政府过紧日子，卫生系统筹资与绩效怎把控？
标题
政府过紧日子，
卫生系统筹资与绩效怎把控？
原标题
国家治理视角下我国财政
卫生投入内涵、现状与政策方向
作者
李岩 张玲 翟铁民
万泉 张毓辉
国家卫生健康委
卫生发展研究中心
来源
《中国卫生经济》
2023年 第12期
关键词
国家治理
财政卫生投入
政策优化
摘要
卫生财政是国家财政体系的重要组成部分。通过文献研究和现场调查等方法，分析在国家治理的视角下如何进一步理解财政卫生投入政策与国家治理的关系，探讨我国财政卫生投入现状，分析目前投入政策存在的问题及完善的方法，以期为完善我国财政卫生投入政策提供参考。
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正文
党的十八届三中全会提出“财政是国家治理的基础和重要支柱，科学的财税体制是优化资源配置、维护市场统一、促进社会公平、实现国家长治久安的制度保障”。这是具有历史高度和理论高度的新论断，将以往作为经济领域的财政提升到国家治理层面，财政的功能和作用得到全面提升和拓展。
在过紧日子的思想下，亟待研究破解财政卫生投入应借助哪些抓手、哪些治理手段，以发挥优化资源配置作用，推动有限的财政卫生投入最大程度满足人民群众不断增长的医疗卫生需求，实现投入产出效益最大化。为此，本研究梳理了在国家治理视角下财政卫生投入内涵、分析了我国财政卫生投入现状，并提出了国家治理视角下完善我国财政卫生投入政策的主要方向，以期为完善我国财政卫生投入政策提供参考。
一、国家治理视角下
财政卫生投入内涵
01
国家治理视角
西方治理（Governance）理论强调公共事务管理责任在国家与社会、公共部门与私人部门之间的重新分配，认为公共事务责任要从政府部门到非政府部门转移，强调社会和个人的替代作用。但西方治理理论无法回避统一的治理模式与多元化的国家政体间的矛盾，以及公共治理主体的多元化和多元主体的治理责任边界模糊化的矛盾。国家治理是规范社会权力运行、维护公共秩序的一系列制度。新时代国家治理是在马克思主义国家理论基础上对社会主义国家建设问题的新思考和新探索。
马克思主义国家理论认为国家职能主要包括政治统治和社会公共管理两方面，与新时代国家治理中强调坚持党的执政地位和各社会主体参与相契合。新时代国家治理，强调国家发挥主导作用的重要性，同时也考虑到治理理念所强调的社会诉求，与西方治理理念相比，是更为均衡和客观的理论视角。
02
国家治理视角下的财政
经典财政理论中，财政的出发点是“市场失灵”，竞争市场无法实现帕累托效率，需要政府干预市场。基于公共产品理论，财政的主要作用是提供公共产品。经典财政理论仅将财政学研究与商品交换联系起来，研究视野较为局限。“财政是国家治理的基础和重要支柱”是对财政本质和职能的论述，更加接近财政本质。
财政影响着经济和社会秩序建设、走向，进而影响着发展和安全问题。因此，财政作为国家治理的基础，不能仅从提供公共物品角度分析，还要考虑财政在维护社会公共秩序方面的职能。
03
国家治理视角下财政卫生投入
在国家治理视角下，财政卫生投入相关理论研究应从原来的经济学角度转向经济学和政治学结合与交叉的角度，并明确财政卫生投入的定位：财政卫生资金是卫生健康治理的必要物质基础，财政卫生投入预算是实现卫生健康治理意图最重要的技术基础，财政卫生收支是协调卫生健康领域政府、社会和个人等主体利益关系的基本手段，中央和地方医疗卫生事权的合理划分是提升财政资金使用效益和调动地方政府积极性的重要路径，财政卫生投入的绩效考核是检验卫生健康治理效能的重要手段和方法。
因此，在研究和讨论财政卫生投入相关问题时，应从关注财政卫生投入规模转向更加关注财政对维护卫生健康系统秩序方面职能，如财政在保护人民健康、卫生筹资风险保护、规范医疗卫生机构和医务人员行为、协调引导社会各有关部门参与卫生改革和治理、提升各级政府的卫生治理积极性和能力等（图1）。
图1 财政卫生投入与国家治理的关系
综上，国家治理视角下财政卫生投入政策应从财政预算、收入、支出、政府间关系和绩效考核等方面进行深入分析。协调和影响卫生健康体系内外各利益相关者的关系，发挥财政卫生投入在国家治理中的作用，以支撑和推动我国经济治理、社会治理和政治治理。如在财政收入方面，对卫生健康领域部分人员短缺领域从业人员实施定向税收减免政策，可以提高该领域人员就业水平和服务提供，并对经济治理和社会治理方面产生影响。
二、国家治理视角下
财政卫生投入现状
01
投入规模持续扩大，
增长整体放缓
党的十八大以来，我国政府卫生投入规模由2012年的8432.0亿元增加到2021年的20676.1亿元，累计达到147182.5亿元，年均增长10.5%（按当年价格），快于同期财政支出的年均增速（7.7%）；占财政支出的比重由6.7%上升到8.4%；占GDP的比重由1.6%提升到1.8%；人均政府卫生投入由620.4元提高到1463.7元。
但需要注意的是，2012年以来，政府卫生投入增速整体呈波动下降趋势，2012—2016年增速保持在10.0%以上，2017—2019年增速下降至10.0%以下，2019—2021年进一步降至7.1%，保持政府卫生投入稳定性的压力较大。
02
投入结构不断优化，
仍有调整空间
一是中央财政卫生投入力度持续加大。党的十八大以来，在全国财政卫生投入中，中央财政约占29.7%，地方财政占70.3%。中央财政与地方财政医疗卫生支出比例约为3∶7，提示地方政府承担了大部分的财政医疗卫生支出责任，与“地方政府承担主要责任”要求一致。
同时，中央财政投入责任呈现逐步增强趋势，中央财政医疗卫生支出占比由2012年的25.9%上升至2019年的32.2%，2020年进一步提升至34.8%，2021年回落至30.4%。
二是供方与需方财政卫生投入稳中有变。财政卫生投入中投向医保的资金（投需方）占比从2012年的46.0%增长至2019年的50.0%，2020年降至45.4%， 2021年回升至48.5%；投向医疗卫生机构的资金（投供方）占比从2012年的54.0%降至2019年的50.0%，2020年该比重提升至54.6%，2021年降至51.5%。财政卫生投入方向在体现“兼顾供给方和需求方”特点的同时，并整体呈现向需方倾斜的趋势。
三是供方投入主要流向医院、基层医疗卫生机构等医疗卫生机构。从供方具体流向看，2012—2021年，公立医院、公共卫生机构和基层医疗卫生机构是财政医疗卫生供方投入的主体，其中2021年三者占比合计达到77.1%，中医药、计划生育事务、食品和药品监督管理事务、医疗卫生管理事务以及其他支出占比合计22.9%。
从变化趋势上看，用于公立医院的资金占比整体呈上升趋势，由2012年的23.0%上升至2019年的29.9%，2021年回落至26.3%；用于基层医疗卫生机构（不含基本公共卫生服务均等化补助）的资金支出占比总体呈下降趋势，由2012年的19.6%下降至2021年的14.6%；2012—2019年，用于公共卫生的资金占比基本保持在24%～26%之间，2020年跳增至36.5%，2021年略有下降。
四是需方投入主要流向对城乡居民基本医疗的补助。从需方投入具体使用方向看，需方投入主要流向城乡居民基本医疗保险基金的补助（含新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及城乡居民基本医疗保险），2012年以来投入占比基本保持在70.0%左右；行政事业单位医疗等补助基本保持在20.0%～23.0%；医疗救助占比从2012年的4.4%提高到2021年的6.4%；公务员医疗补助从2.2%提高到3.2%。
03
不同地区投入差异较大，
部分地区投入可持续性
压力较大
一是东中西部地区人均政府卫生投入呈“V”字形特征。东部地区人均政府卫生投入从2012年的625.6元增加到2021年的1538.9元；中部地区人均政府卫生投入从549.8元增加到1258.8元；西部地区人均政府卫生投入从674.0元增加到1554.0元，东部、中部、西部地区呈“V”字形特征，且地区之间的差距有拉大趋势。其中，中部地区人均政府卫生投入水平相对最低，东部地区、西部地区均是其的1.2倍，与中部地区人口基数大、财力空间相对有限存在直接关系。
二是部分地区政府卫生投入占财政支出比重超过10.0%。全国31个省份中，政府卫生投入占财政支出比重超过10.0%的省份数量到2021年增加到12个，其中，排在前5位的省份依次为云南（11.50%）、河南 （11.20%）、广西（10.94%）、福建（10.92%）、北京（10.88%）。
04
国家治理视角下财政卫生投入存在的不足
在国家治理视角下，从财政预算、财政收支、政府间关系、绩效考核等方面与国家治理的关系来看，仍存在不足：
一是在经济治理方面，提升卫生健康领域筹资保障相关的财税政策有待进一步优化；
二是在社会治理方面，财政卫生投入在卫生健康领域引领和规范作用有待进一步发挥；
三是在政治治理方面，不同政府间卫生健康治理的能力和支出责任匹配性协调性有待进一步提升。
三、国家治理视角下完善我国
财政卫生投入政策的主要方向
01
进一步加强全面预算管理，
强化预算约束力，
充分发挥财政资金引导作用
一是秉持大健康理念，发展改革、卫生健康、医疗保障、中医药、疾控、药监等相关部门在制定卫生健康领域预算时要加强统筹，发挥好引导约束管控作用。
二是建立基于健康结果的财政预算机制。基于人群实际健康需要，从“生命全周期、健康全过程”着手，综合考虑期望寿命、患病率等健康结果指标，探索构建以结果为导向的财政预算机制。
三是以业财融合为抓手，加强业务人员预算编制参与度，留足预算编制时间。
02
进一步调整完善财税政策，
推动增加卫生资源、
优化资源配置
一是优化调整税收政策，为卫生健康领域调动更多资源，如探索对有害健康的产品征收税款、为重点领域人员定向免除部分个税等。
二是调整相关政策，确保医疗卫生机构在特殊时期稳定运行，彰显公益属性，如公立医院用水用电按照民用价格。
三是统筹利用好财政直接补助、基本医疗保险基金等公共财政资金，拉开不同层级不同机构之间的差距，充分发挥引领作用，推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。
03
进一步优化财政卫生支出方向，
推动卫生健康领域政府、社会
和个人等主体利益关系互促互进
一是探索构建基于人口（数量、结构、密度）、疾病患病率、经济发展阶段、卫生健康事业发展阶段、地形地貌特点、气候、环境等全影响因素的财政卫生资金分配机制。
二是统筹利用好财政各类补助资金，凝聚各利益相关方力量，充分发挥引领作用，推动促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
三是加快推进卫生健康领域供给侧结构性改革，推动建立体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系。
04
进一步合理划分中央与地方
财政事权和支出责任，
充分调动地方政府积极性
一是根据财政能力合理确定事权，进一步明确省、市、区（县）级政府财政支出责任，精准转移支付。
二是省级政府以下财政事权和支出责任划分要细化实化。
三是进一步完善政府间的转移支付制度，综合常住人口数、人口密度、患病率以及经济发展水平等因素确定政府卫生投入水平，并加大对西部欠发达地区倾斜投入力度；适当解决中部地区投入不足的问题，减少地区间的差距；对东部发达地区探索建立政府间转移制度，建立平衡发展机制。
05
进一步树牢绩效管理理念，
优化完善财政卫生投入
资金监督和绩效考核机制
一是按照全面预算绩效管理改革要求，树牢全面预算管理意识，强化“花钱必问效，无效必问责”绩效管理理念。
二是强化预算绩效管理、执行评价等全过程监督考核，推动地方、单位持续做好预算立项编制、科学合理设定绩效目标、定期监控预算与绩效目标执行、全面开展绩效自评等工作。
三是切实加强对财政资金效果评价的结果运用，将绩效评价结果与预算安排挂钩，提高财政资金使用效益。
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健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
史晨瑾 | 审稿
吴琳 | 排版
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