普惠式健康险遍地开花，如何压缩运营成本？控制社会风险？
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标题
普惠式健康险遍地开花，如何压缩运营成本？控制社会风险？
原发表时间
2021年4月15日
原标题
中国普惠式健康险的现状
及未来发展建议
基金项目
国家自然科学基金（71804192）
作者
于保荣 贾宇飞 孔维政 李亦舟 纪国庆
对外经济贸易大学保险学院
来源
《卫生经济研究》2021年4月第38卷
第4期总第408期
摘要
2020年，普惠式健康险在全国范围内迅速发展，这种“政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资”的重特大疾病补充医疗保险制度，本质上是一种商业健康保险，“低保费、高保额、宽门槛”是其主要特征。文本汇总了目前国内普惠式健康险的经营模式，并将普惠式健康险与传统商业医疗险进行对比，探讨普惠式健康险的内涵与经营逻辑，并通过实际案例探讨其持续发展的能力，针对现存问题提出建议。
关键词
社商融合型普惠式健康险
惠民保 补充医疗保险 商业健康保险
思维导图
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正文
近年来，我国医疗保障体系不断完善，基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度相互配合和补充，有效减轻了人民群众的医疗负担。为进一步保障重大疾病和多元医疗需求，促进各类医疗保险之间有效衔接，社商融合型普惠式健康保险（以下简称“普惠式健康险”，各地也称“惠民保”）应运而生，2020年以井喷之势迅速发展。
政策背景
2016年3月《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》和2020年1月《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发[2020]4号），都鼓励商业保险机构经办基本医保、医疗救助等，提供优质服务。2020年3月5日，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题、丰富商业健康险产品供给、提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平、探索罕见病用药保障机制，从顶层设计上为普惠式补充医疗保险确立了方向。
在政策的推动下，普惠式健康险在全国范围内蓬勃发展。我国第一款城市普惠式健康险于2015年在深圳试行。深圳市人力资源和社会保障部门通过政府采办、合同委托的方式选择商业保险公司承办重特大疾病补充医疗保险。对基本医疗保险个人账户余额在上年度职工平均工资5%以上的居民，由市社保经办机构统一办理，保费直接从个人账户中划出，不愿参保的居民需另做申请；余额不足5%的居民可向承办的保险公司自行办理，保费由个人缴纳；享受低保的居民由民政、残联部门统一办理，保费由基本医疗保险支付。在保障范围上，涵盖目录内住院医疗费用（自付1万元以上支付70%）和目录内药品费用（支付70%，不超过15万元）。在收费上，深圳市重特大疾病补充保险最初的人均年收费仅20元，2019年后上调至30元。深圳市重特大疾病补充医疗保险是当前运行时间最长，也是政策介入较深的一款普惠式健康险，在性质上更似政策性保险。深圳市基本医疗保险的参保人口年龄结构比较年轻，基金运营有结余，目前深圳市的规定是基本医疗保险个人账户不能直接统一划拨购买商业健康保险，珠海等城市也都在不同阶段出台了类似的规定。
普惠式健康险的定位
社商融合型普惠式商业健康险是多层次医疗保障体系的组成部分。有学者将其定义为：一种“政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资”的重特大疾病补充医疗保险制度，是在基本医疗保险制度基础上针对重特大疾病的补充型二次保障。2020年11月，中国银保监会下发《关于征求<关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)>意见的函》，将“惠惠式健康险”定义为“城市定制型商业医疗保险”。实际上，由于政府和商业保险的参与程度的差异，普惠式健康险的模式和定位上也稍有差异。
01
普惠式健康险的基本模式
在运作模式上，可根据政府介入程度，将普惠式健康险分为以下两种。
1.1 政府介入较深、政策性较强的普惠式健康险
以政府为主导的普惠式健康险，在价格制定、保障范围的确定上，政府介入较深、政策性较强，通常政府部门会发布正式的文件指导产品的发展和保障内容的制定，投保人可从其基本医保个人账户中划出保费。具体仍由政府采购，中标的商业保险公司负责运营、自负盈亏。深圳市重特大疾病补充医疗保险、浙江丽水“浙丽保”、广东珠海“大爱无疆”等，都是此类普惠式健康险的典型。
1.2 保险公司主导、商业性较强的普惠式健康险
这类主要由商业保险公司发起运营的普惠式健康险，本质是商业保险。政府的参与程度不一，有些地方政府仅挂名，依靠保险公司和市场进行纯市场化运作，例如东莞、苏州。有些地方政府向商业保险公司提供部分资源与支持（如提供基本医保数据，协助普惠式健康险推广，发布相关信息），实际运行由商业保险公司负责。
02
普惠式健康险与大病保险、普通商业健康险的区别
在保障内容上，三者都是针对基本医疗保险未报销部分的高额医疗费用的补充保险，但在定位和运作模式上，普惠式健康险与大病保险、普通商业健康险有较大差别。
大病保险对医疗费用超过基本医疗保险封顶线以上的部分进行二次报销，是对基本医疗保险的延伸，主要依托基本医疗保险运作，与基本医疗保险的筹资制度绑定，筹资渠道单一；在保障程度上，根据基本医保目录，参考免赔额、封顶线划定报销比例，对目录外费用涵盖不足。大病保险本质上属于社会保险。
由雇主购买的补充医疗保险、团体健康保险，由个人投保的普通商业健康保险、个人税收优惠商业健康保险，虽然在一定程度上可受到政府税收的优惠支持，但本质仍是一般商业医疗保险。雇主和个人根据保险合同拟定的保障范围、费率等进行投保。这类保险通常保费较高，承保条件严格，属于商业性质。
普惠式健康险本质是商业保险，具体运作由市场负责，在形式上更似补偿性质的商业医疗保险（而非给付型的疾病保险）。但其实施由于受政府指导，政府介入更多，与普通商业医疗保险相比更具普惠性（面向中低收入人群）、承保门槛更低（非标准体也可投保）；保障范围和增值服务比大病保险更丰富。
中国普惠式健康险的现状
01
普及程度
截至目前，据不完全统计，全国范围内有23个省份推出了普惠式健康险，共有97款产品。2020年参保人数超过2 000万人，累计保费收入超过10亿元。东南地区省份普惠式健康险产品数量较多，其中广东达16款，其次为江苏（13款）、浙江（11款），而西部地区省份推出的普惠式健康险产品较少，据统计，目前新疆、西藏、青海、甘肃、内蒙古、陕西尚未推出此类产品。
各地普惠式健康险的主要形式是“一城一保”，即投保人通常为当地基本医疗保险参保人，其销售模式通常为通过当地特设公众号或承保险企公众号购买。除了“一城一保”的形式外，也有全省甚至全国人民都可投保的普惠险产品。参保率很大程度上受政府参与度的影响，政策性强的产品参保率往往较高。例如深圳市重特大疾病补充医疗保险，参保率超过50%；同样政策性较强的“浙丽保”，2020年参保率超过80%。相比之下，主要依靠商业保险公司运营、不能通过个人账户支付的产品，参保率相对较低，例如广州“惠民保”，2020年投保期限内参保率仅为4.7%。
02
筹资及支付水平
“低保费、高保额、宽门槛”是普惠式健康险最大的特点，本文将其与形式类似的“百万医疗险”（普通商业医疗险）进行对比分析。
2.1 “低保费”
“低保费”一向是健康险市场引发热议和产品备受追捧的原因之一。“百万医疗险”问世时，年保费几百元，是普通工薪阶层可接受的范围，一时间成为商业医疗险的主流。同时，普通商业医疗险的定价与被保险人的风险程度挂钩，保险公司会针对每一年龄段的投保人制定费率表，一般年龄越大的被保险人出险的概率更大，保费也越高。以有社保的被保险人为例，30岁的被保险人保费一般在300元左右，4岁至50岁的保费通常高于700元，50岁以上保费通常高于1 000元，60岁左右可达2 000元。而普惠式健康险与“百万医疗险”相比，价格更是大幅下跌，例如济南的“齐鲁保”统一售价为年缴59元、“广州惠民保”统一售价49元。
除了统一定价的模式，也有普惠式健康险产品采用年龄分层定价，例如山东的“齐鲁爱心保”，60周岁以下年缴69元，60周岁以上年缴129元。整体而言，各地普惠式健康险的价格在几十元至上百元不等，大多数在100元以内，鲜有高于200元的产品。研究的82款普惠式健康险产品中，价格在49元（含）以内的有12款（占14.63%),50～99元（含）的60款（占73.17%),100元及以上的10款（占12.20%）。
与可以随时投保的普通商业健康险不同，普惠式健康险通常设置投保时间限制（通常为一个月，投保人只能在此时间段内投保），封闭运作，减少随时投保带来的逆向选择风险。另外，固定投保期限可以提高居民参保的紧迫性，提高投保效率。
2.2 “高保额”
普惠式健康险的保险金额通常对“目录内”和“目录外”区别设定，报销上限在100万～200万元，与普通“百万医疗险”相比虽然偏低，但对给付型医疗险的实际支出影响不大，因为通常赔付都在100万元以内，更能影响实际支出的是“免赔额”。
普惠式健康险的保障范围包含医保目录内费用报销、医保目录外费用报销、特药保障、增值服务四部分。具体来看，在收集到的99款普惠式健康险产品中，对医保目录内费用和医保目录外费用进行保障的产品分别占98%和26%，提供特药保障、门特门慢保障及其他保障的分别占78%、17%和11%。“目录内责任+特药责任”是目前普惠式健康险产品最常见的保障责任组合方式，被超过半数的产品采纳（见表1）。
非政府强干预的产品基本不包含医保目录外费用报销，包含目录外费用报销的产品常采用按年龄分段定价，保费也较高，平均在70元以上，其中分段定价的部分60岁以上人群的年缴保费通常高于100元。
(1）医保目录内/外费用报销。医保目录内/外的医疗费用通常包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。目录内保障是对医保目录内医疗费用经医保报销后的患者个人自付部分按一定比例（80%左右）进行赔付，受免赔额和保险金额的限制；目录外保障是对患者在医院发生的目录外费用按报销比例进行赔付，但只有部分产品（约占20%）包含目录外保障，且目录外报销比例通常比目录内低。而重疾发生时，目录外的费用往往很大，目前我国普惠式健康险整体对目录外治疗费用的补偿还不够完善。
当前普惠式健康险目录内/外报销的免赔额通常为2万元。而“百万医疗险”的免赔额大多为1万元，部分“百万医疗险”实行累计免赔额（例如6年内累计免赔额为1万元），因此实际免赔额更低。对给付型医疗险而言，免赔额门槛的提高可以有效减少一般轻症住院的治疗费用给付。根据2020年理赔年报披露，在医疗险普遍免赔额为1万元的情况下，平安人寿、阳光人寿、大都会人寿和民生保险的件均赔付都在2 500～3 000元之间，而中国人寿寿险的件均赔付为1 318元。普惠式健康险的免赔额较“百万医疗险”高出1万元，可以推测，对一般住院治疗的理赔案件数量和支出金额将远少于“百万医疗险”，尤其对年纪轻、健康状况较好的投保人而言，基本达不到普惠式健康险的免赔额。
(2）特药保障。各款普惠式健康险产品保障的特药种类和数量各有不同。据不完全统计，包含特药保障的60余款普惠式健康险产品中，较为常见的是涵盖15～25种特药（其中包含15种的占31%,18种的占10%,20种的占25%,25种的占8%），保额通常在100万～150万元，报销比例在70%～100%。其中约50%的普惠式健康险产品不设特药免赔额，25%的产品药品和其他治疗费用自付累计超过2万元即可获得理赔，15%的产品特药免赔额为2万元。特药保障的种类通常包含针对肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、淋巴癌、黑色素瘤、多发性骨髓瘤、特发肺动脉高压等疾病的特药。例如，“齐鲁保”的新特药目录包含15种药品，不设特药免赔额，对在济南市新特药指定医院和指定药店（5家）的费用按照80%的比例进行支付，100万元封顶；若被保险人在首次投保之前确诊相关疾病，而在保险期限内购买新特药目录中的药品，则不予报销。
与普通的药品费用医保报销相比，普惠式健康险的特药保障性价比较高。以“泰康特定恶性肿瘤药品费用医疗保险”为例，该产品为7大常见癌症的17种常用靶向药提供院外购药保障，包括医保目录内药品吉非替尼等8种和目录外药品纳武单抗等9种，保险期内对属于治疗必需的药品基于以下比例报销：对8种目录内药品社保未报销部分报销50%，对9种目录外药品全部报销，每次剂量不超过一个月，一年累计保额50万元。该产品对35岁的投保人，首次投保年缴保费95元，对45岁以上的投保人，年缴保费超过200元。
(3）增值服务。普惠式健康险大多采用产品附加健康管理服务的模式，并吸引专业健康服务公司合作。在99款普惠式健康险产品中，75款明确提供增值健康服务，包括药品服务、疾病预防、健康咨询、慢性病管理、健康促进、健康体检和就医服务等。
2.3 “宽门槛”
普惠式健康险对首次投保的被保险人的要求比普通医疗保险宽松许多，主要体现在以下三方面。一是不限制投保人年龄，所有年龄均可投保。而普通商业健康险会规定首次投保年龄上限，60岁以上人群通常无法购买商业健康险。二是不限健康状态，无需健康告知、无需体检。通常，患有慢性病、有特定既往病史的人群无法投保商业健康保险；若有超重、高血脂、高血压等症状，一般会要求增加保费或直接被拒保；若患有糖尿病、神经系统疾病、癌症等，则会被拒保。而普惠式健康险不设健康限制，大大降低了投保门槛；但通常会将被保险人因既往病史而产生的治疗费用划入除外责任。例如“齐鲁保”规定，参保人在首次投保生效日之前确诊的特定重大疾病，其治疗费用不予理赔（见表2）。三是不限人群、不限职业。普通的商业健康险会根据职业的危险程度划分等级，一般不承保高风险职业人群，如矿工、爆破工等。普惠式健康险则突破了这一限制，高风险职业人群也能受惠。
03
惠普式健康经营现状
普惠式健康险的定位主要是针对居民重特大疾病风险，将医保无力涵盖的高额风险成本转嫁给商业保险，而非对基本医保未涵盖的费用进行面面俱到的保障。“低价格”和“宽门槛”是普惠式健康险的最重要意义所在，但是，“低价格”从何而来，能否涵盖赔付支出，以及普惠式健康险的持续经营能力如何，都还有待考证。
3.1 “低价格”从何而来
一是保障范围较一般医疗保险窄。与百万医疗险相比，绝大多数普惠式健康险的保障范围不包含门诊治疗、用药的费用，目录外保障也涉及较少；更主要的是，普惠式健康险的免赔额通常较高，一般的住院医疗在经过社保报销后可能达不到理赔门槛，或者超出不多。
二是渠道成本缩减。传统商业医疗保险由于条款设计复杂，通常依赖于保险代理人展业，或通过互联网等途径进行销售，都伴随着不小的渠道成本。以保险代理人的展业费用为例，手续费和佣金通常是保险公司最主要的运营成本。中国人寿和平安人寿财务报表显示，两家公司2018年的手续费及佣金支出分别为627.05亿元和803.72亿元，占规模保费流入金额的10.48%和14.4%。也就是说每100元规模保费平均有10～15元用于支付手续费和佣金。普惠式健康险免于代理人展业，可节省可观的手续费及佣金。同样，如果商业健康险借助大流量的第三方网络平台进行销售，也需支付较高的渠道费用；而政府参与的普惠式健康险能够大量压缩渠道费用和宣传费用，进而产生降价空间。
三是保险公司的技术优势。商业保险设计及定价依据的重要原理为“大数法则”，保险产品的运营、盈利有赖于风险池内被保险人的数量。普惠式健康险通常实行统一定价，如果按照均衡保费的形式理解，则类似于商业疾病险的定价。根据人的正常风险规律，随着年龄增加，健康风险增大，所需缴纳的保费也越多。疾病险通常将人的生命周期内的风险平均化，使投保人每年缴纳的金额相同。普惠式健康险通常对标城市，若该地的人口年龄结构分布理想，且参保率达到一定要求，能够将各个年龄段人群的保费在大基数的人群中进行均衡。普惠式健康险的展业速度较快，可以容纳数十万甚至数百万被保险人，风险池基数扩大，有利于风险分散，实现规模效益。根据业内人士反映，通常一个城市能达到30万参保人口（占总人口的5%左右）、基金池规模达到2 000万元，就可维持普惠式健康险较为稳定的运营。目前我国参保人数超过30万人的普惠式健康险有20多个，未来市场的运作会对普惠式健康险产品进行选择，参保人数过低的项目可能会逐渐被淘汰。
四是政府的干预作用。首先，政府的参与使普惠式健康险的定位有了天然的“普惠为民”的性质，部分地区明确指出，“惠民保”要以保本微利的方式运营，因此商业保险公司的利润空间可能被压缩。其次，政府的干预提高了普惠式健康险产品的经办效率，保证了资金来源。政府干预较强的产品既减少了产品中间宣传、销售成本，也保证了保险公司的资金来源与参保率。
3.2 能否涵盖赔付支出———从案例来看
虽然普惠式健康险的“低价格”有其合理的逻辑，但能否涵盖赔付支出？能否保证商业保险公司“保本微利”经营？由于大部分地区的普惠式健康险于2020年才刚起步，尚无准确的参保、理赔数据，也未披露相关经营信息，因此本文只能以案例的形式进行分析。
(1）珠海市“大爱无疆”。珠海市“惠民保”产品“大爱无疆”，主要包含医保目录内保障和特药保障，其目录内免赔额较高（3万元）。同时，针对重特大疾病设置超高额医疗费用补偿（目录内自付60万～100万元的部分报销90%）、恶性肿瘤自费项目补偿和PET-CT检查项目补偿。
2019年，“大爱无疆”参保人数为104.62万人，保费为每人190元，总收入19879万元，理赔5831人次，件均赔付约1.27万元，达到理赔标准的出险率约为0.56%；赔付支出7422万元（占保费收入的37.3%），有10 469万元资金结转至下一年[3]。2020年政策改变，从个人账户直接划拨被限制，参保人数降至75.98万人，保费收入约14436.2万元，赔付人次8535人次，赔付人数4553人，赔付支出11532.96万元（占保费收入的79.89%)。
(2）南京市“惠民健康保”。南京市“惠民健康保”是商业运营的模式，仅针对医保目录内个人自付部分2万元以上的费用，最高给付100万元，排除特定的既往病症，不包含特药保障。收费标准为年缴49元，2019年参保人数约39.4万人，保费收入约1930.6万元。根据新华网报道，南京市“惠民健康保”一年内受理理赔案件3185件，件均赔付4458元，达到理赔标准的出险率约为0.81%，理赔近1420万元，扣除风险成本，约有500万元盈余用于抵扣其他成本并转为利润（基金赔付率约为73.5%）。
(3）成都市“惠蓉保”。成都市“惠蓉保”放开了既往症的限制（由既往病症产生的费用也在理赔范围内），加入了特药保障，将治疗肝癌、肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌等高发瘤种的16种特药及4种罕见病治疗用药纳入了“惠蓉保”特定高额药品目录。由于保障范围扩大，“惠蓉保”的定价也较高（59元/年）。2020年投保期内有310万人参保。2020年7月正式进入承保期，一个月内达到理赔标准的案件有31起，赔付金额约23.36万元，人均理赔金额比南京市高3000元左右，但如果将保费收入均摊至各月，每月保费收入比南京市高1500万元，即使按照南京市49元的保费收费，用于覆盖赔付也绰绰有余。可见，310万的参保人数足以形成十分稳定的资金池。
3.3 持续经营能力如何
根据珠海市“大爱无疆”和南京市“惠民健康保”的理赔数据，假设两个产品的参保率降低，推算是否能够达到盈亏平衡。同时做出以下两点假设：（1）由于参保率降低，可能会有更多逆向选择的投保人，估计其出险率会有所升高；（2）经营成本按照保费收入的10%计算。
根据估算，珠海市“大爱无疆”的定价偏高，留出了较多抵御风险的空间和利润空间，珠海市参保人群的整体年龄结构也更年轻，其保费有降低的空间。按照目前的收费标准，能承受参保仅10万人、出险率上升至1.34%的赔付。可以推测，珠海市这类高定价、政府干预较强的产品，可以满足持续经营的要求。而南京市“惠民健康保”这类本身定价较低、政策干预较少，主要依靠商保运作、居民自愿投保的产品，在一定参保率下能够实现结余，但参保率下降或出险率上升时，可能面临基金收不抵支的问题（见表3）。
目前可查到的普惠式健康险公开数据，多为经营状况较好的产品。如珠海、南京、成都，其普惠式健康险产品虽然保障范围各不相同，但较高的参保率使其能够形成覆盖风险的稳定资金池，并能留有较充足的结余，保证下一年的运营。
需要说明的是，较大的基金池固然更能抵御风险，但参保率的上升也可能伴随着出险率的上升。目前各地普惠式健康险的运营时间都较短，城乡居民（尤其是老年人和农村居民）获得信息的速度可能慢于城镇职工和年轻人，而前者往往是高风险人群，这就会导致普惠式健康险运行初期的参保人群结构更为年轻，风险较低。随着参保率的提高，参保人群结构可能更接近于当地的人口年龄分布，人口结构年轻的城市在经营上更有优势。同时，普惠式健康险的持续经营也依赖于风险管理、动态监控和调价机制。
中国普惠式健康险的
未来发展建议
01
发展意义
对保险公司而言，承办普惠式健康险未必盈利，但存在不可忽视的溢出效应。首先，政府的参与为普惠式健康险的信誉程度“背书”，有利于保险公司树立品牌形象，并承接更多项目。其次，保险公司能获得大量的投保数据，有利于提高风险管理能力，完善精算基础。可以预测，只要参保率良好，承办普惠式健康险的保险公司是可以实现盈利的，商业保险本身具有逐利性，若长期经营不善，仅依靠溢出效应，不足以支撑其持久承保。
对药企和医疗保险第三方管理公司而言，普惠式健康险提供特药保障、药品直付、药品配送、健康管理、疾病早筛等增值服务，使相关企业可直接接触客户，寻求新的合作或转型契机。
对群众而言，由于目前基本医疗保险对医疗费用的覆盖范围还十分有限，商业健康险也难以惠及低收入、高风险人群，普惠式健康险的问世和推广，提供了抵御“因病致贫、因病返贫”风险的重要工具。目前，普惠式健康险在实际运行中也起到了一定的费用补偿作用。
02
发展建议
2.1 明确政府在普惠式健康险发展中的职能定位
目前，各地政府参与普惠式健康险的程度不一，有的态度积极，有的较为中立和谨慎，也有相当部分的普惠式健康险产品属于既不由医保部门主导设计，也不由政府部门负责督办。政府角色的不明晰也给部分保险公司假借政府名义宣传其保险产品之机，在无具体指导部门的情况下对外宣称有“政府指导”，骗取消费者信任。对纯粹由商业保险公司运作的产品，应避免其使用“普惠”等政策性字眼。
普惠式健康险在未来发展中应首先明确政府的角色和定位，避免消费者权益和政府公信力受损。要掌握好医保部门介入的分寸，既不能将普惠式健康险完全局限为政策性保险，打击商业保险公司经办的积极性，又要维持好市场秩序，明确哪些资源可以与企业分享，例如提供基本医保数据帮助商业保险公司合理定价、对优质产品进行官方网站发布从而提高居民信任感。企业的逐利性是必然的，出于覆盖重特大疾病风险的目标考虑，建议医保部门采取积极态度，将社保与商保的优势相结合。如果采用政府购买的方式选择承保的商业保险公司，最好与其签订长期合同（不宜低于2年），以保证政策的持续性。
需要说明的是，在筹资方式上，明确个人账户资金的使用规则。职工个人账户资金来自于个人缴费和用人单位缴费的划入，属于社会保险基金性质。利用公共产品属性的社会医疗保险资金，购买属于个人消费品的商业健康险，从理论上找不到法理依据，在实践中也找不到案例经验。个人账户已被诟病多年，因此利用个人账户资金购买商业健康险，长远来说也并非可行之举。
2.2 建立完善普惠式健康险的经营报备和监督机制
目前普惠式健康险本身不保证续保，其定价更应注意遵循合理的精算规律，注重经营的可持续性。有些地方的普惠式健康险产品上线仅一个月就宣布下线，损害了人民群众的利益。因此，亟需完善普惠式健康险的经营监督机制。一是对参保人数和人口结构进行监督，判断普惠式健康险基金池是否形成规模，并比较普惠式健康险的参保人结构与全人口结构的区别；判断中低收入、中高风险人群是否真正受益，从而对政府的干预程度进行调整。二是对收支结构进行监督，尽可能保证承保公司的盈亏在合适范围内。政府介入较强的地区，要求承办普惠式健康险的保险公司除进行正常财务披露外，每年单独对普惠式健康险的财务、资金运用、经营状况进行披露，或上报当地医保部门（或银保监局）。三是对产品价格及保障内容进行监督，判断保费水平是否与保障水平匹配。
2.3 加强行业监管，保障公平有序的市场竞争
普惠式健康险在实际运行中出现过“一城多保”的现象，即一地有多家商业保险公司推出了不同的普惠式健康险产品，为了抢占市场，一些商业保险公司开展价格战，甚至搞噱头营销。如果是没有医保部门介入的商业健康保险市场，企业行为则由银保监根据行业监管的原则进行监管；如果是有医保部门“背书”的商业健康保险市场，建议政府部门不妨放开竞争，允许不同的保险公司提供多样化保障产品，在经营风险自负的前提下，让百姓“用脚去投票”。
目前，中国大多数普惠式健康险产品刚刚投入市场，无论是医保部门、监管部门还是商业保险公司，都应找准自身定位，厘清界限，明确责任，使普惠式健康险能真正成为我国多层次医疗保障体系的有效组成部分，为减轻人民群众的疾病负担做出贡献。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
参考文献
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《医疗/医药反垄断执法前瞻》
《民法典对患者、医生医院、医药行业的影响与对策》
《医疗“好差评”模式：医院/医师信用评价与监管》
《卫生技术评估对创新产品的医院/医保/公共卫生准入的影响》
《从医联体到健共体：医疗/医保政策如何协同》
《全人全程的全科医学服务展望》
《国家医保局生物制品带量采购前瞻》
医改脱口秀直播《健康三人行》
历史回放
《医保、医院、医生如何跳出“猫鼠游戏”》
《医疗、医保、医药：患者参与和权益维护》
《医改重点：“保大病”“保小病”还是“保预防”》
《支持社会办医政策如何全面落地》
《保护医疗数据安全、患者个人隐私》
《反商业贿赂，国家医保局医药招采信用评价解读》
《疫情常态化防控与小微企业、普通市民/患者保障》
《后疫情时期：如何扶持基层医疗卫生机构？》
《新时代爱国卫生运动解读》
新冠疫情期间直播课
历史回放
跨界对话（石琦、王晨光、刘庭芳、韩布新）
疫情防控措施分析（曾光）
数字健康新基建解读（刘尚希）
应急审评审批政策（宋瑞霖、宋华琳）
中央医保改革文件解读（何文炯）
城市应急管理洞察（薛澜）
中美英德战疫国际研讨会（流行病学）
中美英德战疫国际研讨会（社会保障）
想观看上述回放的朋友，请联系管理员微信号“H446999892”（工作时间：9:00-19:00）。
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