华夏时报记者 郭怡琳 于娜 北京报道
10月14日，国家医保局官方微信公众号发布央视新闻关于哈尔滨四家药店使用假处方欺诈骗保案的报道。据调查，涉事药店存在大规模伪造特药处方、涉嫌为倒买倒卖医保药品者提供便利等情况，高度怀疑其存在欺诈骗取医保基金问题。其中，4家药店开具上万张手写假处方，总计金额已经过亿元。
（来源：央视新闻）
值得注意的是，四家涉事药店中，有三家为上市企业旗下门店，其中，宝丰大药房深业店为漱玉平民旗下药店，思派大药房隶属于思派健康，上药科园大药房则是上海医药旗下公司门店。对此，知名刑事辩护律师、河南泽槿律师事务所主任付建接受《华夏时报》记者采访表示，“若药店骗取医保基金事实成立，依照刑法规定相关责任人或将被以诈骗罪定罪处罚。根据两高一部颁布的《关于办理医保骗保形式案件若干问题的指导意见》（下称“《意见》”）中的规定，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法规定应对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚，伪造特药处方符合《意见》中列出的情形。”截至目前，涉案的4家“双通道”药店医保服务协议已全部被解除，并被责令停业配合调查。公安部门对这4家涉事药店已经全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候审15人。骗保
据央视曝光，此次案件被查源头是国家医保局据大数据筛查线索发现，在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元。8月20日至26日，总台央视记者跟随国家医保局派出的专项飞行检查组，前往黑龙江省哈尔滨市展开调查，发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房四家药店存在欺诈骗保问题，涉及上万张手写假处方，总金额超亿元。涉及药品是治疗一些疾病的特殊药品，简称“特药”，一般指的是那些临床价值高、患者急需、替代性不高的药品。医保部门为了减轻这些重病患者负担，各地根据实际情况纳入特药序列的药品，在医保报销政策上也会进行调整。不少地区的特药可以享受不设起付线，报销比例超过80%，以及提高报销上限等政策。（来源：央视新闻）
为了防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金，对于这类药物的购买，我国的要求极为严格，需要经过定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店的五定管理机制，才能实施出售和购买。据规定，特药销售的时候，必须留存相应的处方。国家医保局基金监管司监管事务处处长徐友龙介绍称，这次飞检存在一定的难度，一是真假掺杂，购药的患者确实存在相关疾病，且用药正确，但药店通过诱导协助虚假开药；二是涉案主体链条长，伪造处方的参与者，不仅有药店的店长、工作人员，也有医药代表，甚至还有少量的医生也参与其中；三是出现一些对抗检查行为。徐友龙亦表示，此次涉及的药品，主要是在门诊的特殊疾病用药和按“双通道”管理的国家医保谈判药物，药品具有临床价值高、单价高、医保支付比例高特点，有的是药店直接通过伪造处方来骗取医保基金，或者通过多开药品来提高业绩收入；有的是黄牛组织患者多买或者拉拢药店多开药品，背后由药贩子非法收售药品，都从中获取了巨额非法利益。另外，还有医药代表通过造假的手段来提升药品销售业绩；甚至个别医务人员通过多开药，获得一些灰色收入。国家医保局自成立以来，对医保药品目录进行了动态调整，即“一年一调”。改革前，大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后，变成“先进医保，再进医院”，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。从目前看，针对一些定点零售药店出现虚假开药、超量开药等违法违规骗取医保基金问题，无疑给医保基金监管带来了新的挑战。回应
据调查，哈尔滨这4家涉事药店手写处方多达上万张，金额累计超亿元。伪造手写处方的参与者，不仅有药店店长、工作人员，也有医药代表、少量医生，涉及数量非常大的参保人员，而其中被查的三家药店都在上市公司旗下，分别包括港股上市公司思派健康及两家A股上市公司漱玉平民、上海医药。截至目前，三家涉事上市公司已做出公开回应。上海医药证券部相关负责人回应证实，涉事上药科园大药房系公司旗下子公司的药店，目前还在内部自查的过程中，对于公司尚无影响。“从经营层面来讲，公司一直坚持合法合规经营，此次事件目前尚无定论，后续要等待进一步的调查结果。”漱玉平民相关负责人回应称，“目前监管机构正在立案调查，尚未给出最后结论。事情发生后，公司迅速反应，立即成立专班小组，调度各相关部门全力配合有关部门的调查工作。涉事门店医保已经暂停，正全力配合国家飞检组检核工作，及时提供相关资料，并根据监管部门的结论进行内部追责处理。”思派健康方面回应表示，“涉事思派大药房已经停业整顿，目前还处于调查阶段，公司将全力积极配合调查。同时对其他门店进行自查自纠，均未发现相关问题。”漱玉平民2024年半年报披露，漱玉平民实现收入481.8亿元，同比增长13.08%；归属于上市公司股东的净利润2419.53万元，同比下降82.60%。据悉，公司在山东省、辽宁省、黑龙江省、福建省、河南省、甘肃省等地区共拥有门店8247家，大病定点特药药房110余家，400余家院边店、15家达标药房。自营门店哈尔滨宝丰深业店为其今年上半年销售额排名前十的门店之一，2001年6月1日开业，实际经营面积536平方米。思派健康2024年半年报披露，公司的净收入为2,363,780元，相比2023年同期下降3.0%。其中，特药药房业务收入为2,066,761元，下降4.3%；医生研究协助业务收入为187,371元，增长9.9%；健康保险服务业务收入为109,648元，增长0.9%。截至2023年12月31日，公司在中国内地经营95家特药药房，专门提供治疗癌症及其他危重疾病的处方药，包括新推向市场的创新药物在内的多种特药。上海医药未在2023年年报、2024年半年报中提及旗下药店相关子公司的经营情况。天眼查资料显示，上药科园大药房黑龙江有限公司旗下有四家门店，分别为齐齐哈尔店、佳木斯店、龙江街店、征仪路店。值得注意的是，漱玉平民在此次骗保案件并非首次。2024年6月，济南市医疗保险事业中心发布处理决定：因漱玉平民大药房连锁股份有限公司南湖花苑店存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品并使用职工基本医疗保险个人账户结算的违约行为，被要求返还举报人非医保药品或其他商品费用共计128元；并于6月12日起解除该店的济南市医疗保障定点零售药店服务协议。对此，漱玉平民曾在年报中提及“行业监管也日趋严格，飞行检查常态化推进，处罚力度不断加大，对门店质量管理提出了更高的要求，如果公司无法根据行业和政策的变化，及时调整经营模式和保障内部控制的有效执行，则有可能对公司带来一定的经营风险”。
本期编辑：刘锦平
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