2020年1月1日起，我省基本医疗保险住院费用实行DRGs点数付费

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日前，浙江省医疗保障局会同浙江省财政厅、浙江省卫生健康委员会发布了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（以下简称《暂行办法》），要求我省各设区市医疗保险行政部门在12月15日前，结合当地实际，会同财政、卫生健康部门制订实施细则，确保从2020年1月1日起，对全省的有住院医疗服务的医院，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费。

什么是DRGs点数付费？

不同于医保现行对医院按项目付费的结算办法，DRGs点数法是按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，先把疾病分为若干组，然后根据历史数据设定每组的点数，医院每收治一个病人就能得到相应点数，每一个点数的价值（即点值）是根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出的，年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值，计算得出每个医院实际应得费用。

今年7月，省医保局等5部门联合发布了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》。文件指出，我省将全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革：对住院医疗服务，主要按DRGs（疾病诊断相关分组）点数法付费。 

那么，此次出台的《暂行办法》都有哪些重点内容呢？下面，我们就一起来看看吧！

01

不影响参保人员待遇

作为《暂行办法》中的核心“DRGs点数付费”是当前国际公认最先进的医保支付方式，在多个国家取得成功的应用经验。根据国家和我省医保支付方式改革要求，结合我省实际，全面推行住院医疗服务DRGs点数付费具有很强的必要性和可行性。

参保人员基本医疗保险待遇不受此《暂行办法》调整。《暂行办法》所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金。

02

DRG管理运用

DRGs标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

建立专家评议制度。省级和各设区市医保部门可结合实际，建立DRGs管理专家库，通过组织专家集体讨论，进行DRGs点数法相关评审评议等工作。专家库成员可由临床、医保、医疗管理等专家组成。

各设区市结合本地实际，对实行按床日付费的住院医疗服务，纳入相应的床日DRG管理。

03

DRGs点数管理

DRGs点数由设区市医保部门以全市为单位进行计算。基准点数以历史发生的合理费用数据为主要依据。

1	各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。
2	各类床日DRG的基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

差异系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定，具体方法由设区市结合实际确定。对费用差异不大的DRG，可逐步取消差异系数，实现同病同价。根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价。

具体病例的点数按如下方式计算：

1	住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数； 住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG住院均次费用），最高不得超过该DRG基准点数。
2	床日DRG某病例总点数=床日DRG基准点数×该病例住院天数。
3	对于虽因病施治但费用过高或过低的病例、病例数过少（原则上少于5例）或无法分入DRG的病例，由医保部门组织专家进行特病单议，确定相应点数。
4	对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

04

费用结算

统筹区定点医疗机构发生的所有住院医疗费用均纳入DRGs付费管理，含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。

各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度结算。统筹区内及省内异地结算的医保基金，月度预付比例原则上不低于85%。具体办法由各设区市结合当地实际制定。

收治跨省异地就医病人的住院医疗费用，经省级医保经办机构审核后，按月将应付医保基金直接全额预拨给统筹区相关定点医疗机构。

统筹区经办机构按如下办法与本地定点医疗机构进行结算：

统筹区DRGs点值
统筹区DRGs点值=年度DRGs费用结算总额÷年度总点数。
1	年度DRGs费用结算总额=统筹区参保人员在本地住院的总费用－统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额＋医保基金年度决算总额－统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额＋异地参保人员在本统筹区住院直接结算的总费用＋自费结算病人的住院总费用。
1.1	医保基金年度决算总额=医保基金年初总额预算＋预算调整额±统筹区医保基金分担（留用）金额。
1.2	统筹区医保基金分担（留用）金额=〔统筹区参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）－（医保基金年初总额预算＋预算调整额）〕×分担（留用）比例。（计算结果取正数）
2	年度总点数=统筹区所有医疗机构的年度总点数之和。

对各医疗机构的年度清算
某医疗机构年度清算费用=某医疗机构年度 DRGs 费用结算总额－收治直接结算住院病人个人支付部分的费用总额－收治自费结算病人住院的费用总额－按月预付总额－收治跨省异地结算病人住院已预拨的费用总额－该医疗机构全年审核扣款总额。
1	某医疗机构年度DRGs费用结算总额=某医疗机构年度总点数×统筹区DRGs点值。
2	某医疗机构年度总点数=医疗机构收治本地和异地病人全部住院病例的总点数±考核奖罚点数。

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浙江省医疗保障局

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