政府卫生投入：中部地区“塌陷”，“十四五”高增长难度大
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标题
政府卫生投入：
中部地区“塌陷”，
“十四五”高增长难度大
原标题
新医改以来我国政府卫生投入评估分析
——基于卫生筹资政策分析框架
作者
陈春梅 郭锋 李岩 翟铁民 万泉
国家卫生健康委卫生发展研究中心
来源
《卫生经济研究》
2021年第7期
摘要
目的：构建我国政府卫生投入分析框架和指标体系,评价新医改以来我国政府卫生投入情况,为完善政府卫生投入政策提供依据。
方法：基于卫生筹资政策分析框架,确定政府卫生投入评价维度,结合政府卫生投入相关指标和政策目标,评估新医改以来我国政府卫生投入情况。
结果：新医改以来,我国政府卫生投入规模持续扩大,但增速放缓；地方财政承担卫生支出的主要责任,可持续性存在挑战；地区差异不断扩大,“中部塌陷”现象需重视；基层医疗卫生机构和公共卫生机构投入力度有待加强。
结论：应建立以健康结果为导向的投入机制,加大对公共卫生事业的投入力度,建立政府间的转移支付制度,探索提高对烟草等税收,并专门用于卫生健康领域。
关键词
卫生筹资 政策分析框架 政府卫生投入
思维导图
正文
政府卫生投入是政府为履行在卫生领域的职责，通过财政预算安排投入医疗卫生机构（供方）和医疗保障（需方）的资金，目的是改善卫生服务条件，保证医疗卫生机构向居民提供公平可及的卫生服务，提高居民医疗保障水平，最终改善居民的健康水平。充足的政府卫生投入是提高居民健康水平、维护社会公平正义的基础和保障。新医改以来，我国政府卫生投入规模不断扩大，健康指标持续改善，但不同地区之间差异较大，且易受到各级政府财力增速下降的冲击。目前，我国医改已进入体制机制纵深改革的关键时期，需要稳定并保持一定增速的政府卫生投入作为基础。在此背景下，借鉴卫生筹资政策分析框架，构建我国政府卫生投入政策分析框架和指标体系，对新医改以来我国政府卫生投入进行评估分析，为完善政府卫生投入政策提供依据。
资料与方法
01
数据来源
本研究利用2009-2019年中国卫生费用核算数据，以及《中国统计年鉴》、《中国卫生健康统计年鉴》、财政部官网等公布的相关数据，选取相关指标，对我国政府卫生投入进行评估分析。
02
卫生筹资政策分析理论框架
借鉴卫生筹资政策分析框架，构建政府卫生投入评价框架，从充足、公平、效率和可持续四个卫生筹资政策中间目标入手，结合新医改以来政府卫生投入的各项政策目标，建立政府卫生投入分析框架和评价指标体系（见图1）。
图1 卫生筹资政策分析理论框架
03
指标口径界定
目前，国内对政府卫生投入的研究一般有两个口径：一是卫生总费用中的政府卫生支出,二是财政医疗卫生支出，即政府收支功能科目210类卫生健康支出，两者主要差异在于是否包括残疾人康复、军队和武警卫生事务支出等。本研究的政府卫生投入口径在没有特殊说明的情况下，除总量部分采用卫生总费用中的政府卫生支出，其他均采用财政医疗卫生支出口径。
结果与分析
01
政府卫生投入政策分析框架和评价指标体系
根据卫生筹资政策中间目标，从政府卫生投入的充足、公平、效率和可持续四个方面确定政府卫生投入政策评价的主要维度，并根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），财政部等五部委《关于完善政府卫生投入政策的意见》（财社[2009]66号），《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》以及《健康中国2030规划纲要》等文件政策要求，梳理形成我国政府卫生投入政策评价指标体系（见表1）。
表1 我国政府卫生投入政策分析框架和评价指标体系
02
政府卫生投入评价
2.1充足
新医改以来，我国政府卫生支出从2009年的4816.26亿元增加到2019年的18016.95亿元，增长了2.74倍；政府卫生支出占卫生总费用的比重呈波动变化趋势，2009-2011年逐步上升，2011年达到峰值30.66%,2012-2016年在30%左右波动，近年来呈逐年下降趋势，表明“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重”的目标没有较好的实现；政府卫生支出占财政支出的比重逐年上升，由2009年的6.31%上升至2019年的7.54%，增长1.23个百分点，实现了“政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的目标。
分层级看，新医改以来，我国财政医疗卫生支出规模不断扩大，由2009年的4630.03亿元增长至2019年的16665.34亿元，其中，中央和地方财政医疗卫生支出占全国财政医疗卫生支出比重波动变化，但整体呈“三七开”，2019年中央财政占比32.20%、地方财政占比67.80%，实现了“地方财政承担主要的医疗卫生投入责任”的政策目标（见表3）。
表2 2009-2019年政府卫生支出主要评价指标
表32009-2019年我国财政医疗卫生支出规模
2.2公平
(1）城乡间公平性。城乡居民人均政府卫生支出筹资负担水平差距较大，城镇居民实际承担了更多的政府卫生支出。2009—2016年，城镇居民人均政府卫生支出筹资额从540.31元增至1 095.55元，增长了1.03倍；农村居民人均政府卫生支出筹资额从186.65元增至885.62元，增长3.74倍。从城镇与农村居民人均筹资水平的比例来看，城镇居民人均筹资水平是农村居民人均筹资水平的1倍以上，城乡差距较大，但从时间序列变化来看，两者差距不断缩小，从2009年的2.89倍降至2016年的1.24倍。
(2）地区间公平性。各地区人均政府卫生支出逐年增长，东、中、西部出现“V”字形特征。2009-2019年，各地区人均政府卫生支出均呈增长趋势，其中，西部地区的人均政府卫生支出增长速度明显高于东部，由2009年的370.15元增至2019年的1 345.03元，增长了2.63倍；东部地区由358.62元增至1 299.23元，增长了2.62倍；中部地区增长速度较缓，由309.70元增至1 092.05元，增长了2.53倍。2009-2019年，东部与西部地区的人均政府卫生支出均高于中部地区，东部、中部、西部地区呈“V”字形特征，且地区之间的差距有加大趋势。在中央财政对不同地区实行差异性补助政策和地方财力的综合影响下，经济欠发达的西部地区人均政府卫生投入明显高于中部地区（见图2）。
图2 2009—2019年我国各地区人均政府卫生支出情况
2.3 效率
从供需双方看，供需兼顾的财政投入格局稳中有变。财政医疗卫生支出中投向医保的资金（投需方）从2009年的1964.91亿元增至2019年的8499.59亿元，占比从42.44%增至51.00%；财政医疗卫生支出中投向医疗卫生机构的资金（投供方）从2009年的2665.12亿元增至2019年的8 165.75亿元，占比从57.56%降至49.00%。财政医疗卫生支出投入方向在体现了“兼顾供方和需方”特点的同时，呈现不断向需方倾斜的趋势（见表4）。
表4 2009-2019年我国财政医疗卫生支出投向
从机构分配看，随着医改重点的变化，公立医院在全国财政医疗卫生供方补助中占比呈“先降后升”的趋势，由2010年的28.59%下降至2012年的23.39%后，2019年上升至30.56%，这主要与近几年破除以药补医、取消医用耗材加成改革背景下加大财政投入力度有关。同期，围绕“保基本、强基层、建机制”，财政对基层医疗卫生机构的投入也在不断加大，占比由2010年的20.90%波动上升至2019年的28.67%。但公共卫生机构占比整体呈下降趋势，由2010年的17.58%降至2019年的14.93%（见图3）。
图3 2010-2019年我国财政医疗卫生支出机构流向
从功能流向看，医疗服务和公共卫生服务是2010-2019年全国财政医疗卫生供方投入的主体，2019年两者占比合计超过70%。从变化趋势上看，用于医疗服务的资金占比整体呈上升趋势，由2010年的41.85%上升至2019年的47.45%；用于公共卫生服务的资金占比在25%上下浮动（见图4）。
图4 2010-2019年我国财政医疗卫生支出功能流向
2.4 可持续
(1）全国政府卫生投入总体水平的可持续性。2009-2019年，除2012年、2018年外，我国政府卫生投入增速均高于财政收入、财政支出增速，且政府卫生投入与财政收入、财政支出的增速之比分别由2009年的2.90、1.55波动下降至2019年的2.57、1.21。政府卫生支出相对于财政收入的比重逐年增加，由2009年的5.86%上升至2019年的9.46%，增长了3.60个百分点。但在近年来宏观经济增长趋缓的态势下，我国财政收入和财政支出的增幅均呈下行趋势，财政压力日益增大，今后继续依赖政府卫生投入绝对规模的高速增长将越来越难，有必要尽快研究提出政府卫生投入可持续增长的阈值，如政府卫生投入与财政收入增速的适宜比（见图5）。
图5 2009-2019年我国财政收入增速、
财政支出增速和政府卫生支出增速比较
(2）中央与地方政府卫生投入的可持续性。2009-2019年，全国财政医疗卫生支出中，中央财政和地方财政支出平均占比为28%和72%，从全国财政收入看，中央财政和地方财政占比平均为47.70%和52.30%，可见，地方政府承担的卫生投入责任与其财力不相适应，地方政府卫生投入的可持续性存在较大挑战。近年来，各方已注意到这一问题，开始逐步上调投入责任，中央财政医疗卫生支出规模逐年扩大，相对于中央财政收入的比重总体呈上升趋势，由2009年的3.69%升至2019年的6.01%，上升2.32个百分点，快于地方财政医疗卫生支出相对于地方财政收入比重的涨幅（1.05个百分点）（见表5）。
表5 2009-2019年我国各级财政医疗卫生支出情况
讨论与建议
01
政府卫生投入不足与可持续性之间的矛盾突出，需建立以健康结果为导向的投入机制
新医改以来，我国政府卫生支出规模不断扩大，但增速波动较大，且有明显下降的趋势，2019年地方财政医疗卫生支出增速仅为1.32%，政府卫生投入的稳定性存在较大挑战。持续稳定的政府卫生投入是推动医药卫生体制改革、解决“看病贵”问题和促进社会公平的重要条件，但在宏观经济增长趋缓和财政压力日益增大的态势下，政府卫生投入很难持续保持较高水平的增长，亟需建立健全稳定、可持续、长效的政府卫生投入机制。对此，应尽快建立以人均期望寿命、孕产妇死亡率、居民健康素养水平等健康结果监测指标为导向的投入机制，综合考虑健康水平，确定未来的政府卫生投入水平。此外，新常态下各级政府财政收入增速有限，加上实施减税降费措施，政府卫生投入增长空间有限。可借鉴国际经验，考虑适当提高对烟草、酒精、软饮料的税收，所得收入专门用于卫生健康领域。
02
基层医疗卫生机构和公共卫生机构的财政投入力度有待加强，需建立稳定的公共卫生事业投入机制
从财政医疗卫生支出的机构流向看，新医改以来，公共卫生机构占比下降2.65个百分点。新冠肺炎疫情发生以来，我国公共卫生体系的短板和不足突显。因此，应优化调整政府卫生投入结构，以政府卫生投入为主导，建立稳定的公共卫生事业投入机制，加大对公共卫生机构的资金投入力度，提高公共卫生机构人员的薪酬待遇，减少人才流失，着重建设公共卫生与疾病预防控制体系，提升疾控队伍的应急能力。对基层医疗卫生机构，虽然在财政医疗卫生支出机构流向中的占比逐年提升，但与公立医院相比，仍相对较低，需通过增加财政资金投入，加强设施设备的建设与购置，引进人才，解决基层医疗卫生机构服务能力不足的问题。
03
地区间投入不平衡现象加剧，需完善政府间的转移支付制度
新医改以来，地方政府的财政收入增速下降，财政支出压力较大，2019年地方财政卫生支出增速也降至1.32%。在人均政府卫生投入水平方面，中部地区始终低于东部、西部地区，且差距越来越大，“中部塌陷”现象不容忽视。对此，应完善政府间的转移支付制度，政府在确定卫生投入水平时，需充分考虑常住人口数、人口密度、患病率以及经济发展水平等因素，继续加强对西部欠发达地区的卫生财政投入；适当解决中部地区投入不足的问题，缩小地区间的差距；对东部发达地区，建立政府间转移制度和平衡发展机制。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”编辑部立场无关。）
参考文献
向上滑动阅览
[1]万泉，柴培培，王从从，等，部分地区政府卫生投入追踪研究[J].中国卫生经济，2012，31（4）：11-14
[2]张毓辉，翟铁民，高润国，等基于卫生筹资功能的卫生费用政策分析框架研究[J].中国卫生经济，2020，39（6）：9-12.
[3]Organization W H.World health report 2010：health systems financing-the path to universal coverage[J].Geneva Switzerland Who，2010.
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