医保个人账户买商保：如何不变成“鸡肋”？
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标题
医保个人账户买商保：
如何不变成“鸡肋”？
原标题
医保个人账户与商业保险
有机融合的模式探讨
作者
寇丹彤
来源
《保险理论与实践》
2020年第2辑
摘要
近年来，随着我国多项鼓励社会保险与商业保险融合的政策出台，多地区通过试点建立了盘活医保个人账户结余资金购买商业保险的模式。本文通过对浙江、上海、深圳三个具有代表性的模式运行效果、优势以及不足进行比较分析，旨在为进一步推动社会保险与商业保险融合发展提供有关保险产品设计、个人账户使用范围、保险公司优惠政策制定等方面的建议。
关键词
医保个人账户 商业保险 创新模式
思维导图
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正文
党的十九大报告指出，要通过实施“健康中国战略”建立多层次社会保障体系，社会保险应继续利用其核心地位发挥稳定社会生活的作用，而商业保险则应利用其形式灵活、保障层次多样的特点，在多层次保障体系中发挥不可替代的辅助作用。因此，如何实现社会保险与商业保险的有机结合，对建设未来更为完善的社会保障体系至关重要。
目前，社会保障体系的“主干层”是城镇职工医疗保险，随着国家城镇化建设的不断深入，其“统账结合”模式下的个人账户沉淀资金数额持续上升，《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2018年底，职工基本医疗保险个人账户累计结存资金已达到7144.42亿元。因此，放开医疗保险（以下简称医保）个人账户资金购买商业保险不仅有利于社会保险与商业保险的深度融合，也有利于盘活医保个人账户的沉淀资金，促进保险公司业务发展，对构建多层次医疗保障体系、促进健康产业融合发展能够产生十分重要的积极影响。
目前，我国已有多地在探索利用医保个人账户结余资金购买商业保险的模式，且取得了一定的成效。
各地政策模式概述
01
浙江模式
浙江省采用的是“市场产品+N家保险公司”的半自由模式。
2016年8月，浙江省人力资源和社会保障厅等四部门发布的《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》（浙人社发[2016]62号）规定，浙江省职工医保个人账户历年结余资金在4000元以上的参保人员，可自愿将4000元以上部分购买经准入备案的个人账户商业健康保险产品。浙江省2017年共有32家保险公司的39款产品通过备案，2018年增加到43家保险公司的64款产品。
这些备案的产品均为当时市场在售产品，种类多样，覆盖了多种期限、不同类型的重疾险、防癌险、医疗险等。浙江省半自由模式的特征主要指对可购买商业健康保险的医保个人账户资金有一定的限制，目前已有多个城市采用浙江模式，如重庆、福州等。
02
上海模式
上海市采用的是“定制产品+自选保险公司”的全自由模式。
2016年12月30日，上海市政府发布《上海市人民政府关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》（沪府发[2016]106号），允许参保人员使用职工医保个人账户结余资金为本人购买经中国保险监督管理委员会批准、市政府同意的商业医疗保险专属产品。
允许参保人员使用本人职工医保个人账户结余资金购买的产品为统一定制的两款补充医疗保险（见表1），由具备承保资格的7家保险公司共同销售，购买这两款产品对于参保人员的医保个人账户余额没有限制，参保人员可自行在获批的7家保险公司中选择购买。2017年至2018年共有21万人参保，产生保费1.02亿元，平均每家保险公司0.14亿元。虽然这相较于保险公司的年总保费来说较低，但对于盘活医保个人账户沉淀资金起到了较好的作用。
03
深圳模式
深圳市采用的是“定制产品+专属保险公司”的半自由模式。
2015年4月15日，深圳市人力资源和社会保障局发布《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》（深人社规[2015]7号），规定基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到上年度社会平均工资5%以上的，由市社会保险经办机构统一为其办理重特大疾病补充医疗保险的参保手续（见表2），保费直接在参保人个人账户中划扣；基本医疗保险一档参保人医保个人账户余额在上年度社会平均工资5%以下的，以及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申办重特大疾病补充医疗保险的参保手续，保费由其本人支付。深圳模式的半自由特征指对医保个人账户余额达到上年度社会平均工资5%以上的一档参保人实行强制参保，而对其余人群则允许其自愿参保。目前已有多个城市采用深圳模式，如南京、大连等。
深圳模式的运行效果较好，2015年至2018年共承保1613万人，产生保费3.79亿元。深圳模式对推动平安养老股份有限公司深圳分公司业务增长及活化沉淀的医保个人账户资金起到了较为明显的促进作用。
各地政策比较分析
从两个层面对各地不同模式进行比较分析，一是对比模式的主要特征（见表3）；二是对不同模式的运行数据进行回归分析，通过设定选取的政策保费为自变量，保险公司当年保费、医保个人账户当年结余为因变量，分别对三个城市进行数据回归分析，可直观地看出三种模式的运行效果（见表4）。
01
浙江模式优劣势分析
浙江模式的优势在于产品种类较为丰富，基本覆盖了市面上不同保险公司各种类型的健康险，而且产品均为保险代理人熟悉的市场既有产品，利用医保个人账户资金购买商业保险也可成为代理人展业的较好切入点。
与上海和深圳模式不同的是，首先，浙江模式没有根据当地情况开发定制化产品，保费与市场价格无异，不具有政策优惠。其次，从政策宣传角度来说，业务占比较低，影响了保险公司的积极性，加之宣传力度也不到位，导致浙江模式的推广受阻。最后，由于浙江模式需参保人先自行付费购买后再去医保相关机构申请报销，流程较为繁琐，激发不起参保人的购买热情。浙江模式运行两年后在投保人数和总保费量方面的效果仍较一般，对盘活医保个人账户沉淀资金及推动保险公司业务增量均无显著影响。
02
上海优劣势分析
上海模式的优势在于所提供的两款个人账户专属产品，能契合参保人需求。第一，重疾险和住院医疗险可实现险种互补，能在参保人罹患重疾时覆盖其住院及康复的费用；第二，这两款专属产品的保费与市场产品相比具有非常大的优势，能在一定程度上激发参保人的购买热情，有效地盘活医保个人账户沉淀资金。
从参保数据上看，首先，26～40岁的中青年占了投保人数的80%以上，即上海模式所采用产品在老年群体中的推广效果不佳，这也是自然费率所致的必然结果。其次，上海模式缺乏多层次推动，尽管政府推广力度较强，但目前对接的7家保险公司均未将其作为重点业务推广，对促进保险公司业务增量没有产生显著影响。最后，上海模式两款产品的保障内容及条款都存在一定的缺陷，如重疾险的续保条件非常严格，需要每年重新进行审核，其最高可续保年龄为75岁和保障45种重大疾病的规定，均低于市场平均水平，且医疗险的报销比例仅为50%，相对于市面上免赔额以上100%报销的产品还存在一定差距。以上这些缺陷，会导致产品的可持续性变差、认可度下降。
03
深圳模式优劣势分析
深圳模式的优势首先表现在对医保个人账户资金较多人群的统一划拨和允许其余人群的自愿投保，有效地提高了政策的覆盖率。其次，从产品角度来看，保费均为29元/人/年，可保障社保范围内一定比例的就医支出和在医保定点药店购药的费用，虽相比市场产品的保障范围较为狭窄，但民众对其低廉保费的认可度和满意度相对较高。最后，深圳模式的相关政策仅由一家保险公司负责对接，保险公司完全介入政策宣传、风控管理等层面，可充分发挥其在核保、理赔方面的专长，促进模式的高效推广，同时保险公司还可将实行该模式作为推动业务发展的重要抓手，使大量参保人和保险公司均受益。2016年至2018年的三个医保年度深圳模式合计赔付39887.39万元，受益人数33232人，单人获赔付最高额达73.48万元。相比其他两种模式，深圳模式运行成效相对较好，总保费、总投保人数、总理赔额和政策覆盖率的水平均较高，对促进保险公司保费增量的影响也较显著。
深圳模式的产品形态较为单一，对盘活医保个人账户沉淀资金的影响不显著；如果不考虑工资水平提高及人口数量变化的影响，保险产品保费过低是导致其显著性较差的原因之一，因此深圳模式的发展推广还有待进一步完善。
促进医保个人账户与
商业保险有机融合的发展建议
拓展医保个人账户购买商业保险是社会保险与商业保险深度融合的一项重要举措，不仅能有效盘活上亿元沉淀资金，而且能帮助千万家庭抵御“因病致贫，因病返贫”的风险。为进一步促进社会保险与商业保险的深度融合发展，笔者在对三省市模式运行效果进行比较分析的基础上，提出以下建议。
01
推动政府和主管部门主导商业保险与医保的深度融合
政府主导是商业保险与医保深度融合的关键。如果没有政府的主导及其对现有医保政策制度性的调整与完善，商业保险是不可能直接参与到医保这个公共服务体系当中的。因此，保险公司要加强宣传，通过多种形式，积极推动政府和主管部门主导商业保险与医保的深度融合工作；同时，积极做好自身业务和服务准备。
02
加强对商业保险产品的创新设计
综观三省市不同的试点模式，可购买的商业保险产品种类毕竟太少，而现有产品设计不仅没有突破相关市场产品的保障范围，甚至略有缩水。因此促进社会保险与商业保险融合发展的重要抓手之一就是拓宽可购买商业保险产品的保障范围，应针对参保人的“痛点”设计产品，以吸引更多的客户投保。
产品设计应主要从两个方面入手。其一是符合参保人硬性需求，提高保障额度，增加重疾病种数量和特殊病种保障产品等，如可针对参保人的不同健康状况推出阶梯保费产品，区分健康群体、亚健康群体、既往症群体等，同样也可为患过某些疾病的人群提供医疗保障，考虑到医保个人账户余额较高的群体大部分年龄较高，而“一刀切”的核保方法会大幅减少可受益人群的数量，应更合理和有层次地控制投保风险和理赔支出，更好地发挥基本医疗保险的社会共济功能。其二是商业保险要明确自身作为社会保险补充产品的定位，对社会保险还未能覆盖的层面要予以密切关注，如可把一些还未列入社会保险报销范围的药品、治疗手段，以及精神疾病和重疾术后康复治疗等作为重要的切入点，做好与社会保险保障范围的有效衔接。
03
拓展医保个人账户使用范围和对象
目前很多省市都规定，只有医保个人账户余额大于3000元或4000元者，才可选择购买商业保险，且将可使用的金额限制为2000～3000元，导致能达到上述投保条件的职工人数还不到总数的10%。医保个人账户沉淀资金的活化率较低，惠民政策覆盖面难以扩大。可见，拓展医保个人账户的适用范围和对象，对于提高这一惠民政策的效益意义重大。
同时，随着民众健康保障意识的日益增强，相比医疗保障的事后补偿，民众可能会更加关注疾病预防和健康保健，为此，可针对大众的这一需求开放医保个人账户资金的使用范围。目前，有很多健康险公司会提供诸如体检、在线问诊、绿色就医通道、二次诊疗、可穿戴设备以及基因检测等健康增值服务项目，如果将医保个人账户资金的使用范围拓展至提供上述增值服务，将对促进医保个人账户与商业保险的进一步融合起到重要的作用。
04
保险公司让利医保个人账户
鉴于采用浙江模式的省市的保费与市场价格相差无异，且用医保个人账户报销保费的流程过于复杂，导致实施效果甚微，笔者以为，保险公司在承接医保个人账户产品销售时，可对用医保个人账户余额购买的人群给予一定的保费优惠，或提供一些额外的增值服务，这样不仅可以大大激发职工参保热情，也可以进一步促进个人账户沉淀资金的活化。
同时，根据相关政策规定，一般只有拥有较高医保个人账户余额的用户才可购买相应的商业保险，即目标群体应为拥有稳定工作和收入，且具有一定保险意识的人群。因此，笔者认为，保险公司如果能利用这一政策吸纳那些具有一定经济实力和风险意识的高质量客户群，则将对保险公司的业务发展起到有力的推动作用。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”编辑部立场无关。）
参考文献
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