中医诊所伪造病历，男患者被诊断“盆腔炎”！7省58起骗保案例曝光
华夏时报记者 于娜 北京报道
病人是演的、诊断是假的、病房是空的，欺诈骗保正在蚕食群众的“看病钱”。
近日，国家医保局曝光了广东、陕西、安徽、黑龙江、北京、浙江、广西7省的典型案例共58例，涉及医药机构、企业在生育保险、医疗保障等方面的过度检查、虚假住院、重复收费、变相提高收费标准以及串换销售药品、医用耗材等欺诈骗保行为。
医疗保障基金使用安全关系医疗保障制度健康持续发展。据广东省医疗保障局官网数据，仅2021年，广东全省各级医保部门共检查定点医药机构4万多家，处理1.4万余家，追回基金超过12亿元，比2020年翻了一番。
医药产业战略顾问周树向《华夏时报》记者表示，守护“救命钱”，不能单靠医保部门，加强对医保基金的联合监管，形成打击欺诈骗保合力，同时畅通投诉举报渠道，明确举报奖励标准，鼓励群众和社会各方积极参与监督。
骗保手段花样百出
为了骗取医保基金，一些定点医药机构花样百出，以图瞒天过海，不想却弄巧成拙。
淮北市医保局在2021年12月的一次现场检查中发现，杜集区矿山集办事处一村卫生室将部分男性患者上传疾病诊断为“盆腔炎”（女性疾病）的情况。经查明，该卫生室于2020年12月10日-21日，先后5次虚假上传4名男性患者疾病诊断为“盆腔炎”，涉及医保基金支出148.33元。
杜集区医保局依据相关规定，追回该村卫生室违规使用医保基金148.33元，给予该村卫生室行政罚款444.99元；暂停该村卫生室医保结算6个月；将该村卫生室其他问题移交市场监管部门。
杭州市萧山区医保管理服务中心调查中发现，杭州萧山某门诊部2021年4月1日至2021年8月11日期间，虚构各类妇科手术102例、神经阻滞麻醉69例，涉及金额46979元；部分阴道镜检查、彩超检查无检查报告，涉及金额10250元。杭州市萧山区医保管理服务中心作出处理决定，移送公安机关立案查处，并解除该门诊部医保服务协议，3年内不再受理其定点申请。
周树表示，从边缘乡村的卫生室到繁华大城市的门诊部，都有欺诈骗保的潜在风险，且可能数额不大，隐秘很深，使得监管存在难度，其中以“假病人”“假病情”“假票据”的 “三假”行为影响尤为恶劣。
本报记者发现，在安徽通报15例欺诈骗保典型案例中，群众举报、例行检查等手段颇显成效。比如，2020年12月，医保部门接到群众举报，反映砀山县某村卫生室存在涉嫌骗保问题。经调查核实发现，该村卫生室工作人员葛某某在患者朱某某等10人实际未看病用药及未知情的情况下，虚构信息并上传医保系统，涉及医保基金支出5844.22元。
合肥市医保局也是接到群众举报，反映江淮汽车集团医院理疗科医生周某在给其治疗期间，私自收取相关治疗费用但不出具任何收费凭证。经查，2021年1-7月期间，江汽集团医院理疗科医生周某，以虚构医疗服务、虚记费用的方式，通过合肥某中医诊所医保结算系统7次套刷医保卡个人账户，涉及医保基金支出5830元。
对欺诈骗保“零容忍”
据国家医保局发布的《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示，2021年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。
作为我国首部医保领域的监管条例，2021年2月19日，国务院正式发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》），开启了医保基金管理的法治之门，《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。
其中，《条例》对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。对于个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。
值得注意的是，在广东曝出的10起医保骗保典型案例中，有两家中医诊所涉及虚构医疗服务、伪造医学文书骗取医疗保障基金支出的违法违约行为，暴露出中医诊所行业监管遇到的问题。
根据2017年12月1日起施行的《中医诊所备案管理暂行办法》，开办中医诊所从许可制变成了备案制，对中医诊所开设的限制放开，对中医人才的认定也放宽，由此近几年国内各地的中医诊所不断涌现。但改为中医诊所备案之后，首当其冲的问题便是如何加强事后监管。
周树认为应该奖罚分明，让机构和个人欺诈骗保者付出更大的代价，对举报医保骗保的则要加大鼓励支持，像广东最高奖励10万元，内部人员举报奖励更高的做法值得借鉴。
编辑：孙琪
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