后大流行时期的生活206——呼吸道感染引发的沉默性缺氧

背景：沉默性缺氧（Silent hypoxia 或者 happy hypoxia）虽然不是新冠病毒感染独有的症状，在过往其他呼吸道疾病中也有偶有散发。但自2019年新冠病毒大流行以来，能够在非常多的新冠病毒感染者身上观察到这种症状的发生，沉默缺氧也被列为了新冠病毒感染的主要并发症之一。2023年以来，随着人群感染次数的增多，其他呼吸道传染病引发的沉默缺氧也出现了异常的增多，出现症状的人群也发生了变化，本期分享就来简单介绍一下沉默性缺氧的相关内容。

结论：新冠病毒感染引发的沉默性缺氧发生率较高，特别是在老年人和糖尿病患者中。但随着人群整体感染次数的增加以及免疫系统的变化，部分其他呼吸道传染病引发的沉默性缺氧也出现了增加，人群的年龄也表现出了年轻化。

建议：在呼吸道传染病高发时节，除了常规的体温、心率以及呼吸道症状监测外，血氧饱和度和肺部影像学也应作为重要的监测指标，这将有助于我们及早发现患者的呼吸道感染，及早进行医疗干预，降低肺炎和其他重症发生的概率。条件允许的情况下也可以考虑准备家用制氧机。

本期分享主要有以下内容：

• 血氧饱和度

• 沉默性缺氧

• 新冠病毒感染与沉默性缺氧

• 沉默性缺氧的原因

• 应对的策略与建议

一、血氧饱和度

血氧饱和度或称血氧浓度（blood oxygen saturation level）一般是指血液中氧饱和血红蛋白相对于总血红蛋白的的比值。人体的正常动脉血氧饱和为97-100％，或96-99%[1]。如果该水平低于90％，则会被认为是低氧血症。当动脉的血氧水平低于80％时，可能会损害器官功能，例如大脑和心脏，持续的低血氧则可能会导致呼吸或心脏骤停。不过不同年龄人群的血氧饱和度也存在一些差异，比如老年人的氧饱和度通常略低于年轻人和儿童。由于各种身体机能的转变，70岁以上人群的正常血氧饱和度可能接近95%，这对于该年龄组来说可能是正常的，而婴儿和儿童的正常97%或更高。 

呼吸道疾病感染很可能会带来血氧饱和度的下降。以新型冠状病毒感染为例，当患者静息状态下，吸空气时手指氧饱和度≤93%为重症患者[2]。

二、沉默性缺氧

沉默性缺氧（Silent hypoxia 或者 happy hypoxia）是与正常情况下缺氧引发的呼吸急促完全不相同的全身性缺氧，这种表现通常被认为是新冠病毒感染的并发症之一。一部分患者在发生呼吸道疾病感染后（通常为新冠病毒感染），血氧饱和度水平会降至极低的水平，但同期患者不会出现任何呼吸急促、胸闷或者憋喘等呼吸困难相关的症状，患者自己本身也没有感觉到任何不适，因此也称为无症状低氧血症[3]。

当患者出现以下症状时，表明可能存在沉默性缺氧：

• 轻症的新冠病毒感染后，胸部有收紧感。

• 因为疼痛而无法正常进行深呼吸。

• 不明原因的非正常出汗。

• 嘴唇颜色由正常肤色的红色开始发蓝。

• 精神不佳。

• 出现较为明显的心率变化。

三、新冠病毒感染与沉默性缺氧

一般来说沉默性缺氧并不是新冠病毒感染的早期症状，因为当医院发现患者出现沉默性缺氧的时候，通常是由于患者因为其他较为严重的新冠症状而选择前往就医，这种情况下患者往往都处于危急状态。由于样本和标准的差异性，在新冠病毒感染中沉默性缺氧的发生率为32%~65%[4]。很可能还有很多较为年轻的新冠病毒感染患者，由于症状较轻，而根本没有察觉到自己出现了沉默性缺氧[5]。而有的老人在严重低氧（甚至血氧饱和度低于70%）时仍没有显著的呼吸困难症状[6]。

这种情况下，由于沉默性缺氧的存在很容易对症状造成误判，加之现在大多数新冠病毒感染者会选择居家自行恢复，这会使得很多患者早期症状并不明显，但后期病情变化很快，从而错过最佳抢救时间。在印度一项针对2080位新冠病毒感染患者中的中[4]，有811名患者在就诊时处于缺氧状态（血氧饱和度<94%）。其中有174 人（21.45%）自出现新冠病毒感染症状以来没有出现呼吸困难还有5.2%的患者完全没有新冠病毒症状，仅在血氧饱和检测中中发现缺氧。在最终的死亡数据中，出现沉默性缺氧的患者死亡率为45.4%，要略高于出现呼吸困难患者的40.03%。

四、沉默性缺氧的原因

从生理上讲，缺氧会刺激颈动脉体中的外周化学感受器，不受控地向延髓发出信号以增加每分钟通气量，从而导致呼吸困难。由于ACE2受体也广泛存在于颈动脉体中，所以当新冠病毒侵入患者细胞的受体后，可能导致颈动脉对身体缺氧的敏感性降低，即使在危及生命的缺氧情况下也保持正常的呼吸状态[7]。另一项研究则认为新冠病毒感染会导致细胞炎症因子风暴，从而使得肺部血管出现增殖，进而使得血液出现分流，出现缺氧[8]。缺氧会导致通气量的增加，从而导致吸性碱中毒，而在人体内二氧化碳比氧气更容易扩散，由此产生的吸性碱中毒阻止了通气量的进一步增加，最终导致吸性碱中毒但不出现呼吸困难。还有研究认为，新冠病毒感染可能会通过面部和口腔中的迷走神经进一步传播到大脑中[9]。从而引发炎症，使得大脑无法正确处理身体缺氧信号，进而在严重缺氧的情况下仍能正常呼吸。但新冠病毒大范围引发沉默性缺氧的具体原因还有待进一步研究。

除此之外，针对一些特殊人群来说，沉默性缺氧的发生可能还有一些别的原因。比如说高龄的糖尿病患者在罹患新冠病毒感染时，比其他人群更容易出现沉默性缺氧[10]。一方面是因为随着年龄的增长，人体对缺氧所产生的同期反应本身就会下降，65岁以上老人的反应相较于年轻人群可能会下降50%[11]。另一方面则是糖尿病患者自身感知缺氧的能力也会受损，对缺氧的通气反应也有不同程度下降，单独服用二甲双胍也有可能造成类似情况[12,13]。

而在2022年12月我国发生新冠病毒大流行后，出现了非常多新冠病毒抗原检测转阴一周左右后，“突然”发生的沉默性肺炎，以及由其他呼吸道疾病（比如流感）引发的沉默性缺氧，往往也都伴随着沉默性肺炎。从临床反馈来看，患者整体年龄偏向年轻化，且多为细菌性肺炎。虽然具体原因尚不完全清楚，但这可能与新冠病毒感染的预后不佳以及免疫水平的下降有关。

五、应对的策略与建议

鉴于沉默性缺氧带来的严重危害，建议老年人、基础病人群（特别是糖尿病患者）、免疫缺陷人群，在呼吸道高发时期或者有明显的呼吸道疾病暴露或密接后，通过家用血氧仪对自己的血氧饱和度进行持续的监测。如果出现血氧的突然下降，则建议尽快寻求医疗干预。尽管家用血氧仪在准确性方面可能无法和医院的专业设备相比，但通过观察新冠病毒感染或者其他呼吸道病毒感染患者的血氧饱和度变化，依旧可以提前提供预警，提早进行医疗干预，能够降低患者出现肺炎或者重症的风险。

另一方面，若家中有行动不便的易感高危人群，在条件允许的情况下则建议提前准备制氧机，以便在出现缺氧症状时能够及时吸氧，给医疗运输和抢救争取一些时间。普通人群在呼吸道疾病感染后进行吸氧，也有助于康复期的身体进一步恢复。

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（文中所有图片均来自网络公开渠道）

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参考资料：

• [1]Kobayashi, M; Fukuda, S; Takano, KI; Kamizono, J; Ichikawa, K (June 2018). "Can a pulse oxygen saturation of 95% to 96% help predict further vital sign destabilization in school-aged children?: A retrospective observational study". Medicine. 97 (25): e11135. doi:10.1097/MD.0000000000011135. PMC 6023980. PMID 29924014. S2CID 49312513.

• [2]中华人民共和国国家卫健委，新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）

• [3]Chandra A, Chakraborty U, Pal J, Karmakar P. Silent hypoxia: a frequently overlooked clinical entity in patients with COVID-19. BMJ Case Rep. 2020 Sep 7;13(9):e237207. doi: 10.1136/bcr-2020-237207. PMID: 32900744; PMCID: PMC7478026.

• [4]Sirohiya P, Elavarasi A, Sagiraju HKR, Baruah M, Gupta N, Garg RK, Paul SS, Ratre BK, Singh R, Kumar B, Vig S, Pandit A, Kumar A, Garg R, Meena VP, Mittal S, Pahuja S, Das N, Dwivedi T, Gupta R, Kumar S, Pandey M, Mishra A, Matharoo KS, Mohan A, Guleria R, Bhatnagar S. Silent Hypoxia in Coronavirus disease-2019: Is it more dangerous? -A retrospective cohort study. Lung India. 2022 May-Jun;39(3):247-253. doi: 10.4103/lungindia.lungindia_601_21. PMID: 35488682; PMCID: PMC9200195.

• [5]Bowden O (12 May 2020). "What is 'silent hypoxia'? The coronavirus symptom patients don't know they have"

• [6]刘义兰,王洁玉,王伟仙,余文静,吴丽芬,鲁才红,刘卫华,金艳,许娟娟,张劲农.新型冠状病毒肺炎沉默性低氧血症的早期识别救治及启示[J].护理学杂志,2020,35(17):47-48.

• [7]Moosavi SH, Golestanian E, Binks AP, Lansing RW, Brown R, Banzett RB. Hypoxic and hypercapnic drives to breathe generate equivalent levels of air hunger in humans. J Appl Physiol (1985) 2003;94:141–54.

• [8]Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why covid-19 silent hypoxemia is baffling to physicians. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202:356–60.

• [9]Nouri-Vaskeh M, Sharifi A, Khalili N, Zand R, Sharifi A. Dyspneic and non-dyspneic (silent) hypoxemia in COVID-19:Possible neurological mechanism. Clin Neurol Neurosurg. 2020;198:106217. 

• [10]Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. and the Northwell COVID-19 Research Consortium. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA. 2020;323:2052–2059. 

• [11]Kronenberg RS, Drage CW. Attenuation of the ventilatory and heart rate responses to hypoxia and hypercapnia with aging in normal men. J Clin Invest. 1973;52:1812–1819. 

• [12]Weisbrod CJ, Eastwood PR, O’Driscoll G, Green DJ. Abnormal ventilatory responses to hypoxia in Type 2 diabetes. Diabet Med. 2005;22:563–568.

• [13]O’Donnell CR, Friedman LS, Russomanno JH, Rose RM. Diminished perception of inspiratory-resistive loads in insulin-dependent diabetics. N Engl J Med. 1988;319:1369–1373.