葫芦岛草沟矿“7·26”矿难事故调查处理报告
2020年7月26日13时20分，葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿-400米中段8-12采三层，发生一起一般冒顶片帮事故，死亡一人，直接经济损失约120万元。
事故发生后，建昌县人民政府县长、常务副县长第一时间赶赴现场并指导事故救援工作。对安抚家属、事故调查、防止次生灾害发生提出要求。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》。2020年7月27日，县人民政府授权建昌县应急管理局会同建昌县公安局、总工会、纪委监委，成立了葫芦岛叁沟矿业有限公司“7·26”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故展开调查处理。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、司法鉴定、查阅资料，查明了事故发生的原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
葫芦岛叁沟矿业有限公司成立于2009年7月16日，位于葫芦岛市建昌县八家子镇西南两公里，矿区中心地理坐标：东经120°02′37″，北纬40°34′08″。公司矿区面积4.65km²，年设计生产能力16万吨/年。公司现有员工219人，其中安全管理人员16人，特种作业人员42人。经营范围：铅矿、锌矿、硫铁矿地下开采。采矿许可证号：
C2100002009123210050316，采矿许可证有效期限：2015年3月27日至2025年3月27日，安全生产许可证编号：（辽）FM安许证字[2019]YP051076J，安全生产许可证有效期：2019年2月5日至2022年2月4日。
葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿采用平硐-盲竖井-盲斜井开拓方式，其井口标高为+160米，开拓最深标高已达-600米。添加小编微信526530082，获取更多建昌新闻。目前井下共分六个中段，其中上面三个中段以采矿为主，下面三个中段以探矿为主。叁沟矿业公司采用分段法采矿，中深孔落矿，大型铲运机装载运输及溜井和大型自卸矿车出矿方式。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
7月26日8点班，葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿支护队长赵连忠派班，安全员田绍波组织召开班前会后，苏宪佐、杨志鹏2名支护工去往-400米中段8-12采三层1号溜井出矿巷进行加固支护工作，到达现场后，苏宪佐和杨志鹏在安全员田绍波的监护下先进行撬浮石和临时支护作业，杨志鹏负责用凿岩机打眼、安装锚杆工作，苏宪佐辅助作业，杨志鹏将有裂隙的围岩用4条自制的铁条进行锚固将其兜住后，支护队长赵连忠在底下发现有一处没有兜严，随即指挥支护工去找木头将缝隙堵严实。这时大约13点20分，赵连忠所站位置巷道上顶突然落下体积大约1立方米的硫铁矿石，将其砸倒在地。
（二）事故救援过程
事故发生后，为防止发生次生事故，矿长任金猛让安全员田绍波到附近叫铲运机手杨继德，用铲运机铲斗支撑顶板，现场确认安全后，杨志鹏、苏宪佐以及赶到现场参与救援的人迅速将伤者抬到安全地段，现场人员找几块木板绑扎牢固后做临时担架，将赵连忠抬至井口，到达地表后，经建昌县第四人民医院医生抢救无效，确认死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
-400米中段8-12采三层出车巷一号溜井处硫铁矿矿体地质自然条件较差，节理发育，支护队长赵连忠隐患处理过程中采取临时支护措施不当，处在切巷、溜井交叉处发生脆性拉伸破坏，受凿岩震动和钻孔分割等因素影响矿体整体性和稳定性遭到破坏，刚刚锚固完的顶板硫铁矿石突然冒落，将站在此处指挥收尾工作的支护队长赵连忠砸中，导致事故发生。
（二）间接原因
1、隐患治理环节存在漏洞。事故地点曾采取“锚网”支护，经过一段时间局部冒落出现隐患后，第二次进行锚固排险过程中出现事故。通过询问材料分析，企业在支护工程选择支护方式上较为单一，没有根据实际情况及岩石性质采取更加可靠的支护方式。虽然企业高度重视隐患排查治理工作，添加小编微信526530082，获取更多建昌新闻。对于发现的事故隐患立即下令停止了该采场的一起作业行为，组织专题会议研究讨论并制定隐患整改方案，但是隐患整改方案的制定过程中技术部门的意见较少，缺少可靠性，隐患治理环节存在漏洞。
2、公司管理人员任命和使用划分不清。许红强是公司法人代表、草沟矿主要负责人，但是在实际工作过程中被任命公司副经理和草沟矿副矿长，职责不清，安全生产管理制度落实不到位。
3、安全教育培训不到位。企业在组织安全教育培训过程中，培训方法单一，培训方式简单，未真正达到安全培训效果，安全管理人员及作业人员隐患辨识和处置能力差。
4、采准巷道数量较多，顶板暴露时间长，巷道维修维护不能及时跟进，失修严重，造成事故隐患。
（三）事故性质
经调查分析认定：葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿“7.26”一般冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议免予追究责任人员
赵连忠，男，葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿支护队队长。负责支护队的全面工作，组织并指导支护队员进行支护作业，制定支护作业方案。在这起事故中对地质、围岩松软情况掌握不清楚，隐患治理方案不合实际，对此次事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议企业给予处理人员
1、田绍波，男，葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿安全员，负责企业日常的安全检查、排查工作。履职时间短，业务水平和隐患辨识能力不高，未持有安全生产管理人员资格证从事安全管理工作，未能够履行岗位职责，建议企业按照内部管理规定将其调离安全员工作岗位。
2、李国安，男，葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿安全科长，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。针对这次隐患排查方案未提出合理化意见，建议按照企业内部规定对其处理。
3、梁明，男，葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿技术矿长。负责矿山技术管理工作，对矿山岩石岩性分析不准确，未能提出切实可行的技术措施，盲目同意支护队队长提出的整改措施方案，建议按照企业内部规定对其处理。
4、任金猛，男，葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿安全矿长，负责矿山安全生产管理工作。业务水平不高，责任意识不强，对于支护队队长提出的整改方案把关不严，建议按照企业内部管理规定对其处理。
（三）对事故单位及人员给予行政处罚建议
1.王占东，男，葫芦岛叁沟矿业公司总经理，全面负责公司各项安全管理工作。未充分履行《安全生产法》第十八条第（二）（三）（五）项规定的安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款，计1.44万元人民币。
2.许红强，男，葫芦岛叁沟矿业有限公司法人代表，草沟矿主要负责人，对公司安全生产管理工作负全面责任。未充分履行《安全生产法》第十八条第（二）（三）（五）项规定的安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款，计1.44万元人民币。
3.葫芦岛叁沟矿业有限公司未规范履行《安全生产法》有关规定，企业安全生产主体责任落实不到位，在处理隐患过程中整改措施不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由县应急管理局对该企业处以35万元人民币的罚款。
（四）对辖区内政府相关人员处理建议
1、姜海新，男，中共党员，建昌县八家子镇安监站副站长，负责辖区内地下矿山企业安全生产检查工作，监督检查不利，建议县纪委监委对其给予党内警告处分。
2、刘兴贵，男，中共党员，建昌县八家子镇党委委员（正科级），分管安全生产工作，对辖区内安全生产工作监管不到位，落实上级文件精神不到位，建议向八家子镇党委政府作出深刻检查并通报批评。
五、事故防范与整改措施
（一）葫芦岛叁沟矿业有限公司要认真吸取事故教训，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，要全面依法履行企业主体责任，严格执行非煤矿山法律法规、规章制度，进一步修订和完善各项规章制度，添加小编微信526530082，获取更多建昌新闻。采取针对性措施，落实各项安全管理制度，全面排查事故隐患，对于发现的各类事故隐患要制定具有针对性的整改方案，及时采取有效的安全措施，确保隐患整改到位，严防类似事故发生。
（二）调整葫芦岛叁沟矿业有限公司及草沟矿领导组织机构和安全管理机构，完善技术科职能，进一步明确规范岗位责任制度，以公司正式文件下发落实。
（三）加强现场管理，特别是加强采掘工作面及采准巷道顶板管理。要制定符合矿山生产实际的采掘计划，合理布置接续采矿作业面，尽量减少采准巷道闲置时间。加强采准巷道的维护和管理，特别是对巷道交叉位置，要采取符合巷道围岩特性的稳妥支护方式。
（四）强化隐患排查治理工作。在隐患排查治理过程中要制定详细、可靠具有针对性的整改措施，严格审批制度，尤其在隐患治理方案制定和审批过程中，要充分发挥各专业技术人员的技术支撑作用，加强整改方案措施可操作性。隐患整改要严格按照整改方案和措施执行，现场监管人员要认真履行职责，及时发现和处理整改过程中出现的问题。
（五）加强全员职工安全教育和安全培训，提高全员安全意识。加强对主要负责人，安全管理人员及全员的安全教育培训，使教育培训经常化、制度化，增强全体从业人员的责任心、管理水平和危险因素的辨识及处置能力，全面提高从业人员的安全意识、隐患处理和自我保护能力。
（六）建昌县八家子镇政府要认真吸取事故教训，加强本区域安全生产管理工作，强化企业安全生产主体责任，及时消除事故隐患，确保非煤矿山安全生产形势稳定。
建昌县人民政府
葫芦岛叁沟矿业有限公司草沟矿
“7.26”一般冒顶片帮事故调查组
2020年8月30日
往期热点......
编辑 | 贝莱
主编 | 大眼
长按二维码添加小编为好友
有啥事您说话