县域医共体若缺乏利益共享机制，则协作松散/认同度低
标题
县域医共体若缺乏利益共享机制，
则协作松散/认同度低
原标题
县域医共体“县-乡-村”
三级医疗机构协作程度研究
作者
蔡秋茂13 柯夏童2
杜芳2 曾华堂2 朱宏3
1南方医科大学公共卫生学院
2深圳市卫生健康发展研究
和数据管理中心
3南方医科大学第一临床医学院
来源
《中国卫生政策研究》
2023年 第10期
关键词
县域医共体
三级医疗机构
协作程度
D’Amour模型
摘要
目的：定量分析县域医共体各级医疗机构的协作程度，探索提高协作水平的策略建议。
方法：基于D’Amour组织协作模型，结合五点式评分法，自制调查问卷收集资料，以广东省为例，分析县域医共体“县-乡-村”三级医疗机构的协作程度。
结果：当前县域医共体三级医疗机构之间的协作水平属于积极型协作，整体得分为47.14±12.36分（得分率78.57%），但整体上仍未形成有效的利益共享机制（3.61±1.37分，得分率72.20%），以及机构成员之间缺乏有效的沟通交流机制而难以提高相互熟悉程度（3.78±1.14分，得分率75.60%）。不同单位类型对协作水平的评价不同，牵头县医院的评分最高（48.69±10.58分），乡镇卫生院最低（44.76±12.91分）（P<0.001）。
结论：县域医共体下一步建设应以构建利益共享机制、提升各级医疗机构医务人员之间的内在认同为主，同时要重视乡镇卫生院的发展需求和医疗服务能力提升。
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正文
一、研究背景
实现分级诊疗是医改的重要目标之一，其中紧密型县域医共体建设是分级诊疗的重要抓手。理论上，紧密型县域医共体的实质是加强“县-乡-村”三级医疗机构的协作，充分利用组织资源，减少医疗资源的浪费，帮助患者根据病情按需就医并提供连续性服务，进而提升县域医疗卫生服务能力。
然而，目前的紧密型县域医共体建设广泛存在牵头医院与成员单位之间没有明确利益共享机制问题，导致县级医院为了自身利益“虹吸”乡镇医院的医疗服务资源，医疗卫生服务提供缺乏沟通和协作，阻碍了分级诊疗的实现。
鉴于“县-乡-村”三级医疗机构的协作是实现分级诊疗的关键，因此本研究旨在以广东省4个县域医共体为例，基于D’Amour组织协作模型，定量分析紧密型县域医共体内“县－乡－村”三级医疗机构的协作程度，同时解析协作存在困境的原因。
二、资料与方法
01
D’Amour组织协作模型
本研究基于D’Amour组织协作模型分析紧密型县域医共体的牵头县医院、非牵头县医院、乡镇卫生院和村卫生站之间的协作关系。D’Amour组织协作模型由Danielle D’Amour（2005年）首次提出，其认为组织间的协作通常由5个部分组成，分别是共享、伙伴关系、权力、相互依赖和过程。
最终，该框架确定组织结构、目标愿景、业务规范和内在认同4个维度，共10个指标作为评价要素。2016年学者唐文熙通过一项两年半的农村社区干预试验研究，建议在D’Amour组织协作模型的基础上，增加共同激励维度以及对应的利益共享指标，在业务规范维度增加团队学习指标，同时重新界定原模型10个指标的含义以适应我国“县-乡-村”三级卫生服务体系的结构。结核选定研究对象的实际情况，本研究采用本土化后的D’Amour组织协作模型进行分析，即5个维度，共12个评价指标（见图1）。
D’Amour组织协作模型将协作程度划分为三个水平，分别是“潜在协作型——协作尚未开始”（评价结果得分率低于33.33%）、“发展协作型—协作已经建立，但是各维度的协作仍需进一步加强”（评价结果得分率高于33.33%而低于66.67%）、“积极协作型——各维度的协作水平高，且协作关系稳定和可持续”（评价结果得分率高于66.67%）。
图1 D’Amour组织协作模型
02
调查点的选择
本研究基于《紧密型县域医疗卫生共同体建设典型案例2021》，结合县域医共体实施模式和主要做法，以及联系当地县域医共体相关人员确认调查研究的可行性后，最终选择4个具有广泛代表性且发展模式各不相同的县域医共体作为调查样本。其中医共体A坚持构建“医疗协作网＋医共体”模式，医共体B构建“四个一”工作体系，医共体C构建“八统一”管理模式并配套医保总额付费改革，医共体D构建“1+1+1”下沉帮扶模式。详见表1。
表1 4个县域医共体的基本情况
03
数据收集
根据D’Amour组织协作模型的维度和评价指标，结合Likert五分量表法，课题组自制调查问卷，并通过问卷星平台发放至各县域医共体总医院、县医院、乡镇卫生院和村卫生室相关负责人根据实际情况和评价标准（见表2）进行填写。为保证数据质量，首先课题组成员通过线上方式对各机构的对接人进行了调查问卷填写培训，然后对接人在课题组成员的指导下完成调查问卷，最后对接人将电子问卷链接分享到所在机构的微信群中并指导该机构同事完成调查问卷。
表2 县域医共体内各成员
单位协作度评价标准
04
数据分析
调查问卷回收完成后，将数据导入Excel2019进行整理和清洗，然后采用SPSS24.0进行统计分析。主要方法：
（1）使用描述性统计方法的频数指标分析调查对象的一般人口学特征；
（2）分析不同单位类型、不同县域医共体在各指标的得分和差异：各指标的结果变量为有序五分类变量，协作程度由低到高，分别赋值为1~5分，加总求各指标得分并求取均值，并用均数±标准差（x±s）表示各指标得分，同时对各指标得分在单位类型和不同医共体的差异进行独立样本t检验的两两比较；
（3）分析不同县域医共体在各维度的得分和差异：由于各维度的得分数据不服从正态分布，因此采用秩和检验对组织协作各维度的得分进行比较，有显著性差异的进行Bonferroni法两两比较。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
三、研究结果
本研究总共调查4个县域医共体，收集到1372份问卷。剔除部分无效问卷，最终筛选出有效问卷为1356份，问卷有效率为98.8%。问卷的Cronbach.α系数为0.974，KMO值为0.975，说明问卷的信效度高，问卷数据可靠。
01
一般情况
受访者中男性共813人（60%），女性543人（40%）；大部分的受访者年龄在35~55岁（63.1%）；30.2%的受访者来自县医院，21.3%来自乡镇卫生院，44.6%来自村卫生站；受访者占比最多的是村卫生站村医（47.0%），其次是乡镇卫生院院长／副院长（6.4%）。详见表3。
表3 受访者的一般人口学特征
02
县域医共体协作程度整体情况
县域医共体协作程度总体得分为（47.14±12.36）分（60分满分）。从受访者所在单位类型来看，牵头县医院的评分最高（48.69±10.58）分，乡镇卫生院最低（44.76±12.91）分（P<0.001）。从县域医共体所处的市县来看，医共体B得分最高（49.24±11.35）分，医共体A与医共体C的得分相当，分别是（48.65±12.30）分和（48.05±10.89）分（P>0.05），医共体D得分最低（42.64±14.18）分。详见表4。根据D’Amour组织协作模型对组织形态的分类，这些县域医共体均属于积极协作型团队。
表4 县域医共体县乡村三级
医疗机构协作程度各指标得分结果
03
县域医共体协作程度
各维度的地区差异
对各维度得分进行正态性检验，发现P值均小于0.01，说明各维度得分不服从正态分布，因此采用非参数检验中的多组间Kruskal-Wallis秩和检验对各维度评分结果的秩次分布进行比较。分析结果表明，不同县域医共体在5个维度上的分布有显著性差异（P<0.001）。详见表5。
表5 县域医共体协作程度各维度
的地区差异检验结果
对各维度进行两两比较发现：在组织运行、目标愿景、业务规范、共同激励维度，医共体D与医共体A、B、C的得分均有显著差异（P<0.001），而医共体A、B、C之间的得分无显著差异；在内在认同维度，医共体D与医共体A、B、C的得分均有显著差异（P<0.001），医共体B与医共体C之间的得分也有显著差异（P<0.016），医共体A与医共体B、C均无显著差异。
04
县域医共体协作程度
各评价指标表现情况
从整体上看，县域医共体协作表现最突出的指标是组织学习培训（4.19±1.00）分，其次是目标定位（4.13±1.13）分，一是说明了县域医共体建设在学习培训上投入了较多的精力和资源，例如广东省卫生健康委举办的广东省县域医共体课堂，旨在通过培训进一步提升医共体的整体能力和服务水平；二是说明了医共体内各级医疗机构之间都能够以患者为中心进行目标定位，明确医务人员的共同协作目标。表现最差的指标是利益共享机制（3.61±1.37）分和政策／制度支持（3.73±1.30）分，说明虽然县域医共体已有宏观政策文件的支持，但是配套支持政策措施（包括政府投入、人事薪酬制度、绩效考核机制、医保支付等）仍不完善，无法形成政策合力以及多方协作的管理架构，导致利益共享机制缺失。
从各地区来看，医共体A表现最好的是组织学习培训（4.25±1.03）分，最差的是利益共享机制（3.80±1.32）分；医共体B和医共体D的各评价指标发展水平较均衡，但在利益共享机制指标仍表现较差，分别为（3.63±1.47）分和（3.12±1.46）分；医共体C目标定位指标和组织学习培训目标得分最高，分别是（4.20±1.01）分和（4.20±0.93）分，相互熟悉程度指标得分最低（3.82±1.04）分。详见图2。
图2 县域医共体协作程度各评价指标表现情况
四、讨论和建议
01
县域医共体“县-乡-村”
三级医疗机构协作程度高
通过对4种县域医共体建设模式的协作程度分析发现，4种县域医共体建设模式的“县-乡-村”三级医疗机构之间均属于积极型协作，但是不同模式的协作程度存在明显差异。
首先，医共体B在目标愿景维度、内在认同维度和业务规范维度的排序均为第一，从其“四个一”工作体系分析发现，该做法使得医共体内部成员更容易形成统一的目标定位和业务规范，增强成员之间的信任感，提高了协作水平。
其次，医共体A在组织运行维度得分最高，分析其管理体制发现，医共体A采取“医疗协作网＋医共体”模式，医共体内仅在业务和信息化层面进行统一，各成员单位基层医疗卫生机构仍保留独立法人资格，该做法能够提高医共体内部成员对领导方式的认同程度，在做组织决策时各级医疗机构充分沟通，以保障各自机构利益。
最后，医共体C在共同激励维度表现最好，分析其运行激励做法发现，在医共体内推行“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式，同时人员实现“统招统管统用”，绩效工资分配落实“两个允许”（允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），该做法实现各级医疗机构人员的利益共享机制，同时结合多种激励方式，促使医共体内部成员之间的协作更加紧密。
由此可见，不同县域医共体建设模式在协作程度上有各自的优势，这些经验可以为其他地区的县域医共体建设提供借鉴，以进一步加强医共体内部成员的协作能力，提高整体医疗服务水平。
02
县域医共体建设过程中乡镇
卫生院的利益诉求未能得到满足
在县域医共体“县-乡-村”三级医疗机构协作中，牵头县医院、非牵头县医院、乡镇卫生院和村卫生站的利益诉求和承担的责任不同，对实施县域医共体的理解和获得的利益存在差异-。本研究中不同单位类型对医共体协作程度评价得分的差异，体现了乡镇卫生院在协作的过程中机构利益和自身发展并没有得到满足，分析存在该问题的原因：
一是医共体内由于信息仍未实现互联互通，导致县医院与乡镇卫生院之间的转诊模式存在“上转容易，下转难”的问题。同时，县医院没有下转病人的动力，导致乡镇卫生院的生存空间受到压缩，这说明信息流通的不畅造成了协作的障碍；
二是由于整体尚未建立有效的利益共享机制，县级医院容易利用自身的资源优势，“虹吸”乡镇卫生院的患者和优秀的医务人员，一定程度上削弱了乡镇卫生院的发展能力。由此可见，缺乏利益共享机制使得协作过程中各级单位之间的利益分配不均，乡镇卫生院处于弱势地位。
03
“县-乡-村”三级医疗机构
的内在认同是构建紧密型
县域医共体的关键
通过分析县域医共体协作程度各评价指标情况发现，相互熟悉程度评价指标得分仍偏低，表明医共体内三级医疗机构成员之间的内在认同感不高。从单位类型来看，非牵头县医院的相互熟悉程度和信任程度的评分均最低，主要原因当前乡镇卫生院的服务能力水平确实有待提高，县医院的医务人员对乡镇卫生院的水平认可程度低。
由此可见，医共体内成员共同提高医疗服务提高水平，是增强相互信任的前提条件。其次，当前多数医共体内部成员对协作过程的业务规范并不熟悉，信任程度低，虽然能按照医共体牵头医院的要求，进行表面的协作联系，如县医院医生到乡镇卫生院坐诊、定期学习培训等，但实际作用不大，难以改变内在认同。
要提高县域医共体的协作程度，需要加强相互熟悉程度和信任程度的建设，同时加强业务规范的培训，提升乡镇卫生院的服务能力，才能改善内在认同感，增强县域医共体内部成员之间的协作水平，进一步提高整体医疗服务的质量和效率。
04
解决县域医共体各级医疗机构
协作问题的建议
1.要重视乡镇卫生院的利益诉求和协同发展
乡镇卫生院作为县域医共体的枢纽，协作过程中有着承上启下的作用，但是存在卫生服务能力较薄弱、发展空间受到挤压的问题。
因此，建议县域医共体建设要重视乡镇卫生院的发展，一方面，医共体牵头医院要继续主动下沉资源，引导常见病、多发病到基层首诊、基层诊疗，让病人“下得去”；
另一方面，要加快乡镇卫生院的人才队伍建设，建立健全“引、育、留”机制，让乡镇卫生院“接得住”下沉的病人。
措施具体包括：引进知名专家现场示教、会诊、讲座、手术指导等；与院校合作建立定向培养机制，为乡镇卫生院培养高素质人才；建立编制周转池机制，统筹使用全县医护人员编制资源，吸引更多优质人才。
2.完善医疗卫生系统内外的配套政策协同，建立各方利益共享机制
县域医共体建设过程中多方主体利益共享机制的建立需要医疗卫生系统内外的配套政策协同，形成政策合力。因此，建议县域医共体建设下一步着重从绩效考核、利益共享、医防融合、人员激励方面入手，重点是建立完善利益共享机制。
一是建立跨机构合作框架。制定明确的合作协议，明确各级医疗机构在医共体中的角色和责任，组建医共体管理委员会，负责协调推动合作事项的执行。
二是加强信息共享和互联互通。建立统一信息平台和数据标准，使各级医疗机构能够共享患者的电子病历和医疗信息。
三是建立绩效考核和激励机制。制定科学合理的绩效考核指标和评价体系，评估各级医疗机构在医共体建设中的贡献度，并基于绩效考核结果进行相应激励。
四是建立利益共享机制。制定清晰的利益分配规则，将医保基金和其他经费合理分配给各级医疗机构，确保医共体各成员单位的利益得到合理分享。例如安徽部分医共体利用医保基金作为杠杆，在医共体内部建立与绩效考核相结合的利益共享机制，将结余资金在成员单位按照一定的比例分配，以此激励各级医疗机构加强协作。
五是建立协同管理的医防融合机制。如整合公共卫生经费和包干医保资金，给予医共体统筹使用，明确固定比例的公共卫生经费用于公共卫生服务支出，允许专业公共卫生机构按比例分享医保资金结余。
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健康治理系列谈第十期《打击欺诈骗保：政策动向与操作规程》：国家医保局基金监管信用评价专家龚忆莼（过度医疗判定）、国家医保局医保法规咨询专家张卿（欺诈骗保判定）、国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（医保飞行检查常见争议与对策）、国家卫健委医疗服务价格项目规范专家张群（医院医保质量管理）
健康治理系列谈第十一期《医保支付方式改革：动向与对策》：国家医保局DRG/DIP政策咨询专家杨燕绥（为健康付费与健康绩效评估），国家医保局信息业务编码标准化专家指导组组长（医药/医疗类编码进展），国家医保局DRG付费技术指导组临床论证组组长郭默宁（DRG临床质量管理），国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（“支付+”创新医保政策，支付方式改革六大动向）
健康治理系列谈第十二期《医学指南/共识：医政管理变局与对策》：原卫生部医政司司长于宗河（专家共识—医学指南—国家诊疗规范：行政监管逻辑）、中国临床实践指南联盟联合发起人、《实用内科学》主编王吉耀（医学指南制定：方法学前置性审查与“推荐意见”合理性评价）
健康治理系列谈第十三期《六部委试点城市医疗集团：动向与对策》：国家卫健委县域医共体咨询专家林枫教授（镇江模式与分级诊疗）、国家医保局DRG/DIP咨询专家何继明教授（支付方式改革与三医联动）、深圳卫健委陈瑶博士（深圳罗湖模式）
健康治理系列谈第十四期《医保个人账户改革/门诊统筹：动向与对策》：国家医保局政策咨询专家王超群、法律咨询专家娄宇、政策宣教专家梁嘉琳，连锁药店专家黄修祥
健康治理系列谈第十五期《药品招采“二次议价”卷土重来：是非与利弊》：国务院医改领导小组咨询专家房志武、医药产业大V涂宏钢（Dr.2）、商业贿赂案件资深律师左玉茹
健康治理系列谈第十六期《北京长峰医院大火：卫生综合监管与防灾须知》：北京城市规划院马良伟老院长、中国建筑设计研究院杨海宇副总建筑师、国家卫健委专家组成员吴健院长、社会办医专家张苏华所长
健康治理系列第十七期《五部委打击骗保，医保/医院/药企应对策略》：国家医保局基金监管“飞行检查”专家任克华、国家医保DRG临床论证专家冷家骅、湖北医保局政策法规咨询专家于长永
健康治理系列谈第十八期《2023医保国谈:前瞻与对策》：知名药物经济学家胡善联、RDPAC高级总监李京帅、“风云药谈”创始人张廷杰
健康治理系列谈第十九期《2023医保飞行检查：重大变化与院企对策》：某省医保系统基金监管专家王昊昀、某省医疗保障局基金监管处二级调研员周鹏翔、国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所原副所长陶剑虹
健康治理系列谈第二十期《医疗/医药反腐整治：医院/药企如何研判/应对？》：公立/民营医疗机构主委级专家宋冬雷、世界50强药企前高管丁利华、原国务院医改领导小组相关课题组负责人梁嘉琳
健康治理系列谈第二十一期《反腐之后，如何倡廉：公立医院薪酬绩效改革论辩》：中央推广的“三明医改”卫健委领导周显葆、国家卫健委直属医院运营管理部部长宿小满、知名医院管理咨询机构创始人秦永方、有关部委医疗反腐课题组长梁嘉琳
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》：原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》：科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛（H50）2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
史晨瑾 | 审稿
吴琳 | 排版
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