村卫生室等参加了医疗责任保险。湖北、山西、甘肃等地卫生院、村卫生室医疗责任保险的实施，分散了卫生院医生和乡村医生的执业风险，调动了他们工作的积极性，也使受到意外损害患者的损害赔偿权得以保障。但基层医疗机构的投保率和本地区的行政措施干预力度关系密切，结果是有的地方投保率高，有的地方投保率低。
在实践中也有部分针对民营医疗机构推出的医疗责任保险，但民营医院投保医疗责任保险的比例总体仍比较低。2017年平安万家医疗开发了民营诊所可以投保的医疗责任险，基础保费为360-720元/人，单次/累计保额为10-50万，远远低于同类的医疗责任保险产品。这种专为民营医疗机构开发的医疗责任保险在保险责任、保险额度和理赔流程方面都更有针对性，能够满足民营医疗机构的需求，同时适度的保费也使民营机构能够承担。北京也明确要求邀请医生多点执业的民营医疗机构购买医疗责任保险。各地实施的医疗责任保险主要覆盖公立医疗卫生机构，较少覆盖民营医疗机构，主要是因为通过行政主导只能对公立医疗卫生机构强制实施，对民营医疗机构没有太多的约束力。
我国医疗责任保险的多样化实施模式导致投保率较低，不利于医疗责任保险大数法则起到应有的作用。即便对二级以上的公立医疗机构实施医疗责任强制保险，医疗机构参保意愿仍不强烈，参保率处于相当低的水平。比如，2009年南京市投保的二、三级医疗机构共有29个，2012年共有34个，投保数量很少；投保率较高的上海市，2014年二级以上医疗机构的参保率也才达到87.35%；2015年前10个月，四川省医疗责任保险参保的三级公立医院有73家，占57.04%，参保的二级公立医院有330家，占67.35%［4］。基层医疗机构和民营医疗机构由于自愿和强制实施共存，投保率更低。
二
域外医疗责任保险实施模式及启示
（一）域外医疗责任保险实施模式
无论是英美法系还是大陆法系国家，医疗风险带来的医疗损害、医疗纠纷和医疗诉讼等都普遍存在。为了解决这些问题，较多发达国家选择了医疗责任保险，并且以立法强制保险方式进行了规定。本文仅选择两大法系中医疗责任保险历史悠久、医疗责任保险立法较为完善的美国、英国和德国进行分析。
19世纪30年代以前，美国的医疗过失诉讼很少。各州的法院文献中关于医疗过失的诉讼案件少之又少，最早有记载的案件是美国上诉法院1794年审理的Cross诉Guthery案。19世纪30年代末至19世纪40年代初，医疗诉讼在纽约西部出现爆发趋势，并且这种趋势以飞快的速度蔓延到西部各州。到了19世纪末20世纪初，随着医患关系的转变和美国侵权法的变化，医疗过失诉讼出现井喷式增长。1986年后赔偿金额增长了一倍，平均为200万美元，是其他人身损害的赔偿金额的4至5倍［5］。美国的医疗过失问题受到了州政府和联邦政府的关注，各州先后进行了医疗责任保险立法。美国的医院绝大部分都是私立医院，医生是自由职业者。一旦遭遇诉讼索赔，有的医疗案件甚至拖上几年才能审理完毕；如果败诉，可能需要赔偿巨额金钱；有的医生甚至因此破产。为了避免医疗过失造成的巨大损失，美国各个州的职业医生基本都购买医疗责任保险。从立法上看，美国各州的做法可以分为三种情况。第一种是以佛罗里达州、科罗拉多州为代表的多数州法律规定，参加医疗责任保险是医务人员的法定义务，医疗责任保险属于法定强制责任保险［6］。第二种以密苏里、加利福尼亚等为代表，虽然没有采用强制责任保险方式，但医疗责任保险是医院能否取得执照的重要因素。第三种以佛里达州为代表，立法规定与医疗责任强制保险具有同等功能的保障金制度，即医疗机构和医生必须拥有保障金，保障金的数额分别为单个赔偿请求分别不少于 150万美元和 10万美元，总额分别不少于500万美元和30万美元。在美国，如果医生没有购买医疗责任保险或没有相应保障金，医疗机构可以拒绝聘用［7］。美国大部分州赋予医疗责任保险强制险的性质主要原因在于如果医务人员或医疗机构不购买医疗责任保险，发生医疗过失时，法院判决医务人员或医疗机构败诉后，可能导致其因无力赔偿而破产，从而影响整个地区的医疗服务［8］。
英国的医疗责任保险以互助责任保险为主，商业责任保险为补充。1885年英国成立了第一个医疗互助保障机制—医疗抗辩工会；1896年开始建立商业性责任保险体系。现在的互助性责任保险主要通过医生维权联合会、医生保护协会和医疗诉讼委员会提供。这三个机构在成立初期并没有责任保险，20世纪随着医疗损害案件的不断增加，这三个机构开始提供医疗责任保险。英国医疗责任保险制度最初是任意性责任保险，医生可以投保商业责任保险或加入互助性责任保险。一些没有参加责任保险的医生因为经济能力有限给受害患者造成了损失。英国公立医院丑闻报告曾指出，受调查的14家英国公立医院2005—2012年间约有1.3万名病人因为院方疏于治疗而病重死亡，导致了公众的不满和担心［9］。在这种背景下，英国的牙医委员会和医学委员会先后在执业守则里要求医师投保商业责任保险或者参加互助性责任保险，开始推行医疗责任强制保险［10］。英国卫生部进一步要求公立医院的医生在与国家签约前必须购买医疗责任保险，公立医院不能雇用没有购买医疗责任保险的医生，卫生部门也不能与其签约［11］。这些要求得到了英国相应立法的确认。
德国在1883年就颁布了医疗保险法。自该法颁布以来，为德国公民提供了全方位的医疗风险保障。在德国的法律体系中，强制责任保险广泛分布于严格责任领域和职业责任领域。职业责任领域主要包含了最重要并且最易发生风险的职业活动，包括医生、律师和公证员等。1997年德国医疗纠纷共计8884件，到2001年增长到10739件，2003年为11053件［12］。德国现有人口总数为8000多万，平均每年发生医疗纠纷索赔案件有1万多件。依据德国法律，凡在德国执业的医师都必须参与医疗责任保险［13］。医院负有为主任医生和医生投保医疗责任保险的义务。在德国，社会保险或者商业保险可为受害患者提供医疗费用所需的赔偿，健康保险或工作的雇主可为受害患者提供带薪病假，受害患者残疾时还可以通过社会养老保险获取残疾抚恤金等。故当医疗过失造成医疗伤害时，德国的受害患者遭受到的实际经济损失比相同情况下的美国患者遭受的实际经济损失要小很多。换言之，在德国，受害患者的实际经济损失已得到解决，其对医疗过失造成损害提起医疗诉讼的主要目的是为获取精神损害赔偿［14］75-77。
（二）分析及借鉴
两大法系的上述代表性国家医疗责任保险立法背景具有相似性，即医疗纠纷频发，医疗诉讼与日剧增，赔偿金额不断攀升。上述国家的具体保险制度有差异，但对于医疗责任保险的法律性质定位具有相似性，都选择了强制保险模式。这种强制保险模式的选择源于深厚的理论基础。
亚里士多德在《尼各马可伦理学》一书第五卷中认为正义分为普遍的正义和特殊的正义（个别的正义），特殊正义则因遵循的是几何均等还是算数均等又可以分为分配正义和矫正正义。分配正义是根据各自的价值进行分配，而矫正正义是交往中的正义。市民社会中市民的财富来源于分配或交换，分配正义着眼于社会成员的权力、权利、义务、责任的配置，目的是达到成员间的实质平等，分配正义具有相对性和历史性［15］。最原始的分配正义主要是指分配结果的公平，追求的是绝对平等观，从中国古代的“大同”理想，到西方柏拉图的《理想国》都表达出了绝对平等观的愿望。在市场经济发展的过程中,相对于结果平等而言，起点和过程的平等更为重要，对分配正义的理解更倾向于分配原则和分配方式的正义。当今的社会体系越来越显现出合作的特点，通过分工和合作，人可以获得更多的利益。这些利益不仅是个人努力的结果，更是合作的结果。在这样一个合作体系中，每一个成员在获得利益的同时也应当为了维护社会秩序承担相应的责任。处于强势地位的成员有责任对处于弱势地位的成员给予必要的帮助，让弱者能够保证其尊严，也能够共享社会发展的成果；对于强者的权力意志必须通过外在和内在的强制力量和自律意识进行有效约束，避免强者为了实现其意志而牺牲弱者利益发生社会冲突和对抗，从而维护公正的社会秩序。在当今时代，分配正义体现着对弱者生存权利的保护和对强者权力意志的约束。
矫正正义是当既定的分配规则被破坏时，要求破坏规则一方做出赔偿，从而通过形式平等达到调节私人利益的目的。医疗侵权责任的矫正正义是建立在过错责任原则基础上的，其可减少或阻止医疗机构及医务人员的过错行为，并在一定程度上保护受害患者的合法权利。然而形式上的公平和正义并不能完全实现实质上的公平和正义，医疗侵权责任这种形式上的矫正正义，并不能保证受害患者最终能够拿到赔偿金。在医疗机构或医务人员缺乏赔偿能力情形下，受害患者即使赢得了医疗侵权诉讼，仍无法拿到相应的赔偿金。为了使受害人的损失能够得到有效补偿，也为了适应社会发展的需要，各国开始在侵权责任法之外寻求新的制度，医疗责任保险就是其中有效的一个。医疗责任保险的出现，对医疗侵权制度矫正正义的理念造成了巨大冲击。在医疗侵权责任制度下，医疗机构和医务人员是用自己的财产赔偿受害患者遭到的损害。实施医疗责任保险后，受害患者的赔偿主体由医疗机构和医务人员变为与医疗损害没有任何关系的保险人。这时的赔偿问题就无法用矫正正义来解释，而应该用分配正义来解释。医疗责任保险的本质目的就是利用风险的社会化，实现财富向弱势群体的再分配，为受害患者赔偿权利的实现提供切实的保障，弥补医疗侵权责任矫正正义的不足，实现分配正义［14］46-47。
20世纪30年代以来，世界范围内责任保险的发展趋势是越来越多的领域由“任意保险”向“强制保险”方向发展［16］。主要原因在于,强制保险不仅有利于保护投保人的个人利益，还包含了高于投保人个人利益之外的社会利益，具有正外部性，能够增加社会的总福利。强制保险出现的早期主要集中在对社会公众影响巨大的领域，比如机动车强制保险、公众责任保险、雇主责任保险等。相对于这些领域，专业化职业领域由于主要是为特定的群体提供所需要服务，解决相应问题，对社会公众影响相对较小，不一定必然需要采取强制的方式。但医疗行业具有社会公益性，医疗风险关系到公共卫生，对社会公众有巨大影响，医疗责任保险需要强制［17］。同时，从全球来看，“责任保险的立法目的越来越倾向于保护受害人的合法利益。适度推行医疗责任强制保险，符合责任保险的立法目的，符合强化保护受害人合法利益的趋势。”［18］我国的医疗责任保险立法也有必要顺应国际趋势，采取强制保险模式。
三
我国医疗责任保险实施模式的思考
我国现行的医疗责任保险是一种依靠行政权力强制推行的保险机制，而美、英、德等发达国家的医疗责任保险主要是依靠立法来强制推行的保险机制。我国医疗责任保险制度的发展,不仅面临着是继续依赖行政强制抑或立法强制的模式选择，还面临部分强制与全部强制,以及保险费率如何确定等问题。
（一）行政强制还是立法强制
关于医疗责任保险，我国尚未制定专门的法律或法规。现阶段对医疗责任保险的调整主要依靠国务院发布的政策性文件与相关部委的部门规章以及地方政府出台的相关行政性文件，医疗责任保险的实施也主要是依靠行政或准行政命令强制推行的。如2014年，国家卫生计生委、财政部等五部门联合发布了《关于加强医疗责任保险工作的意见》，该文件要求全国三级公立医院2015年底前参保率达到100%，鼓励和引导非公立医疗机构参保。根据此文件，国内的三级公立医院负有投保医疗责任保险的义务，若有违反，可能受到相应的行政处罚。但此文件对于非公立医疗机构投保医疗责任保险几无任何约束力。
“行政强制方式”虽然符合我国医疗责任保险发展初期的经济、文化背景，便于医疗责任保险的落地与发展，也可实现分散医疗风险、缓解医患矛盾、促进社会和谐等方面的作用，但其局限性却日益明显。因为公立医疗机构购买医疗责任保险的主要原因是存在政府强制，而非其自觉行为。各地医疗责任保险的参保比例与行政力量介入的强度直接相关，行政推动力度较大时医疗机构和医务人员的参保情况会好些，行政干预稍有不足参保率就会下降。实践中客观存在的部分公立医疗机构对行政干预行为的消极应对现象，对已投保公立医疗机构具有反向激励作用，导致一部分投保人在购买医疗责任保险几年后，又放弃投保。并且，行政强制模式下的医疗责任保险也容易导致“逆向选择”。作为以营利为目的的理性保险人选择被保险人时更愿承保医疗风险较低的医疗机构或医务人员，不愿承保风险较高的医疗机构或医务人员；但实践中投保意愿强烈的往往是医疗风险较大的医疗机构或医务人员，认为自己风险较小的医疗机构或医务人员投保意愿通常较弱。无论是保险人还是投保人的“逆向选择”，都不利于医疗风险的分散，也不利于保护受害人的权益，并会阻碍医疗责任保险目的的实现，甚至可能侵蚀这一保险［19］。
随着医疗责任保险的发展，以行政力量强制推行医疗责任保险的效应在不断衰减，行政强制模式的局限性也日益明显。毕竟，在缺乏立法明确规定的情况下，行政性推广措施并不具有法律规定的强制性，行政干预的强制性、保障性和执行力都不稳定，实施效果较差。尤其是对于非公立医疗机构和基层医疗机构而言，行政方式下的鼓励投保模式收效甚微。
按照我国保险法的相关规定，只有法律和行政法规才能规定强制保险，规章等不能强制合同主体投保，否则就是对有关主体权利的限制。目前，我国医疗责任保险的推行依据多为通知、指导意见、部门规章等，其效力层级较低，地方政府依据这些文件强制推行医疗责任保险的行为普遍存在法律依据不足的问题。反观域外发达国家的经验，立法先行是相关国家发展医疗责任保险的主流做法。我国也应当以立法方式确立医疗责任保险的强制保险属性，进而以立法强制取代行政强制作为我国医疗责任保险的实施模式。
（二）部分强制还是全部强制
1.有赔偿能力的医疗机构是否需要强制投保。有观点认为强制性的医疗责任保险会对有赔偿能力的医疗机构权利造成限制，故建议资金充足的医疗机构可以自由选择是否投保，本文不赞同这种观点。首先，资金雄厚的大医疗机构负有让整个医疗行业向更好的方向发展的义务和责任，有赔偿能力的医疗机构购买医疗责任保险不仅仅是其权利，同时也是其义务和社会责任。医疗机构的社会责任自现代化医院出现之后就一直被强调，业界和学术界对于医疗机构应该承担社会责任已经没有争议，学界越来越重视这一领域的研究，并呼吁让医疗机构逐步履行社会责任［20］。医疗机构的社会责任本质是其从事能够产生社会效益的行为。三级医院是我国医疗行业中资产实力和竞争能力都很强的医疗机构，他们负有让整个医疗行业向更好方向发展的义务和责任，投保医疗责任保险是他们履行社会责任的一个重要方面。强制三级医院投保医疗责任保险，才能在整体上增大医疗责任强制保险的基数，有利于医疗责任保险的健康可持续发展，从而为整个医疗卫生行业的健康发展保驾护航。其次，这是医疗责任保险的公益性决定的。医疗活动的潜在受害人是社会大多数人，推行强制性医疗责任保险的目的是为了保护潜在受害人的利益，具有公益性［21］。同时，医疗卫生事业在我国是公益性事业，强制性的医疗责任保险也具有公益性。医疗责任强制保险的公益性体现在这一保险能够保障受害患者赔偿金的来源，保障受害患者的合法权益，从而达到维护社会稳定的目的。从实践情况来看，大型的或有赔偿能力的医疗机构对医疗责任保险的认同度、购买积极性和主动性均在不断提高。
2.民营医疗机构和基层医疗机构是否需要强制投保。首先，民营医疗机构从数量和服务人数上均已是我国医疗机构的重要组成部分。我国2006年提出要调动社会资源来发展医疗行业，2009年明确提出把发展民营医院作为新医改的组成部分。2018年，我国医疗卫生机构总数是997433，其中非公医疗机构数为459365（46.01%）；医院总数为33009，其中民营医院总数为20977（63.55%）。民营医院的总数从2015年的14518，增长到2018年的20977，增长了44.5%。2017年我国各类医院诊疗人次数为34.39亿人次，民营医院诊疗人次数为4.87亿人次（14.16%）；2018年我国各类医院诊疗人次数为35.77亿人次，民营医院为5.26亿人次（14.71%）。民营医院的医务人员、医疗设备等医疗资源整体较为薄弱，容易发生医疗风险，抵御医疗风险的能力也较差。
其次，基层医疗卫生机构一直是我国医疗卫生服务的主体。2015年我国基层医疗卫生机构数为920770个；2018年我国基层医疗卫生机构数为943639个。2015年基层医疗卫生机构诊疗人次数为43.42亿人次；2017年基层医疗卫生机构诊疗人次数为44.29亿人次；2018年44.06亿人次［22］。基层医疗机构作为我国医疗卫生行业的重要组成部分，为所辖区域的居民和村民提供基本医疗卫生服务。基层卫生机构普遍经费不足，人员有限，各方面条件都相对艰苦。尤其是作为最基层医疗机构的乡镇卫生院、村卫生室，其条件更为艰苦，一旦发生医疗过失侵权，几万元的赔偿费就有可能使这些基层医疗卫生机构陷入危机，受害病患权利也无从得到保障。
综上，民营医疗机构和基层医疗机构的地位和自身特点决定了应将之纳入强制性医疗责任保险的保障范围。强制性医疗责任保险能够增强这些医疗机构的抗风险能力，同时保护在这些医疗机构就诊的患者权利。考虑到民营医疗机构和基层医疗机构虽然具有较强的投保意愿，但投保能力普遍较弱，以及发生在民营医疗机构特别是民营诊所和基层医疗机构的医疗损害的高频、小额特点，现行高保费、高保额的医疗责任保险的可适用性较差。本文认为，保险公司有责任设计一些适合这些机构实际需求的低保费、低保额的医疗责任保险［2］338。
（三）强制的具体内容
强制保险的强制性主要包括强制投保、强制承保、保险费率范围法定。
1.强制投保。在很多保险业市场发达的国家，医疗机构或医务人员按照行业协会规定的最低投保条件投保医疗责任保险是其注册的前提，医疗机构或医务人员不投保会受到处罚。例如，1998年英国骨科专业委员会在其制定的职业责任保险规则里明确规定了投保义务。根据该规则第3条的规定，从事整骨疗法的医务人员除非能够得到登记方认可的补偿要求，否则必须投保医疗责任保险，并且投保的保险金额不得低于本规则的最低要求［23］。
建议我国在立法中规定医疗机构和独立承担医疗责任的医务人员投保医疗责任保险是进行注册的前提条件。中国医院协会或中国医师协会可以统一组织医疗机构和独立承担医疗责任的医师投保医疗责任保险，医疗机构或独立承担责任的医师也可自行投保医疗责任保险。
2.强制承保。我国各地的医疗责任保险一直是由商业保险公司来承保的，人保、平安保险、太平洋保险和中华保险等保险公司都承保过医疗责任保险。这些商业保险公司在经营过程中，依据医疗责任保险市场的需求，一直不断完善保险产品，提高保险服务质量。但商业保险人的盈利目的和强制保险的公益性在很多情况下仍是冲突的。盈利性的本质会导致一些保险人拒绝承保风险高的医疗机构及医务人员，一些保险人即使承保也会附加条件或者在承保后随意解除合同，导致医疗责任保险的公益性无法实现。为了实现医疗责任保险的公益性，法律应明确规定保险人不得拒绝承保医疗责任强制保险；保险人承保医疗责任保险时禁止附加条件、禁止解除合同。
3.保险费率范围。确定合理的保费费率，是确保投保人履行义务的前提，立法应该规定医疗责任保险的费率。立法对费率的调控应不以营利为目的，但要允许保险人通过降低成本合理营利。我国医疗责任保险费率的确定可以借鉴英美医疗责任保险立法中厘定费率的方法，也可以吸取我国机动车责任强制保险费率厘定的经验和教训。
就英美医疗责任保险立法的规定而言，其医疗责任保险的费率依医生责任保险和医院责任保险的不同，分为医生费率和医院费率。医生费率的厘定原则是综合考虑医务人员的类别、责任范围、风险变化、“长尾”索赔风险等因素。以具有代表性的美国宾西法尼亚州医生责任保险保费费率为例，该州有5个区，医生被分为16大类、156分类，不同区、不同分类医生的基础保费不同。在两个以上区或者从事两种以上专业执业的，缴纳最高保费；雇用医生、护士的，一位医生加收基础保费的15%，一位护士加收10%；再加上10年内医生的处罚情况以及8年内的索赔情况增加保费；最后考虑的因素是个别风险。医院费率厘定分为三种情况：第一种是综合考虑医生的数量及科室、不同科室的病床数、护士及医院其他工作人员的人数、其他设施及能够反映风险因子的其他因素；第二种是根据医院的收入计算；第三种则是根据医院的床位数计算。第二种和第三种计费方式算起来较为简单，但第二种方式容易受到经济、政治的影响，第三种的缺点是仅根据医院的床位数来确定风险不够准确，并且不依据科室划分的床位价值更低。宾西法尼亚州医院责任保险基础费率的计算依据床位数和门诊病人数；在基础费率基础上，依据医院五年内的赔付率进行调整；最后考虑的因素是个别风险［24］。
就我国机动车责任强制保险的实践经验来看，其执行的是“政府定价，市场经营”。费率厘定的基本原则是“不盈不亏”，全国的基础费率是统一的，保险公司没有定价权，保险条款的内容及责任限额也是统一的。统一的费率，出发点是为了公平，但由于各区域风险水平差别较大，没有任何区别费率其实导致了实质上的不公平。机动车责任强制保险在实施10多年来一直亏损经营，导致亏损的主要原因之一是完全统一的费率不能体现不同区域和不同车型的风险差异。机动车责任强制保险费率的改革方向是依据车辆类型及地域的不同进行差异化定价，这也是保险市场发达国家机动车强制责任保险费率的通常做法。
我国医疗责任保险的保险费率应该包括基本费率和浮动费率两部分。基本费率可以借鉴英美医疗责任保险费率的厘定方法，同时参考我国机动车责任强制保险费率厘定方法。基本费率依据投保人是医疗机构或医务人员不同。医疗机构的基本费率以医疗机构的医生、护士的数量及科室、医院的床位数和非医疗人员的人数等这些能够综合反映医疗机构的风险因素作为计算费率的基础。医务人员的基本费率首先考虑专业类别和区域差别。据学者针对我国2013年至2014年间的1072个医疗损害纠纷案件分析，外科、妇产科、内科分别以485例(45．2％)、192例(17．9％)、183例(17．1％)占据医疗损害发生率的前三位，这一排序与英国和德国的数据统计相似［25］。外科、妇产科、内科等风险高的专业费率高，泌尿科、眼科、牙医等风险低的专业费率低；对于异地执业的医务人员同时应该考虑其执业年限和职称等；最后考虑个别风险。为了发挥保险费用的导向作用，同时避免道德风险的发生，在确定基础费率的基础上，增加浮动费率。被保险的医疗机构或医务人员发生医疗损害赔偿少于一定数量或金额，下一年度降低保险费率；其发生医疗损害赔偿多于一定数量或金额的，下一年度增加保险费率。
参考文献：
[1] 张瑞纲,余想.我国医疗责任保险制度建设研究［J］.西南金融,2019（5）.
[2] 吴定富.中国责任保险发展论坛［M］.北京:中国建筑工业出版社,2005.
[3] 涂山曦,刘国庆.江津市农村医疗责任保险新模式探索［J］.上海保险,2006（9）.
[4] 曾言,李祖全.医疗责任强制保险制度研究［M］.长沙:湖南师范大学出版社,2009：142-144.
[5] 刘昂.美国医疗过失诉讼法制的历史考察——从典型判例分析展开［D］.重庆:西南政法大学博士学位论文,2015:11.
姜凤武.医疗损害责任制度比较研究［D］.大连:大连海事大学博士学位论文,2012:48.
[6] DANIEL P KESSLER,NICHOLAS SUMMERTON,JOHN R GRAHAM.Effects of the medical liability system in Australia［M］.the UK,and the USA,Lancet 2006,368:240–246.〖JP〗
[7] 江毅,罗绍军.中美医疗事故损害赔偿比较研究［M］//李双元.国际法与比较法论丛.北京:中国方正出版社,2002:300-303.
[8] 任婷.中外医疗责任保险法律制度的比较研究［D］.青岛:中国海洋大学硕士学位论文,2007:10.
[9] BATEMAN C.Medicalnegligence pay-outs soar by 132%——subs follow［J］.S Afr Med J,2011,101(4):216,218.
[10] ROY N PALMER, NAOMI SELVADURAI.The UK Medical Protection and Defense Organizations,in Clinical Negligence［M］.Edited by Michael Powers,Nigel Harris.3rd.edition.London:Butterworths,2000:145-172.
[11] 戴庆康.英国医生互助型责任保险评述［J］.南京医科大学学报（社会科学版）,2003（1）.
[12] MANFRED E.Die Ergebnisse der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschland-ein bundesweiter Vergleich［J］.MedR,2005(5):280-282.〖JP〗
[13] 格哈德·瓦格纳.比较法视野下的侵权法与责任保险［M］.魏磊杰，王之洲，朱淼,译.北京：中国法制出版社,2012:121.
[14] 梁研.医疗责任保险法律制度研究［D］.长春:吉林大学博士学位论文,2010.
[15] 亚里士多德.尼各马可伦理学［M］.廖申白,译.北京:商务印书馆,2003:134.
[16] 覃有土.保险法概论：第二版［M］.北京:北京大学出版社,2001:393.
[17] 郭峰,杨华柏,等.强制保险立法研究［M］.北京:人民法院出版社,2009:176.
[18] 邹海林.责任保险论［M］.北京:法律出版社,1999:48.
[19] 董文勇.我国医疗责任保险法律制度构建的问题与方案［J］.河北法学,2014(6).
[20] 徐爱军.我国医院社会责任研究:行为表现、指标体系和提升路径［D］.南京：南京大学博士学位论文，2011:36-38.
[21] 徐喜荣.论实施医疗责任强制保险的法理基础［J］.河北法学,2018(1).
[22] 国家卫生健康委员会.中国卫生健康统计年鉴［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2019:3,6,10,119.
[23] 王伟.职业责任保险制度比较研究［M］.北京:法律出版社,2015:130.
[24] 陆荣华.英美责任保险理论与实务［M］.南昌:江西高校出版社,2005:336-337.
[25] 石镁虹，章桦．医疗损害纠纷案件赔偿影响因素分析及赔偿模型的构建——基于1072例医疗损害纠纷案例的研究［Ｊ］．中国卫生事业管理，2015（9）.
(责任编辑 彭建军)