独家|医保支付方式改革研讨会：“支付+”催生政策创新
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作者
“健康国策2050”编辑部
正文
10月29日，由北京健康促进会主办、“健康国策2050”学术平台承办的“支付方式改革协同发展研讨会暨DRG/DIP/门诊打包付费协同发展学术研讨会（闭门）”，在北京市、上海市双会场成功举办，来自地方医保局、卫健委有关领导，以及国家医保局、国家卫健委有关咨询专家以线上、线下形式同台研讨，围绕健康治理视域下的健康治理视域下的支付方式改革创新，贡献高见，凝聚共识。
本次会议得到各地医保系统的高度关注与大力支持。广西自治区医保局、天津市医保局、甘肃省医保局、福建省厦门市医保局、山东省济南市医保局等局领导、有关部门负责同志，以及上海市卫健委有关部门负责同志，先后进行经验发言或专家点评。
跳出支付谈支付
各地医保局与政策专家交流心得
支付方式改革是深化医改的“牛鼻子”，事关公立医院高质量发展的方向与力度，事关重塑医保—医院—医药多元治理格局。《“十四五”全民医疗保障规划》提出，在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2022年，国务院总理李克强对全国医改工作电视电话会议作出重要批示：协同推进医疗服务价格、医保支付、人事薪酬、绩效考核等改革，推动公立医院高质量发展。
医保按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）、医保按病种分值付费（DIP）两种主流的住院支付方式也在相互借鉴，在省级层面，一方面打通经办管理、临床管理、基金监管等管理型基础设施，另一方面打通编码标准、数据质控、算法模型等数字化基础设施。这也将对门诊支付方式改革带来影响。与此同时，门诊医保支付方式改革（按人头、APG）也被纳入国家医保局2022年的工作任务，致力于同住院医保支付方式改革（DRG、DIP）形成闭环管理。
与会专家普遍认可，医保支付方式需要“跳出支付谈支付”，需要医保编码标准、医疗/医保信息数据、医疗/医保信用管理、医疗/医保/医院人员能力建设等配套支持。
与会专家大体同意，医保支付方式改革的首要目标不应该是节约医保费用（保控费），而应该是在不造成费用大幅上涨的前提下大幅提高医疗医药质量（保质量）、人民健康水平（保健康）。因此，对医保支付方式改革进行绩效考核，也需要考虑医保政策以外的目标：
熨平临床行为波动 → 保障患者权益
增强医疗转型预期 → 尊重临床利益
限制制度套利空间 → 维护规则公平
本次会议得到健康政策科学界知名专家学者的宝贵指导：
在地方经验板块：清华大学医院管理研究院杨燕绥教授介绍了在紧密型医共体开展人头加权预算管理、健康绩效评估的前沿探索，复旦大学公共卫生学院陈英耀教授介绍了上海市对医疗服务项目实施医保按疗效付费的前沿探索，华中科技大学同济医学院陶红兵教授介绍了医保支付方式改革推进分级诊疗的前沿探索，广东省医学科学院袁向东副院长介绍了广东省率先开展医保医疗机构评价的前沿探索。
在协同治理板块：中国劳动和社会保障科学研究院研究室王宗凡主任分析了疾病急性期后转为康复治疗的支付方式协同，国家卫健委卫生发展研究中心研究室朱兆芳主任介绍了地方DRG试点推广的医保端、医疗端质控工作，北京市卫生健康大数据与政策研究中心郭默宁副主任介绍了地方DRG试点推广的临床质量管理工作，上海市医改办原副主任许速教授介绍了DIP智能监管工作，复旦大学公共卫生学院应晓华教授介绍了“结余留用”不同设计思路对医疗机构的不同激励效应。
在技术支撑板块：中国社会保障学会严娟副秘书长介绍了国家医保编码标准管理工作的最新进展，中国医学科学院医学信息研究所李亚子主任分析了医保数据治理对支付方式改革的深刻影响，上海瑞金医院孙木教授介绍了病案首页质控工作的最新进展。
“健康国策2050”首发调研成果
构建支付改革多方治理平台
当前，支付方式改革与医保总额预算管理、医疗服务价格调整、药品耗材带量集采、医疗机构绩效评价、医保数据治理等改革深入融合，各地衍生出一系列“支付+”创新模式。据“健康国策2050”梳理，一些地方的医保局开始探索以下改革事项：
以疾病组为单元，开展药品耗材带量采购；
将CHS-DRG的极值病例、亏损病例纳入医疗服务价格调整的参考因素；
结合医保支付方式改革，将医保总额管理从“机构总额”转向“区域+机构总额”。
作为主办方代表，“健康国策2050”创办人、总编辑梁嘉琳作开场汇报，首次提出“构建支付改革多方治理平台”理念，得到与会官员、专家普遍认同。（调研结果原文、汇报课件另附）
“健康国策2050”预判，进入“十四五”时期，成立已有四年多的国家医保局已经完成了相当一部分的医保基础设施建设，中国特色医疗保障制度将更加成熟定型，这将对医保支付方式改革产生全局性、深远性影响：
医保编码标准全面实施：药品、耗材、诊断、手术操作→体外诊断试剂、中医诊断、中药饮片与配方颗粒、各类医务人员
医疗服务价格改革试点铺开：5城市试点→全国更大范围铺开
医保基金监管全面覆盖：系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督、监管责任
医保数据治理全面推进：互联互通、开放共享、合规使用
医保诚信体系全面建成：参保人、定点医药机构→定点医务人员
“健康国策2050”倡导，在国家健康治理强调“人民健康促进政策体系”“一体化监管”的大背景下，支付方式改革横跨医保、医疗、医院三方主体，迫切需要构建“相向而行，共生共荣”的激励相容机制，探索医疗机构间、临床专家间“自主博弈”，探索医保经办人员、医疗机构人员、信息数据企业“自主学习”，医疗/医药协会之间、各地医保局之间“自主监督”，此举可以显著提高医疗机构合规守约意识，大幅降低行政监管成本，并扭转支付改革“猫鼠博弈”的格局。
“健康国策2050”展望，为贯彻落实党的二十大“人民健康促进政策”的要求，医保部门也要早日从“为服务数量付费”“为服务质量付费”升级为“为健康支付”。当前，按疗效（健康效果）付费、健康管护组织、统筹基本医保资金与公共卫生资金使用（县域医共体层面）等地方经验，值得在更大范围内推广。与此同时，为鼓励医药企业创新、临床技术创新，也应该为“真创新”“原始创新”的医药产品设置“除外支付”等豁免机制，从而有利于临床放量、疗效验证与形成价格均衡。
（本文仅代表发言者个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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