后大流行时期的生活254——发烧·其二【干预or放任】

背景：自新冠病毒大流行以来，发烧被很多人视作用来判断感染的主要症状，发烧对于疾病的康复也存在诸多不同的看法，以至于大家普遍忽略了“发烧”这一症状本身。一些错误的认知会造成人们对发烧这一症状本身的恐惧。

讨论：发烧本身很难杀死病毒或者细菌等病原体，但会在一定程度上抑制病原体的增殖，从而给免疫系统争取时间；发烧与免疫功能的强弱没有直接关系；危险程度取决于引起发烧的具体原因。

建议：平时确定好自身的正常体温，在固定的时间进行测量，以便能较为精准地确认发烧症状。出现发热后选择干预或者放任，需要根据造成发烧的具体原因以及个人的实际情况进行选择。在出现高热（≥41°C）或连续发热超过三天（≥38.5°C）时，建议及时寻求医疗干预。

本期分享主要有以下内容：

• 发烧恐惧症

• 发烧的免疫功能
  

• 发烧后的选择

一、发烧恐惧症

在临床观察中，当患者出现发热时，通常家属都会非常紧张，这种情况在儿童家长以及儿童相关的医疗保健人员当中显得尤为突出。这种基于对发烧的误解而产生的现象，一般被称为“发烧恐惧症”[1]。有很多人会错误地认为发烧是一种疾病而不是医学症状。在普遍的错误理解中即使是低烧也是有害的，任何暂时或略高于温度计上“正常”数字的波动都是有临床意义的发烧。基于对幼儿病患的担忧，一些家长会过度担心热性惊厥等基本无害的副作用，并极大程度地高估典型发烧造成永久性损伤的可能性，认为会烧坏大脑。

尽管在临床上确实有发烧烧坏脑子的病例，但是绝大多数烧坏脑子的原因通常并不在于发烧，而在于引起发烧的疾病，比如脑炎、脑膜炎和脊髓灰质炎等。常见的错误说法是“发烧会把脑子烧坏”或者“发烧会把脑子烧化”。

• 热性惊厥

热性惊厥又称高热惊厥，是小儿最常见的惊厥之一[2] ，俗称“烧抽了”。尽管症状表现上通常较为严重，但绝大多数预后良好（图254-1）。发病年龄6月至3岁较多见，一般到6岁后由于大脑发育完善而惊厥缓解，一般发生在上呼吸道感染或其他感染性疾病初期，体温上升过程中大于38℃以上出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，就可以诊断高热惊厥。

图254-1 热性惊厥

二、发烧的免疫功能

通常来说，发烧被认为有助于宿主抵御病原体的感染[3]。这一方面是由于随着体温的升高，部分对温度要求比较敏感的病原体的繁殖和复制会受到影响；另一方面则是部分免疫反应的效率会随温度的增加而增加[4]。比如白细胞的流动性、白细胞的吞噬作用和T细胞的增殖等因素[5]。即发烧本身很难杀死病毒或者细菌等病原体，但会在一定程度上抑制病原体的增殖，从而给免疫系统争取时间。

• 发烧与免疫强弱

发烧与免疫功能的强弱没有直接关系。部分高龄老人、免疫低下人群或者患有较为严重的基础病的人群在出现感染时，可能会因为免疫应答迟钝而不出现发烧症状，但也有可能是因为感染载量低而不需要引起发烧。免疫正常人群遇到高载量或高毒性感染时，同样也可能会出现发烧。

三、发烧后的选择

出现发烧症状后是放任其自由发展还是积极进行干预，其实一直存在争议。

（一）支持放任的观点

支持放任观点的主要依据，是基于前文提到的发烧是一种人体的保护机制。尽管发烧的过程往往让人非常难受，但发烧不一定需要进行干预治疗，通常来说很难上升到危险水平，并且绝大多数发烧的患者不需要特殊的医疗护理即可康复[6,7]。在温度达到 41.6 °C之前，大脑通常不会受到损害，而常见的典型发烧很少会超过 40.6 °C [8]。临床中常见的≥41°C的高热通常是由颅内出血引发的，或者其他一些诸如败血症、川崎病、药物过量、血清素综合征等因素。

（二）支持干预的观点

支持进行积极干预的观点主要来自两个尚未得到实验证实的假设，分别是①发烧是有害的，②抑制发烧会减少其有害作用[9]。这方面缺乏比较完善的数据依据，唯一有大量证据支持积极退热治疗的临床病症是急性脑卒中[10,11]，即使是针对儿科人群的热性惊厥治疗，其实也不推荐使用退烧药作为预防，因为相关实验无法证明退烧药能够减少热性惊厥的复发[12,13]。 大多数支持发烧与较差预后相关的研究本质上都是观察性的，缺乏足够的说服力。虽然在理论上，重症和面临额外生理压力的患者可能会受益于对发烧的积极干预[14]，因为发烧确实令人感到不适，但目前仍缺乏足够非主观证据。

总的来说，发热后选择干预或者放任，需要根据造成发烧的具体原因以及个人的实际情况来进行选择。在出现高热（≥41°C）或连续发热超过三天（≥38.5°C）时，建议及时寻求医疗干预。

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本期封面：The Pink Rose by Charles Amable Lenoir（1860~1926）

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参考资料：

• [1]Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1241-6. doi: 10.1542/peds.107.6.1241. PMID: 11389237.

• [2]Subspecialty Group of Neurology, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association. [Expert consensus on the diagnosis and management of febrile seizures(2016)]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2016 Oct 2;54(10):723-727. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.10.002. PMID: 27784471.

• [3]Schaffner A. Fieber--nützliches oder schädliches, zu behandelndes Symptom? [Fever--useful or noxious symptom that should be treated?]. Ther Umsch. 2006 Mar;63(3):185-8. German. doi: 10.1024/0040-5930.63.3.185. PMID: 16613288.

• [4]Fischler MP, Reinhart WH. Fieber: Freund oder Feind? [Fever: friend or enemy?]. Schweiz Med Wochenschr. 1997 May 17;127(20):864-70. German. PMID: 9289813.

• [5]Craven RF, Hirnle CJ (2003). Fundamentals of Nursing: Human Health and Function (4th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 9780781758185.

• [6]Ludwig J, McWhinnie H. Antipyretic drugs in patients with fever and infection: literature review. Br J Nurs. 2019 May 23;28(10):610-618. doi: 10.12968/bjon.2019.28.10.610. PMID: 31116598.

• [7]"What To Do If You Get Sick: 2009 H1N1 and Seasonal Flu". Centers for Disease Control and Prevention. 7 May 2009. Archived from the original on 3 November 2009. 

• [8]Walter EJ, Carraretto M. The neurological and cognitive consequences of hyperthermia. Crit Care. 2016 Jul 14;20(1):199. doi: 10.1186/s13054-016-1376-4. PMID: 27411704; PMCID: PMC4944502.

• [9]Plaisance KI, Mackowiak PA. Antipyretic therapy: physiologic rationale, diagnostic implications, and clinical consequences. Arch Intern Med. 2000 Feb 28;160(4):449-56. doi: 10.1001/archinte.160.4.449. PMID: 10695685.

• [10]Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke: a significant clinical concern. Stroke. 1998 Feb;29(2):529-34. doi: 10.1161/01.str.29.2.529. PMID: 9472901.

• [11]Bonds BW, Hu P, Li Y, Yang S, Colton K, Gonchigar A, Cheriyan J, Grissom T, Fang R, Stein DM. Predictive value of hyperthermia and intracranial hypertension on neurological outcomes in patients with severe traumatic brain injury. Brain Inj. 2015;29(13-14):1642-7. doi: 10.3109/02699052.2015.1075157. Epub 2015 Oct 19. PMID: 26479461.

• [12]Patel N, Ram D, Swiderska N, Mewasingh LD, Newton RW, Offringa M. Febrile seizures. BMJ. 2015 Aug 18;351:h4240. doi: 10.1136/bmj.h4240. PMID: 26286537.

• [13]Offringa M, Newton R. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD003031. doi: 10.1002/14651858.CD003031.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 22;2:CD003031. PMID: 22513908.

• [14]Manthous CA, Hall JB, Olson D, Singh M, Chatila W, Pohlman A, Kushner R, Schmidt GA, Wood LD. Effect of cooling on oxygen consumption in febrile critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Jan;151(1):10-4. doi: 10.1164/ajrccm.151.1.7812538. PMID: 7812538.