少数医院/医生或钻DRG空子，智慧医保怎考核？怎查处？
编者按
4月15日，国家医保局发布通知，为进一步深化医保支付方式改革，广泛听取医疗机构、医护人员对按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，定于4月17—20日共计召开5场座谈会，分别面向各级医疗机构负责人、医疗机构医保办负责人、一线医务人员与护理人员等代表。
在此之前，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇曾在新闻发布会上提出，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，我们坚决反对并欢迎群众向当地医保部门反映，也可以直接向国家医保局反映（电话010-89061397）。
按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，在DRG/DIP等医保支付方式改革在2024年底实现地区、机构、病种、病种“四个全覆盖”之后，如果不能形成医院、医生、患者三方的利益均衡，实现卫健委、医保局的政策协同，预计还会出现更多违法违规的“钻空子”行为，比如：推诿不“赚钱”的“非标准”病人、串换为更“赚钱”的医疗服务、将“医保亏损”转嫁给医务人员、将住院医疗服务转嫁到门诊医疗服务、将医保费用转嫁到患者自费费用，等等。
为防止制度套利、监管博弈，医保支付方式改革、医保基金监管密不可分。2023年11月，在国家医保局支持下，第二届DRG/DIP支付方式改革大会专门将“支付方式下智能审核监管体系建设”等作为重点讨论议题。国家医保局基金监管司负责同志出席分论坛并致辞，有关地区医保部门负责人介绍了“CHS-DRG付费下的监管探索”“多措并举抓好DIP监管考核”“守好强监管关口 夯实DIP改革质量”等经验，有关专家学者介绍了“基于循证的DRG智能监管”“DIP付费监管考核重点与实施”“DRG高靠分组智能监管的国际经验”。
然而，光靠外部监管是治标不治本的，远远不足以扭转“少数医院/医生过度逐利”的利益取向，也不足以形成从“合规底线”转向“优质诊疗”的内生动力。按照健康中国研究中心（政府类智库）理事梁嘉琳研究员课题组提出的“四改联动”理论模型，随着医药服务价格改革（价格工具）、医保支付方式改革（支付工具）开足马力、用足效能，下一步，要还清历史欠账的是绩效改革、薪酬改革（包括：卫健委、医保局、医疗机构内部等不同主体制定），正因为后者严重之后，才会出现部分医院乱考核、乱扣钱，进而损害广大患者、医务人员的利益。
作为国内首个同步面向医保、医疗、医药“三医”开放的城市级的智慧医保项目，南京“医保高铁”用足用好了大数据、人工智能、区块链的“技术赋能优势”、医保驱动定点医疗机构绩效考核的“管理赋能优势”，开发出“DRG智能管理系统”，以推动DRG从粗放式向精致化转型。
据南京医保局刁仁昌局长介绍，在DRG试点期间，该系统实时展现全市247家参改医院、上万名医生、913个病组、每个患者每台手术的费用情况。技术、管理“双优势”还起到赋能医疗机构、医务人员转型的效果：医疗机构和医生通过价格比较和数据比对，有针对性地提高本院、本人的服务水平，引导科学竞争、合理控费、优化路径。2022年，取得以下成效：
在控制医疗费用过快增长方面：南京市DRGs住院费用、统筹基金、次均费用等3大指标均下降10%左右；
在减轻患者就医负担方面：2023年1月―9月，DRGs参改医院住院患者次均费用下降6.20%；
在确保医院可持续运营方面：医院结余留用8.12 亿元，医保基金支付率达109.49%；
在助推医院分级诊疗与提升医疗技术水平方面：与2022年全年相比，2023年1月―6月CMI值提升0.02，上升1.17%，低倍率病例占比显著减少；
在源头上防止医疗违法违规方面：医保医师“药品限住院”规则联动、扣分、扣减、清零，降幅为100.00%；医保医师扣分涉及人数降幅为83.00%。
大数据是现代社会正常运转的“能源”，是各地区、各机构、各居民日益增长的无形资产。早在2021年，梁嘉琳研究员课题组就提出“大数据”对健康治理的三层含义、三大功能。
数据治理两层含义：一层是“对数据开展治理”，围绕健康医疗大数据、医保大数据，我国在法规、伦理、资产管理等方面当前仍存在很多理论空白、监管盲区；一层是“借数据优化治理”；
数据治理三大功能：大数据既是一种基础性的治理要素（信息流、数据流、决策流“三流合一”模型），也是一种实用性的治理工具（新公共治理工具：数据共享、数据开放），更是一种普适性的治理理念（基于数据、证据的循证决策）。
“医保高铁”开展医保数据治理背后，是国家健康治理机制的创新探索。据梁嘉琳研究员课题组梳理：
最大化透明度：向所有医疗机构、医务人员公布结余病组数/超支病组数、全市各级医疗机构当天/当年点值；
不让中间商赚差价：如果政府部门不公开，也有第三方商业机构（如：医保大数据公司）公开，但数据准确性、付费行都影响了医院精细化管理、运营成本提升；
促进正向竞争：向医院管理者公布医院病例组合指数（CMI）、时间消耗指数排名、费用消耗指数排名，甚至是公布医疗机构月结算点值情况、公示全市医师点值（医院管理者仅限本院，医师仅限本人），使得医疗界从“创收竞赛”和“控费竞赛”等错误的经济导向，转向“合理诊疗精神”等公益性导向；
防止医院制度套利/监管博弈：针对医疗界常见的“钻空子”行为，专门对患者自费费用超规定比例、门诊费用异常增长（检查费用超70%）、疑似分解住院（N天出院再入院）等指标进行监测考核；
鼓励患者用脚投票：在“就医导航”模块，有条件将DRG病组分析报告开放给患者，下一步，甚至可以在在卫健委的电子病历/电子健康档案之外，探索由医保战略购买方构建“参保人就医档案”，探索“医疗淘宝好差评”机制，赋能患者“用脚投票”，以实现医疗机构、医务人员优胜劣汰。
当前，无论卫健委、医保局、药监局等“三医”部门，还是财政部、人社部等外部监管部门，仍存在不同程度的“一刀切”政策取向，需要向精细化管理过度。为此，梁嘉琳研究员课题组提出了“大数据优化医疗监管：良性循环”业务模型，以供各界师友讨论、指正：
平稳过渡：通过将指标逐级精细化、监管逐步动态化、运营逐层落地化，最终从“一刀切”指标过渡到大数据实时监控；
消除监管差：大数据监管之下，每个角色都在裸奔。广大医疗机构管理者、一线医务人员要转变观念，认识到制度套利、监管博弈的风险远大于收益，既无必要性，也无可行性；
以合规换自由：随着制度套利、监管博弈大幅减少，行政监管者也更敢于废除“一刀切”的临床限制，并向监管对象授予更多自主权，并向其开放更多数据用于自我管理、自我监督；
赋能自我进化：监管对象应主动、充分、合规地运用上述政府部门开放的各类政务大数据，并使其转化为运营大数据，用于其自身运营绩效大幅提升，形成自我造血功能。
标题
少数医院/医生或钻DRG空子，
智慧医保怎考核？怎查处？
篇目一
南京医保大数据平台的构建与应用
作者
刁仁昌 石斌 卢旻 陈晨
南京市医疗保障局
刁仁昌，现任南京市医疗保障局党组书记、局长、一级巡视员，南京市医保研究会会长，江苏省医保研究会副会长，南京大学卫生政策与管理研究中心高级研究员，南京医科大学兼职教授。组织开展高值医用耗材城市集采谈判，发布城市医用耗材价格指数，探索中医DRGs，主持设计南京医用耗材阳光监管平台，组织建成“三医”联动的信息化管理手机云平台—南京“医保高铁”，并获多项国家专利。
来源
《中国数字医学》
2024 第19卷 第2期
关键词
医保大数据平台
指标体系
“三医”协同
摘要
为破解新医保部门赋予职责和传统管理手段的不匹配、医保基金监管高压和常态化监管手段的不匹配、医保精细化管理和改革落地保障手段的不匹配等问题，南京市医疗保障局建设全流程一站式的医保大数据平台，实现多源异构数据归集，对医保数据进行全面治理，提升数据质量，并基于业务应用需求进行数据加工和多跨协同共享，构建“一数一源”的中枢化数据资产体系和统一的数据分析指标体系，支撑医保数据分析应用和数据价值挖掘。
南京医保大数据平台通过全领域数据汇聚、全方位分析展示、全流程监管服务，赋能集中采购、集中结算、医保支付方式改革、医保基金监管等业务，南京地区“群众享实惠、医保提效能、医院获发展、药企得成长”的多赢局面初步形成。
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正文
国家医保局组建以来，建设全国统一的医保信息平台，推进医保治理体系和治理能力现代化，为医保改革、管理和服务赋能。南京市医疗保障局（以下简称南京市医保局）创新打造南京医保大数据平台，汇聚医保、医疗、医药大数据，通过数据挖掘、集成、分析、呈现，支撑推动医保全领域业务，实现医保信息化、精细化、个体化管理，成为南京地区“三医”看得见、用得上的数据化工具。
一、医保高质量发展面临的挑战
医疗保障作为社会保障体系的重要组成部分，其管理体系和运行机制的完善对于减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定具有重大意义。然而，在新形势下，医保高质量改革、管理和服务面临着多重压力。
01
新医保部门赋予职责
和传统管理手段的不匹配
机构改革中组建了新医保部门，整合人社、物价、卫健、民政等相关职能，涵盖医保待遇、支付方式、医疗价格、医药招采、基金监管等众多内容。南京市要打破医保领域“九龙治水”瓶颈、解决“看病难、看病贵”问题，依托传统的、局限化的管理手段已经无法满足现代化医保管理的需求。
02
医保基金监管高压
和常态化监管手段的不匹配
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管是各级医保部门的首要任务。南京市的参保单位24万余户，参保人员870万人，定点医疗机构和定点零售药店4500多家，服务对象多、地域范围广、监管难度大，在飞行检查、日常稽核中，医疗机构不同程度存在基金使用方面的问题。尽管南京市已经建设智能化监管系统、视频监控系统，但仅依靠医保部门单向的、专项式的信息化监管无法有效缓解常态化监管的压力。
03
医保精细化管理
和改革落地保障手段的不匹配
精细化管理是打通医保改革成果惠及人民群众“最后一公里”的重要举措。南京市在以医保引领“三医”协同发展和治理过程中，面临着国家、省、市集采任务如何精准化落地，门诊共济保障机制如何精细化评估，DRGs改革如何精致化推进，“15分钟医保服务圈”等基层服务如何精确化管理等一系列难题，原有以医保经办为主体的信息化手段难以覆盖医保全领域的工作。
二、医保大数据平台的构建
为破解上述难题，南京市医保局以数据“全量归集、全面治理、统一管理、按需共享、敏捷分析、应用赋能”为目标，建设全流程一站式的医保大数据平台，实现多源异构数据归集，对医保数据进行全面治理，提升数据质量，并基于业务应用需求进行数据加工和多跨协同共享，构建“一数一源”的中枢化数据资产体系和统一的数据分析指标体系，支撑医保数据分析应用和数据价值挖掘。
01
技术方法
南京医保大数据平台采用知识图谱、大数据挖掘、区块链等先进技术，实现多模态、一体化的医保大数据资源体系构建，支撑医保发展新生态、新体系的高效探索和实践。
1. 知识图谱技术
南京医保大数据平台基于图数据库和知识图谱技术，建立医保行业知识图谱，关联病种、药品、医用耗材、诊疗、参保人、医疗机构、企业等主体，将海量医保数据与医疗领域知识体系紧密相连，促进数据解读更为精准、深入，为医保、医疗信息快速检索提供支撑。例如，通过知识图谱展现门诊各类药品的用量分布，可以准确分析门诊高额用药情况。见图1。
图1 门诊用药知识图谱
2. 大数据挖掘技术
针对医保数据存在的数据可用性差、数据价值不高、对管理决策支撑性弱等问题，南京医保大数据平台采用大数据挖掘技术，从数据中努力提取有价值的信息和知识，推动实现业务赋能。例如，结合医保违规行为，基于关联规则、聚类、决策树、神经网络等算法，建立医保大数据反欺诈模型，如虚假住院、聚敛盗刷医保卡、挂床住院、体检式入院、购药式入院等，可以有效地发现隐蔽的违规问题，及时追回医保基金，助力基金监管工作。
3. 区块链技术
在医保大数据应用过程中，为了确保数据的真实性和安全性，南京医保大数据平台采用具有去中心化和数据不可篡改特性的区块链技术，建立医用耗材溯源模型，由材料供应商、医用耗材生产商、物流配送企业、医疗机构为主体建立联盟链，将医用耗材从生产、流通、使用到结算环节的数据全部上链，实现医用耗材全流程监管，可以有效解决风险企业预警难、问题医用耗材追溯难和召回难等痛点，同时防范数据造假和信息泄露风险，提升医保管理和服务能力。
4. 分布式技术
南京医保大数据平台底层基于国家医疗保障应用框架（healthcare security application framework，HSAF）体系，采用微服务分布式架构，支撑亿级大批量数据的加工计算，并依托K8s构建高可用服务，实现服务启动、运行状态动态感知，宕机自动恢复，支持水平与垂直弹性伸缩，动态扩容，保障平台的稳定运行。
02
平台架构
依托医保内外部信息化和数字化建设基础，充分发挥大数据平台优势，提供从数据集成到数据治理、数据加工、资产管理、数据共享、数据服务全流程的数据构建及管理能力，搭建政策制度、标准规范和安全保障三大支撑体系，赋能精准服务、智能监管、科学决策、指挥调度、预测预警等应用场景构建。见图2。
图2 医保大数据平台架构
1. 数据集成
南京医保大数据平台提供实时汇聚、离线汇聚、服务接口等多种数据汇聚方式，在充分整合南京医保基础信息、医药招采信息、医保结算支付信息等内部数据的基础上，突破部门数据壁垒，对接人社、税务、民政、市场监管、卫健、纪委监委等外部数据，实现数据纵向和横向互联互通。
2. 数据治理
针对医保原始数据存在的数据缺失、数据标准不统一、多源数据不一致等问题，南京医保大数据平台构建全流程闭环的数据质量管理体系，对数据的完整性、规范性、一致性、准确性、唯一性、关联性、逻辑性等进行检查，形成数据质量检查报告，发现和分析数据质量问题，并进行数据问题反馈和整改，持续提升数据质量，实现数据资产化。
3. 数据资产
以元数据为驱动，打通各类医保数据关系网络，实现医保数据分级分类管理和数据资产编目，支撑数据资产价值挖掘和应用。通过对数据内容的敏感程度、共享范围、数据种类、业务属性等进行划分，构建科学合理的数据分类分级管理体系，实现数据精细化管理，确保数据安全使用。按照统一的数据资源目录标准规范，进行数据资源编目，实现数据资产清晰透明，支撑跨系统、跨业务、跨部门的数据资源共享。
4. 数据共享
建立数据共享资源目录，数据需求部门可以基于数据共享目录进行数据申请，实现数据多跨协同。通过调用限额、数据有效期、日最大调用次数等服务控制策略，防止资源滥用。同时，建立数据共享安全机制，通过服务申请审核、口令授权、IP黑白名单、国密加密传输等，保障数据安全。
5. 数据指标管理
为有效解决不同部门、不同业务需求指标业务口径不一致、指标重复加工、临时指标加工耗时长、加工逻辑错误、查询不便等问题，根据医保各领域数据分析需求梳理指标体系，规范指标和标签定义，实现指标统一加工固化和全生命周期管理，快速响应数据分析需求，高效赋能业务应用，支撑业务决策。
6. 标签画像管理
面向医院、医生、企业等分析对象，建立标签加工规则和模型，打通跨业务板块、数据域的对象数据，构建用户标签体系，实现用户标签全生命周期管理。用户可根据标签组合的方式快速查询特定群体，对其进行分群管理，支撑个性化服务、精准推送等业务场景需求。
7. 数据服务门户
医保数据资产对各级各类使用人员开放，提供可视化查看、快速查询、共享开放和画像分析等能力，便于数据使用者了解和运用相关数据。
三、运行情况
自2021年7月19日建成以来，南京医保大数据平台平稳运行，用户达9.7万余人，覆盖南京地区2164家医疗机构、1986家医药企业、2292家零售药店，目前日登录超6万人次，累计访问近1400万人次。见表1。
表1 2021年—2023年
南京医保大数据平台建设使用情况
01
全领域数据汇聚，共建共治共享
1. “三医”用户全覆盖
平台创设“医保驾驶室”“医院调度台”“医师旅行箱”“医药加油站”“广播站”“医保研究苑”6大板块，用户包括医保部门、医疗机构、医药企业、卫健部门、纪委监委等，基本实现南京地区医疗机构、医药企业、零售药店全覆盖。
2. 医保业务全贯通
平台聚焦医保部门主要工作任务，设置招采改革、支付改革、基金监管、多层保障等专区，分为集中采购、集中结算、国家医保谈判药品、DRGs、异地就医等近80个专题模块。
3. 系统运行全天候
平台建设之初，就致力于将卫健、市场监管、人社、民政、公安、税务、纪委监委等部门的外部数据引进来，整合并推动南京医保基础信息、医药招采信息、医保结算支付信息等内部数据走出去，通过信息系统对接、交互，实现数据全天候7×24小时实时更新、推送，总量达到40TB，日新增数据量35GB。
02
全方位分析展示，比较评价调度
1. 助力医保部门决策和服务
平台通过医保政策、工作任务等信息的发布，以及执行情况的反馈，实现医保部门从门诊到住院、从本地到异地、从费用到采购的各项工作智能调度管理。
2. 助力医疗机构管理和提升
平台探索医保、医疗、医药内部相关联的业务逻辑和医保规律，总结核心指标，形成市场价格信号，开展医保评价。呈现可视化比较排名，通过年、月、日3个维度，从医院、科室、个人3个层面，对医院、医生、企业精准画像。
3. 助力医药企业运营和增效
平台推动集中采购、带量采购工作，调度管理国家、省、市集采执行进度，医药企业可查询、可统计、可跟踪，引领医药企业做好药品耗材供应工作，有力破解医药企业回款难问题。
03
全流程监管服务，抓实关键环节
1. 加强门诊共济监管
及时开发“门诊监测”模块，重点关注医疗机构与全市次均/人均费用、同类别次均/人均费用对比情况，对异常情况进行查实并处理。
2. 加强DRGs改革监管
建设“DRGs风险提示”模块，展示异常数据排名靠前的医院和医生，并点对点地进行提醒，督促及时解决相关问题。
3. 加强医保医师监管
在“医保医师”模块中，分析呈现医师记分情况；
在“负面清单”模块中，发布4批医保基金使用负面清单；
在“典型案例”模块中，曝光、晾晒“三医”行业典型案例。
四、应用成效
通过围绕医保全领域业务，南京医保大数据平台在流程优化、场景创新、数据治理、先行试点等方面持续努力，探索构建医保发展新生态、新体系。
01
集采药品落地“主引擎”：
阳光采购全流程覆盖
平台制定集中采购、带量采购监控规则，全天候监测各医疗机构各批次集采药品、医用耗材采购进度，协同医疗机构、卫健部门、纪委监委处理问题与开展监督，形成跨部门联动、全流程管理的一体化调度体系。
对未能按照序时进度采购的自动生成预警，提醒相关单位；
对未在规定时间内完成集采的单位，自动生成异常工单，分派到相关单位；相关单位登录平台按时限要求完成办理，交主管部门审核，形成闭环管理。
对逾期未整改到位的单位，视情通报、约谈、暂停服务协议直至解除服务协议，并与年度考核和基金支付挂钩。
南京已先后落地30余次国家、省、市集采结果，节约资金129亿元，带量采购完成量超计划量45%以上。
02
集中结算改革“推进器”：
创新“五率”全闭环监管
医用耗材和药品集中结算包括医保部门、医疗机构、企业3个主体，多个环节互相关联。南京市医
保局梳理拆解结算细节，反复研究，创新推出“五率”监控：配送率、申请率、确认率、付款率、结算率。设置“集中结算”专栏，实时监测医疗机构、企业“五率”情况，提醒医疗机构、企业发现问题，第一时间核查原因、落实整改。
对执行进度达不到要求的，采取约谈、警示、通报批评、责令限期整改等措施，并将“五率”指标纳入年度考核。通过一系列政策措施落地，集中结算工作有效推进，2023年集中结算突破300亿元，带量采购品种平均在40天左右完成付款，其余品种付款周期较改革前压缩了一半多。见图3。
图3 医用耗材、药品带量采购品种
平均回款天数变化情况
03
医保支付方式改革“信号灯”：
促进医疗资源优化配置
平台设立DRGs专区，实时展现全市247家参改医院、上万名医生、913个病组、每个患者每台手术的费用情况，方便医疗机构、医生第一时间掌握全市、本医疗机构、本人医疗服务中DRGs运行情况。DRGs专区内设DRGs指数大厅，建立全市统一的DRGs点值变动分析系统，按时段对全市所有病组点值的变化情况进行分析统计，通过变化曲线图实时生成全市平均价格。医疗机构和医生通过价格比较和数据比对，有针对性地提高本院、本人的服务水平，引导科学竞争、合理控费、优化路径，实现价值医疗。
2022年，南京市DRGs住院费用、统筹基金、次均费用等3大指标均下降10%左右；2023年1月―9月，DRGs参改医院住院患者次均费用下降6.20%，医院结余留用8.12亿元，医保基金支付率达109.49%。见图4。
图4 2021年—2023年
住院患者次均费用变化情况
04
医保基金使用“监测器”：
织密织牢基金监管网
2023年，南京市实施职工医保门诊共济保障机制改革，不设门诊统筹支付门槛，每人每年最高支付限额提高到1.5万元。3月，通过监测发现，全市已有270人门诊统筹待遇使用超1万元，其中65人已全部用完。南京市医保局第一时间在平台开发上线“门诊监测”模块，通过分析和展示警示数据，对发现的门诊费用异常情况进行查实并处理，出台有针对性的10项监管措施和快速处置工作方案，完善事前拦截、事中监控、事后处置机制，4月份开始，医保基金使用快速上升的势头明显得到遏制。
2023年1月—3月，全市门诊统筹范围内费用同比增长18.80%；前3个季度，全市门诊统筹范围内费用同比增长9.80%，增幅下降了9.00%，门诊共济政策得以平稳运行实施。
南京医保大数据平台建成运行两年多以来，经过持续完善、广泛应用，数据生产力要素作用日益增强，给医保发展和“三医”格局带来重大变化，信息集合、数据赋能、医保引导、“三医”协同的新体系加快构建，推动形成基于“人民至上、健康至上”理念的医患和谐、救死扶伤、基金安全、互动共赢的医保新生态，南京地区“群众享实惠、医保提效能、医院获发展、药企得成长”的多赢局面初步形成。
篇目二
医保大数据平台在医院精细化管理中的应用
作者
丁海霞
江苏省人民医院
（南京医科大学第一附属医院，
江苏省妇幼保健院）
关键词
大数据平台
医院医保
数据分析
精细化管理
摘要
目的：以医保信息化大数据为切入点，将数据效能转化为治理效能，赋能医院精细化管理。
方法：通过对医保大数据的深度挖掘与分析，促进院内多维度的医保费用和行为评价，助力医院医保运营的精细化管理和决策。
结果：医保大数据平台应用后，医院医保DRGs结算核心指标得到有效改善，病组费用结构得到优化，智能审核扣减明显降低，医院药占比、耗占比、自理比整体呈下降趋势，医保医师扣分涉及人数下降明显。
结论：医保大数据平台精准、多维度的数据对比分析，及时发现医院可能存在的管理风险，助力医院医保精细化运营管理，促进医院高质量发展。
正文
医保基金使用主体多、链条长、风险点多、专业程度高、监管难度大,医保信息化建设既是必不可少的基础性工作,更是推进医保治理体系,提升医保治理能力的重要手段。2022年2月，国家医疗保障局印发《国家医疗保障局关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》，提出要充分发挥平台支撑和引领作用，统筹医保信息化和标准化发展，全面深化医保信息平台应用，促进数据共享互认，不断提升医保服务支撑能力。
南京医保大数据平台集成了医保、医院、医药三方大数据，开拓了新形势下的医疗质量和医疗服务的管理模式，为规范医保服务、优化管理制度提供了新的抓手，日渐成为医院、医保、医药各单位管理的有力工具，在日常管理实践中起到了辅助决策、数据导向、同质化比较、行为监管等重要作用，赋能医保事业高质量发展。
一、顶层设计
01
建立组织管理体系
健全院内疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）管理及行为监管制度体系，成立医保DRGs支付方式改革领导小组和工作小组，明确院领导、职能部门、临床科室的分工职责。确立“科学筹划、常态落实，贴近实际、注重实效”的工作思路，组织内部深刻理解“医保大数据”核心内涵，准确把握政策导向，建立常态化宣传推广工作机制，充分发挥大数据驱动作用。
建立“行政MDT”专项管理工作模式，以周例会形式常态化开展支付方式改革实施工作，制定“工作执行计划时间表”压实各部门工作推进责任。南京医保大数据平台设置“政策指南”“指数大厅”和“风险警示”等模块，是医院DRGs支付方式改革实施效果的数字化“风向标”，模板中公示的内容被视为医保工作推进的“任务清单”，使其成为医院职能科室加强医保管理的指导法和临床科室的作业法。
02
平台建设体系
依托医保大数据构建院内多维度的医保评价体系及智能信息化平台，利用平台数据进行数据挖掘和横向对比，促进医保费用精准化、医保行为规范化，将大数据管理思路有机融入日常管理，推动医院医保精细化管理，不断提升医院医保管理内涵和质量。大数据信息平台建设体系见图1。
图1 大数据信息平台建设体系
二、应用大数据平台
助力医院医保费用精细化管理
01
监测DRGs核心指标
南京医保大数据平台从医保、医院、医师3个管理视角，按照三甲、三级、二甲、二级4个医院级别，从上月、当月以及年度累计3个时间维度及DRGs入组病例数、DRGs组数、病组均费水平等112个核心管理指标出发，设置“DRGs指数大厅”“DRGs病组”“医院DRGs”3个核心模块，按照管理层次、病组和时间跨度等不同维度，动态监测住院病案分组、付费、效能、排名等DRGs改革相关指标参数。
医院借助数据平台移动终端，加强医院管理者及临床医生全面参与的联动管理，满足全时段查询DRGs概况、医院病组费用排行榜、病案管理情况、分组管理情况、点数管理、病例组合指数（case-mix index，CMI）排名、入组病例分类情况、费用结算情况、范围外费用占比，以及运行效能指标情况等。
既可以进行医院之间的比较，实现全市范围内的核心指标同质化对比，清楚自身在全市的排位；又可以进行科室之间的比较，明晰学科的发展空间，助力学科发展。见图2。
图2 DRGs核心指标运营监测分析
02
警惕DRGs风险提示
“支付改革”中的“DRGs”模块除了对DRGs支付数据的分析，还设有“DRGs再住院”专项，展示院际间医疗机构15天内再住院率的相关数据，提升DRGs重点监管行为的质量管理。“DRGs风险提示”专项，展示疑似分解住院、自费费用超规定比例、检查费用超70%单据等医保关注重点，规避行为管理风险。
通过建立以大数据平台疑点工单为主导的数据质量持续改进工作模式，关注重点高频违规行为。针对DRGs重点监管行为分解住院、低标准入院、疑似高套的数据开展专项检查，在院内DRGs运营系统异常监管模块内嵌入提醒，协助医生判断，辅助院内医保质控管理。
03
关注DRGs预警
“DRGs预警”“DRGs风险提示”模块是促进医保政策有效落实，保证医保基金合理使用的重要途径，是提高医疗机构竞争力的关键抓手。借助风险预警模块的医保基金使用监督功能，可促进医保费用管理与基金使用监督的协同管理，对于违规数据、不完整数据、准确数据分别亮“红灯”“黄灯”“绿灯”。
04
充分发挥同质标杆作用
DRGs作为一种管理工具，能应用在医保支付领域，并成为全球主流的支付方式，“DRGs指数大厅-病组排行榜”为同质化比较提供了绝佳的竞技擂台，实现了不同维度下的量化比较，可真正激发医生自主管理、监督的内在动力，从而规范医疗行为，提升医疗质量。
05
强化院内绩效考核
“DRGs指数大厅”“医保DRGs”“医院DRGs”模块中费用结算数据、分组情况、病案管理情况、范围外费用数据、运行效能指标等，确立“病种路径化、考核标准化、病案规范化、检查常态化”的工作思路，将DRGs与公立医院绩效考核核心指标联动管理，做到奖惩分明，发挥绩效考核“指挥棒”作用。
三、助力院内医保服务行为全流程管理
01
深入分析数据，加强药品耗材治理
“招采治理”数据融入了药品及耗材多维度数据的统计、对比、分析的强大功能。从医院、科室、个人3个层面，年、月、日3个维度，实现各角色药品、耗材“采购→结算→使用”的全流程纵向横向比较、排名与展示。
通过对比数据，实现对DRGs超支重点科室的药品、耗材精准定位，对使用情况深入分析。关注重点监管辅助用药的合理使用，对异动辅助用药纳入院内重点监管药品熔断管理，同时鼓励使用医保范围内可替代的药品耗材，对发现的药品和耗材的不合理使用问题进行联合整治。
02
多维度比较，降低范围外费用占比
利用医保数据大平台中“住院分析”数据，通过对不同身份（本地或异地的职工、居民医保）范围外费用占比、同比、费用类别维度进行分析，实现同级别医院范围外费用的横向比较，对标找差。
“范围外费用占比”是南京市医保年度考核的重要指标，也是医保医师记分关联指标，对医院整体到医师个人都非常重要。加强临床对医保范围外费用的内涵理解及合理管控，不断提示医生重视合理用药、合理诊疗、合理检查以及合理收费，定期开展自理比专项检查，将自理比数据嵌入信息系统，实现住院病历的实时提醒、月度查询。通过平台数据推送分析各科室的“范围外费用占比”管控趋势。
03
聚焦门诊统筹异常工单，优化监管流程
“门诊监测”数据是对医保基金门诊使用情况全方位、系统性的数据分析。“基金监管”中的“警示榜”数据是对“医疗机构次均费用超过同级别10%以上”“单张处方范围内费用超过2000元”“医保医师次均费用超过同级别同类50%以上”3个维度，有门诊统筹风险的异常情况进行提示。
医院有专人对门诊异常工单进行处理并定期进行数据分析，信息化系统对单张金额较大的处方进行精准管控，不断优化医保门诊统筹监管流程与信息化规则。
04
实时推送违规情况，规范医保医师管理
“基金监管”中的“医保医师”“销分管理”模块是将对医疗机构的管理延伸到医生个人的精准管理，定点推送个人医保医师积分实时情况，积分与南京市医保智能审核系统规则关联。该模块的上线使用，实现了从医院医保管理部门被动接受违规情况，再反馈至医生，到医生主动学习违规内容的转变，将医保的被动监管转变成自觉遵守。
四、管理成效
01
动态监测DRGs核心数据，
提升医院运行效率
与2022年全年相比，2023年1月―6月CMI值提升0.02，上升1.17%，低倍率病例占比显著减少，正常病例占比稳步提升，危重病例占比增多，见表1。2022年我院CMI值位于全市排名前列，实现已处于高位的CMI值的持续提升，与医院功能定位更加吻合。
根据病组权重对CMI值的贡献程度，对重点病组进行梳理，经过院内大数据应用管理，初步取得“权重”“结算”的协同管理成效：多个病组结算水平进一步持续提升，多个病组运行得到有效改善，极大降低医院DRGs结算亏损风险。见表2。
表1 医院医保DRGs核心指标管理成效比较
表2 部分重点DRGs病组次均费用管理成效比较
02
有效提升医保院内监管效能
医保大数据平台不单纯是数据的展示，更是管理的好帮手，利用数据，可发现问题，找准关键，精准提升管理质量和效能。对标找差，提升服务效能，降低违规风险，让医疗行为更规范，医保基金使用更高效。
借助医保大数据平台管理，医院2023年药占比、耗占比整体呈下降趋势，成本管控成效明显。2023年自理比指标下降30.00%，有效规范了非治疗性重点监管辅助用药的合理使用。通过对门诊异常工单的监测管理，对杜绝门诊大处方，推进检查检验同级互认制度落地，规范“四合理”，优化公立医院绩效考核运营指标“门诊次均费用、次均药费”都起到了积极作用。
借助信息平台对医保医师的个体化精细管理，院内处方点评、绩效考核等措施不断推进，院内智能审核系统对扣减规则进行全面的信息化管控后，医保医师“药品限住院”规则联动、扣分、扣减、清零，降幅为100.00%；医保医师扣分涉及人数降幅为83.00%，有效杜绝积分关联规则的扣减。2023年医院监控违规条数显著下降，无医保医师记分人员。
五、总结
在支付方式改革进程快步前进的背景下，医疗各行业对大数据的挖掘、分析和研究能力不断提升，对数据的全面性、覆盖性和准确性需求也随之高涨，医保大数据平台在满足医院数字化管理需求的同时提升了医院医保管理质量和效率。
医院内部深刻理解医保信息化建设核心内涵，准确把握政策导向，建立常态化宣传推广工作机制，充分发挥医保大数据平台驱动作用。确立“科学筹划、常态落实，贴近实际、注重实效”的工作思路，使其成为医院职能科室加强医保管理的指导法和临床科室的作业法，督促各临床科室、各医生间对标找差，激发区域间友好竞争，助推医院临床科室的可持续发展。
医保大数据平台通过标准化、数字化建设，形成跨部门、跨层级的“通用语言”，为医院医保服务行为管理增添了落实的抓手，作为医院医保管理部门，充分运用医保大数据平台，全流程规范院内医保基金使用，将医保行为管理转变为助力医疗质量持续改进、促进“三医联动”的管理工具，助力医院高质量发展。
在医保支付方式改革新形势下，医保大数据平台将数据效能转化为治理效能，助力解决医保治理中的问题，转变了传统意义的医疗质量、医疗服务管理模信息大数据的模式，促进医院对标找差，提高服务水平，优化管理制度。医院依托平台数据，构建院内多维度的医保评价监测体系，对医保费用和医保行为进行精准化监管，推动提升医疗价值，探索形成医保大数据赋能医院精益管理发展新路径。
篇目三
基于DRGs智能管理系统
的医保精细化管理应用实践
作者
裴晶 邰侠 汪茂艳
南京市医疗保险管理中心医保结算部
关键词
DRGs智能管理系统
支付方式改革
精细化管理
摘要
目的：基于DRGs支付方式改革背景，探索建设DRGs智能管理系统，从多层次、多角度做好数据分析和利用，为实现DRGs精细化管理提供实践依据。
方法：以DRGs支付方式改革数据为基础，以业务管理经验为积累，从医保管理、医院管理、受众需求层面，构建DRGs运行分析管理模块。
结果：DRGs智能管理系统上线以来，全市DRGs运行、管理、结算、监管得到了全方位立体式展示。医疗机构可清晰地了解到自身及同级同类医院的运行状况，从而发现自身运行问题，进行填遗补缺。南京市医疗机构服务质效得到有效提升。
结论：智能化手段赋能大数据管理能够助力DRGs精细化管理，控制医疗成本，提高医疗机构服务质量，有效提升南京市DRGs运行质效。
正文
2021年11月，国家医疗保障局发布《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），文件明确规定要健全绩效管理与运行监测机制，通过构建多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。
南京市自2021年5月起正式启动DRGs改革筹备工作，目前266家医疗机构实现DRGs付费，基本实现了全覆盖。DRGs支付方式经过近两年的实际运行，改革成效明显，总体平稳有序。参改医疗机构住院费用、患者次均费用、医保统筹（大病救助）基金支出实现“三下降”，改革红利初步显现。
随着DRGs支付方式改革的推进，依靠传统的管理体系，无法多角度、全方位把握改革动向。主要问题体现在：
医保政策传导不及时，导致医疗机构及医师后知后觉，无法及时根据新政策，调整内部管理思路；
医保、医疗、医药三部门存在“信息孤岛”，无法完成信息共享；
现行的DRGs智能审核、再住院监管等无法以工单形式派发完成信息反馈，工作效率不高。
基于以上问题，各自为营的管理系统已经无法满足DRGs支付方式改革管理需要。南京市医疗保障局根据运行需要，设计了以DRGs成本数据为核心的DRGs智能管理系统，充分运用信息化手段，使医保、医院、医药三方都能观测数据，以此找准自身定位和问题所在，发挥主观能动性，助力提升DRGs支付方式改革精细化管理水平。
一、DRGs智能管理系统的构建与特点
01
系统设计框架
系统架构采用了MVC设计，视图层为“我的南京”App；
基础层主要有服务器、存储设备、第三方软件等；
数据层主要有政策调整情况、医保支付数据、医院就医数据、结算清单数据等；
应用层主要有DRGs政策指南、医保DRGs、DRGs指数大厅、DRGs病组、DRGs结算分析、DRGs再住院和DRGs风险提示等。见图1。
其中，应用层的7个专区为整个系统的核心部分，决定着整个系统的功能，具体内容构成如表1所示。
图1 DRGs智能管理系统设计框架
1. DRGs政策指南
共有4个功能：
一是政策发布，公示我市出台的DRGs支付方式改革政策，便于各DRGs参改医疗机构及时掌握DRGs改革动向。
二是分组对比查询，2022年度南京市施行967分组器，2023年度施行913分组器，在此模块，对于分组变化情况进行对比。
三是病组基准点数激励约束机制。从控费效率、技术难度、医疗质量角度，对病组基准点数进行调整。
四是月预结算分组情况。按月度对医疗机构上传的结算清单进行预分组，可以点击医疗机构名称查询入组详细情况。
2. 医保DRGs
主要功能是展示我市DRGs改革的核心数据情况：
一是DRGs实时概况，展示当日、当月、当年病案入组情况。
二是医院病组费用排名情况，按照费用排名情况，对医疗机构赋金、银、铜牌，根据金牌数量对医疗机构进行同级别内排名。共有两个指标，分别是医院病组费用排行榜（考核指标为病组次均费用）、费用综合排行榜（考核指标为费用情况、医疗能力、服务效率、患者满意度、服务质量）。
三是病案管理情况，分时间段、分医疗机构级别展示全市结算单数、病案匹配数、病案匹配率、合规病例数、入组病例数、病案入组率。
四是分组情况管理，分级展示医疗机构病案入组情况，详细展示基础病组情况、基础病组病例变化情况、中医病组情况、病组均费排名、全市入组病例数排名、倍率入组病例数排行榜。均可查询医疗机构病组入组详细情况。
五是点数管理情况，分时间段展示医院总点数、医生点数TOP10、入组病例分类情况（含操作组、内科组、外科组，及倍率变化情况）。
六是费用结算情况，展示年度基金预算总额及点值，医保范围外费用占比排行情况。
七是运行效能指标情况，包含医院病例组合指数（CMI）、时间消耗指数排名、费用消耗指数排名。
3. DRGs指数大厅
全市概况含医院数、医生数、病组数、中医病组数、病例数及总费用。该模块主要展示点值变化情况。
一是全市各级医疗机构当天及当年点值。
二是全市各医疗机构近30天及月度点值变化情况。
三是全市近7天DRGs参改医疗机构的次均费用及平均住院日变化情况。
四是全市病组点值情况，含上月点值、当月点值及环比增减情况。五是全市医院点值、全市医生点值排行情况。
4. DRGs病组
全市病组概况含病组数、结余病组数、超支病组数。分时间段、分医疗机构级别，按照病例数的多少，对病组进行排名。点击病组详情，可查询该病组概况含四级手术占比、疑点条数、低倍率病例占比、高倍率病例占比、正常病例占比情况，以及该病组的药品、诊疗、耗材占比。按照病例数由多到少，对医疗机构进行排名，展示病例数、平均住院日、次均费用、自付比例、总点数、疑点数。展示该病组的药品使用TOP10。
5. DRGs结算分析
展示年度基金预算总额及点值，预拨付总额及各级别医疗机构占比情况。展示累计基金发生额、累计基金结算额、医保结算率及点数，以及月预结算趋势。展示全市概况，按DRGs类型、病组类型、病例类型分类，展示字段包括病例数、均住院日、总费用、结算点数、结余留用情况、医保结算率、例均费用。展示分级别医疗机构将结算情况以及各医疗机构结算详细情况。
6. DRGs再住院
全市概况包含再住院率及同比环比情况、再住院人次及同比环比情况、住院人次人头比及同比情况。展示医疗机构15天内再住院率排行榜情况。展示医疗机构住院人次人头比排行情况。按区划展示辖区内医疗机构15天再住院率排行情况。医疗机构不同时间段再住院率排行情况（当天、3天、7天、15天、30天及当年）。护理机构15天再住院情况。就诊人员住院次数TOP50，长期住院调节金额，三甲、三级医疗机构分别提取级别系数中的0.02、0.01，用于解决经医保办审核确需住院大于15天病例的费用超支部分
7. DRGs风险提示
分别是疑似分解住院、自费费用超规定比例单据、检查费用超70%单据，从3个风险指标角度，对医疗机构、医生角度进行分析警示。
02
系统特点
1. 涵盖高质量的DRGs全数据
参改医疗机构，自参保患者出院结账次日起7个工作日内，填报医保结算清单，完成住院病例的病案数据上传工作，并保证数据质量。每1～2分钟更新数据库，确保展示的基础数据真实、准确、有效，为分析结果提供强有力的数据支撑。截至2023年12月6日，2023年度共填报并上传结算清单1063139例，病案匹配率为99.98%，病案入组率为99.98%。
2. 对接所有DRGs相关部门
DRGs智能管理系统上线两年以来，经过医保管理部门的大力推介，医院、医药机构工作人员的实际应用和推广，目前已有用户97388名，其中医保4161人，医院78398人，药店3446人，企业11172人，卫健41人，研究会163人。用户覆盖面广，信息传播速度快，已经成为DRGs支付方式改革重要信息传输渠道。
3. 包含全流程的DRGs数据
为对DRGs支付方式改革运行全流程进行细化、细分，明确管理重点，持续完善和补充DRGs智能管理系统模块，使管理手段更加全面、丰富。DRGs智能管理系统经过持续完善和补充，目前已开发7大模块，分别是DRGs政策指南、医保DRGs、DRGs指数大厅、DRGs病组、DRGs结算分析、DRGs再住院和DRGs风险提示。各模块相互补充、相互印证，构成DRGs支付方式改革管理网络，实现全流程闭环管理模式。
二、实施现状
01
构建全市医保政策决策支持系统
智能管理系统中DRGs政策指南专区内展示政策发布、分组对比查询、病组基准点数激励约束机制、月预结算分组情况、长期住院调节机制等方面内容供各个部门进行决策。
对于医保管理部门来说，通过政策指南专区，实时、动态展示政策调整情况，以及相应调整对病组结算影响情况。相关政策调整信息公开、公示、公平，对全市参改医疗机构实现同质化管理；
对于医疗机构及医保医师来说，DRGs智能管理系统更像是口袋里的医保工具，能够及时、准确了解DRGs支付方式改革内涵，同时也能够掌握改革动向。医疗机构可以根据全市政策调整情况，动态优化内部管理模式，从一味谋求数字增长转变为追求精细化管理，通过优化服务质效提升自身竞争力，以实现同成本高产出的目标。
以“分组对比查询”功能为例，2022年度南京市按967分组器进行分组，结合2022年度病组实际运行情况，经过论证研讨，2023年度调整为913分组器。为展示两版分组器的区别，帮助医保管理人员以及医保医师及时掌握分组差异性，在DRGs政策指南专区还上线了分组对比查询功能。
02
建成“三医”高效联合运行的调度平台
在“医保DRGs”专区，对全市DRGs入组数据开展实时分析，包含评价指标、病案管理情况、分组管理情况、点数管理情况、费用结算情况、运行效能指标情况，6大指标体系19项管理分析，“三医”高效联合运行的调度平台。
以此为基础开展如下工作：
一是做好全市病案管理分析。对于全市各级医疗机构上传的结算清单入组情况进行分析，含病案匹配情况、病案入组情况，从整体上把握南京市DRGs改革总体方向。对分组情况进行细化分析，包含DRG/ADRG情况、基础病组情况、中医病组情况、倍率入组情况。
二是构建评价指标，对医疗机构的病组费用情况进行排名。采用病组费用排行榜、费用综合排行榜相结合的形式，综合考虑服务效率、医疗能力、服务质量、患者满意度等多种因素，对医疗机构的病组费用进行排名，并根据排名情况赋金牌、银牌、铜牌。
三是紧扣关键指标分析，强化运行效能剖析。CMI值是综合反映医院收治患者的结构和技术能力的指标，时间消耗指数、费用消耗指数能够有效反映医疗机构资源消耗情况。通过对3大指标的分析，能够综合反映医疗机构的诊疗水平。
03
搭建全市DRGs指数面板
点值是DRGs结算的重要指标，在“DRGs指数大厅”模块，对于全市医疗机构以及医师的点值进行对比、分析、公示。
一是病组点值分析。对于全市的病组点值变化情况进行对比分析，及时发现疑点数据，以此为依据开展专项分析，为DRGs支付方式改革运行分析提供切入角度。
二是医院分析。对医疗机构月结算点值情况进行分析，便于医疗机构开展对比，有利于开展部门、科室管理。
三是医师个人分析。对于全市医师点值进行公示，医疗机构管理人员可以查询全院医师的点值情况，个人仅可查询个人的点值情况。
三、应用成效
01
为DRGs政策效果评估提供依据
DRGs分组是DRGs实施的基础，病组的高效运行是DRGs支付方式改革成效的重要评估要素，尤其是基础病组、特色优势病组、中医病组的运行分析结果，不仅能为审核监管提供思路，更能为医保行政部门政策制定、病组调整提供依据。通过对比分析相同病组在不同级别医疗机构、同级别不同医疗机构运行及结算情况，能够及时发现病组运行差异，挖掘病组潜在风险点，组织开展专项审核，并根据审核结果，调整相关政策，规避运行风险，长效守护医保基金安全。
以GK33（结肠镜治疗操作，伴并发症或合并症）病组为例，2023年10月不同医疗机构、全市病组数排名前5的医疗机构运行及结算情况分别见表2、表3。
表2 2023年10月GK33病组
在各级医疗机构运行及结算情况分析
表3 2023年10月GK33病组在全市病组数
排名前5医疗机构运行及结算情况分析
02
为基金预算管理提供实时数据
南京市的DRGs付费是建立在总额预算管理下，按照月预结算、年终清算的结算方式，建立健全及时、高效的医疗机构费用结算拨付机制，保障医疗机构运行需要。结算分析主要分为两个维度：
一是从全市层面做好3个角度的结算分析，分别是按DRGs类型（操作组、内科组、外科组）、按病组类型（基础病组、非基础病组）、按病例类型（低倍率类型、高倍率类型、正常病例），分析指标包含平均住院日、总费用、结算点数、结余留用情况、医保结算率、例均费用；
二是从医疗机构层面，做好各等级、各医疗机构的结算情况分析，分析指标同上。
以2023年度为例，年度基金预算总额为125亿元，1月―10月累计基金结算金额为103.61亿元，累计基金发生额占基金结算金额的94.16%，医保结算率为110.03%，当年累计基金发生额占年度基金预算总额的75.33%，基金总体运行平稳高效。以三甲医疗机构为例，2023年1月―10月，累计发生病例数为48.50万人次，总费用为77.70亿元，结余留用为3.30亿元，医保结算率为106.71%。
03
为医保监管提供平台
近几年，长期住院患者“出院再住院”的现象在全国各地均有发生，其中的原因复杂多样，涉及患者、医疗、医保三方。DRGs专区上线的“DRGs再住院”模块对全市各级医疗机构的再住院情况进行分析，对异常数据做好提醒警示、跟踪反馈，形成闭环管理模式。
医保管理部门能够更直观地了解全市再住院（含当天再住院、3天再住院、7天再住院、15天再住院、30天再住院、当年再住院）情况，以及医疗机构再住院之间的关联程度，及时发现疑点数据，并按照属地管理原则，做好情况跟踪、约谈等相关处置。对于异常数据，通过DRGs智能管理系统云平台推送至各区医保分局、医保经办机构以及相关医疗机构，并按照文件要求，做好对应处理，以实现“发现疑点-推送疑点-整改优化-情况通报”的全流程处理机制。
以2023年9月―10月为例，共推送疑点数据141条，要求95家医疗机构提供书面材料，暂缓40家医疗机构月结算拨付。多措并举、多管齐下，南京市15天再住院率自2022年的10.92%降低到2023年的9.75%。以月度数据为基础进一步分析2023年南京市的再住院率变化情况，具体情况见表4。考虑到数据分布及数据量，采用Wilcoxon符号秩和方法对南京市再住院率降低的情况进行统计学检验。
经Wilcoxon符号秩检验显著性水平（r值）0.034＜0.05，故拒绝原假设，认为南京市2023年再住院率降低具有统计学差异。智能化管理手段的引入，对于再住院率的控制效果十分显著。
表4 南京市2022年—2023年各月度再住院率
单位：%
04
对基金风险进行识别预警
管理系统中的“DRGs风险提示”区目前共设置3项提示指标，分别是疑似分解住院、自费费用超规定比例单据、检查费用超70%单据，具体见表5。
表5 DRGs风险预警行为及预警指标
四、不足及建议
南京市的DRGs智能管理系统是大数据赋能DRGs支付方式高效管理的成功案例。在DRGs支付方式改革新形势下，需要大数据充分领跑，让智能手段有效助力。南京市DRGs智能管理系统的成功案例为未来DRGs智能管理系统的发展明确了方向，也为其他地区开展相关工作提供了相应的经验借鉴，但系统在运行过程中仍有一些不足需要完善。
01
持续拓展范围，推动DRGs支付方式管理
向事前、事中转移
目前南京市DRGs智能管理系统尚未实现监管的自动化。现有的DRGs支付方式管理模式大多是依靠事后的疑点数据分析来发现违规医疗行为，并以此认定医疗机构的不合理行为（如分解住院、入组“高套”等），倒逼医疗机构规范自身以提升医疗服务质量。这种方式需要花费大量的人力成本（如处方分析、行为认定等）。未来可以探索通过DRGs导航系统，建设一套与医疗机构HIS互联互通的管理体系，以就诊流程为主线，全流程集合事前提醒、事中警示的管理模式。
02
结合工作需要，持续扩大数据
与对象的精细化管理覆盖面
目前系统数据库、组别及其对比呈现等仍需完善。可以基于组建医保医师专家库，定期组织专家研讨，从医保管理、医疗机构管理角度入手，对于现有的智能管理系统进行优化、细化，形成基于南京医保DRGs审核指标体系的分析报告。对于DRGs审核指标体系的分析结果，应当提供可视化展示，提供分析概览，以及分项指标详情展示。还可以从医院产能、效率、安全、病案质量等方面对各医疗机构及其科室进行对比排名，并得出最终的区域综合排名情况，进行全市医疗机构、专业科室间的区域横向比较。
03
从群众角度入手，打造普适、
专业并存的指尖医保服务平台
目前系统专业化太强，用户门槛较高。应当强化病组分析，将分析结果“去专业化”，形成通俗易懂的分析报告，探索在DRGs专区打造就医导航模块，将病组分析报告向群众开放。在信息充分公开的情景下，群众可以自主选择技术更优秀、费用更低的医疗机构就诊，不仅让群众成为智能管理平台的使用者、受益者，还能在行业内形成良好的竞争氛围，提振行业信心。
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“追寻理想中国”第七期《2023-2024卫生/医保政策：展望与对策》：王宗凡主任（个人账户改革与门诊统筹解读）、高雪主任（耗材与IVD集采解读）、刘晓云主任（中央医疗卫生体系文件解读）、王仲（中央全科/专科医疗文件解读）、娄宇（医保立法与执法解读）
新“学术战疫”第一期：破解新冠就医用药难：中华医学会全科医学分会主委迟春花（基层医疗卫生体系韧性）、浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿（新冠物资应急储备）、南方医科大学卫生管理系主任张屹立（新冠疫情省份“脆弱度”排名）
新“学术战疫”第二期：医疗韧性与药品可负担：江苏基层卫生协会书记夏迎秋（基层医疗机构韧性）、同济医学院卫管学院副院长陶红兵（医疗体系整合）、天津大学药学院副院长吴晶（新冠药物定价）
“学术战疫”高端研讨会第一期：启动仪式&专题讲座：医疗管理学大家刘庭芳、卫生法学大家王晨光、中国心理学会理事长韩布新、中国人口宣传教育中心副主任石琦
“学术战疫”高端研讨会第二期：疾控体系改革：国家卫健委高级别专家组成员、中国疾控中心前流行病学首席科学家、流行病学大家曾光（已通过有关中央媒体向中央呈送内部参考材料）
“学术战疫”高端研讨会第三期：卫生应急管理：曾三次给中央政治局讲课的清华大学苏世民书院院长、应急管理大家薛澜
“学术战疫”高端研讨会第四期：医药创新：中国药促会会长宋瑞霖、国家药监局专家库成员宋华琳、国家药审中心原首席科学家王刚（已通过有关中央媒体向中央呈送内部参考材料）
“学术战疫”高端研讨会第五期：小微企业、普通市民/患者保障：广东卫生厅原巡视员廖新波、清华五道口金融学院研究员袁伟、杭州“城市大脑”首席技术官申永生
“健康智荟”高端圆桌会第一期《中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》解读》：国家医保局咨询专家、中国社会保障学会副会长何文炯
“健康智荟”高端圆桌会第二期《“新基建”背景下的未来医疗健康产业》：中国财政科学研究院院长刘尚希、民生银行研究院院长黄剑辉，及《新型健康服务业监管模式创新》《互联网医疗示范项目指标体系》两项重大课题（阶段性）研究成果的首发式
“学术战疫”国际研讨会第一期（疫情防控篇）：流行病学大家曾光、美国UCLA公卫学院副院长张作风、英国牛津大学终身教授陈铮鸣、德国德中卫生健康管理协会中国主任徐洪波
“学术战疫”国际研讨会第二期（社会保障篇）：中国社科院陈秋霖主任、美国医保中心蔡立明博士、英国国王大学杨维教授、德国医保专家邵晓军博士
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第一期《医保、医院、医生：如何跳出“猫鼠游戏”》：徐毓才（卫健管理）、蔡海清（医保管理）、邹新春（医院管理）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第二期《医疗、医保、医药：患者参与和权益保护》：段涛院长（公立医院患者委员会/患者体验部）、瞿晓颖主任（外资医疗机构患者服务）、王立新秘书长（大型患者组织）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第三期《医改重点：“保大病”“保小病”还是“保预防”》：顾雪非主任（国家卫健委、国家医保局“双料”咨询专家）、康韦女士（原研药行业协会RDPAC执行总裁）、徐华锋先生（中国保健协会副理事长）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第四期《支持社会办医政策如何全面落地？》：赵淳会长（中国社会办医领域协会领导）、廖志仁会长（大型三甲民营医院创办人）、周萍教授（复旦大学公共卫生学院医院管理教研室副主任）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第五期《如何保护医疗数据安全、患者个人隐私？》：俞思伟主任（医疗卫生信息化专家）、叶荔姗主任（试点城市数据管理专家）、宁宣凤律师（数据安全法律专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第六期《反商业贿赂，国家医保局医药招采信用评价解读》：王宏志专家（国家医保局课题负责人）、姚洪副秘书长（协会分管医疗健康信用工作领导）、范可律师（药品招采法律专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第七期《后疫情时期：如何扶持基层医疗卫生机构》：苗艳青研究员（国家卫健委、国家医保局“双料”专家）、尹朝霞主任（深圳“罗湖医改”基层医疗重要贡献者）、李杰（基层诊所产业专家、信息化专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第八期《新时代爱国卫生运动：将健康融入城乡治理》：孔灵芝女士（原卫生部疾控局副局长）、卢永研究员（中国健康教育中心）、王兰教授（同济大学健康城市实验室）
“价值医疗”在中国公益课程第一期《国家医保局生物制品带量采购前瞻》：张斌院长（武汉医保局胰岛素带量采购试点）、朱斐秘书长（中国医药生物技术协会，抗体制剂带量采购）、洪飞先生（患者组织淋巴瘤之家创始人）
“价值医疗”在中国公益课程第二期《从医联体到健共体：医疗/医保政策如何协同？》：国家卫健委医共体指导专家林枫教授（部委专家）、浙江玉环人民医院健共体集团院长董寅（医院集团）、健共体（南平）互联网医院院长宋斌（数字健共体）
“价值医疗”在中国公益课程第三期《全人全程的全科医学服务展望》：中国卫生发展研究中心袁蓓蓓教授（部委专家）、社区卫生服务中心主任联合工作委员会主席杜兆辉医生（全科管理者）、北京儿童医院童缘网负责人苏小虎（儿科全科服务平台）
“价值医疗”在中国公益课程第四期《医疗“好差评”模式：医院/医师信用评价与监管》：汪剑锋（福建医保局稽查处副处长）、刘日记（苏州卫健委综合监督处处长）、史岩（中国非公立医疗机构协会评价部副主任）
“价值医疗”在中国公益课程第五期《民法典对患者、医院医生、医药行业的影响与对策》：国家卫健委咨询专家郑雪倩（医事法）与刘炫麟（医药法）、公益律师韩晓晨（患者服务）
“价值医疗”在中国公益课程第六期《医药/医疗反垄断政策前瞻》：国务院反垄断专家委成员孟雁北（政策解读）、中国政法大学教授焦海涛（反垄断法分析）、律师万江（反垄断案例分析）
健康治理系列谈第一期《医药代表合规转型》：上海药监局原局长唐民皓（政策解读）、彭天曜律师（合规指引）、张廷杰总监（准入策略）
健康治理系列谈第二期《医疗/医药反腐动向》：国家卫健委咨询专家王岳（政策解读）、资深医药准入专家点苍鹤（药企策略）、孙超律师（合规指引）
健康治理系列谈第三期《健康政策半年展望会》：国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉（健康产业政策）、国家发改委咨询专家宋新（数字健康政策）、国家医保局咨询专家姚岚（医保商保政策）
健康治理系列谈第四期《DRG除外支付》：国家医改云南玉溪DRG项目专家刘芷辰（DRG政策）、“村夫日记”创始人赵衡（DRG对商保与药企影响）、资深政务副总裁陈炳澍（企业DRG实操）
健康治理系列谈第五期《公立/民营医院亏损治理》：湖北省医改办原副主任阮小明（新冠疫情对医院影响）、国家卫健委财务会计专家刘宏伟（公立医院亏损建言）、中国医院协会民营医院分会领导余小宝院长（民营医院亏损建言）
健康治理系列谈第六期《医保按疗效（健康效果）付费》：国家卫健委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀（上海医保局试点）、美国佐治亚大学公共卫生学院教授陈茁（美国欧盟案例）、徐州医保局待遇医药处处长杨义森（医保配套法规政策）
健康治理系列谈第七期《中成药集采：政策解读与应对策略》：中国中医科学院首席研究员谢雁鸣（价值评估与真实世界研究）、“风云药谈”创始人张廷杰（集采竞标：准入路径与报价策略）、政策宣教专家梁嘉琳（政策体系：打破三大惯例，洞察五大趋势）
健康治理系列谈第八期《惠民保：政企关系与多层次保障》：国家卫健委/医保局咨询专家朱铭来（价值评估模型）、成都市医保局医疗保险处副处长廖凌（“惠蓉保”）、某商保公司部门副总严霄（“共保体”设计）、镁信健康前高管蔡卓（创新药准入）
健康治理系列谈第九期《创新药放弃医保创新高：标内/标外、院内/院外哪个香？》：国家医保局咨询专家宣建伟（中美对比与价值评估）、上海医保局咨询专家（医保药品落地机制）、准入培训专家徐川
健康治理系列谈第十期《打击欺诈骗保：政策动向与操作规程》：国家医保局基金监管信用评价专家龚忆莼（过度医疗判定）、国家医保局医保法规咨询专家张卿（欺诈骗保判定）、国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（医保飞行检查常见争议与对策）、国家卫健委医疗服务价格项目规范专家张群（医院医保质量管理）
健康治理系列谈第十一期《医保支付方式改革：动向与对策》：国家医保局DRG/DIP政策咨询专家杨燕绥（为健康付费与健康绩效评估），国家医保局信息业务编码标准化专家指导组组长（医药/医疗类编码进展），国家医保局DRG付费技术指导组临床论证组组长郭默宁（DRG临床质量管理），国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（“支付+”创新医保政策，支付方式改革六大动向）
健康治理系列谈第十二期《医学指南/共识：医政管理变局与对策》：原卫生部医政司司长于宗河（专家共识—医学指南—国家诊疗规范：行政监管逻辑）、中国临床实践指南联盟联合发起人、《实用内科学》主编王吉耀（医学指南制定：方法学前置性审查与“推荐意见”合理性评价）
健康治理系列谈第十三期《六部委试点城市医疗集团：动向与对策》：国家卫健委县域医共体咨询专家林枫教授（镇江模式与分级诊疗）、国家医保局DRG/DIP咨询专家何继明教授（支付方式改革与三医联动）、深圳卫健委陈瑶博士（深圳罗湖模式）
健康治理系列谈第十四期《医保个人账户改革/门诊统筹：动向与对策》：国家医保局政策咨询专家王超群、法律咨询专家娄宇、政策宣教专家梁嘉琳，连锁药店专家黄修祥
健康治理系列谈第十五期《药品招采“二次议价”卷土重来：是非与利弊》：国务院医改领导小组咨询专家房志武、医药产业大V涂宏钢（Dr.2）、商业贿赂案件资深律师左玉茹
健康治理系列谈第十六期《北京长峰医院大火：卫生综合监管与防灾须知》：北京城市规划院马良伟老院长、中国建筑设计研究院杨海宇副总建筑师、国家卫健委专家组成员吴健院长、社会办医专家张苏华所长
健康治理系列第十七期《五部委打击骗保，医保/医院/药企应对策略》：国家医保局基金监管“飞行检查”专家任克华、国家医保DRG临床论证专家冷家骅、湖北医保局政策法规咨询专家于长永
健康治理系列谈第十八期《2023医保国谈:前瞻与对策》：知名药物经济学家胡善联、RDPAC高级总监李京帅、“风云药谈”创始人张廷杰
健康治理系列谈第十九期《2023医保飞行检查：重大变化与院企对策》：某省医保系统基金监管专家王昊昀、某省医疗保障局基金监管处二级调研员周鹏翔、国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所原副所长陶剑虹
健康治理系列谈第二十期《医疗/医药反腐整治：医院/药企如何研判/应对？》：公立/民营医疗机构主委级专家宋冬雷、世界50强药企前高管丁利华、原国务院医改领导小组相关课题组负责人梁嘉琳
健康治理系列谈第二十一期《反腐之后，如何倡廉：公立医院薪酬绩效改革论辩》：中央推广的“三明医改”卫健委领导周显葆、国家卫健委直属医院运营管理部部长宿小满、知名医院管理咨询机构创始人秦永方、有关部委医疗反腐课题组长梁嘉琳
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》：原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》：科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛（H50）2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
梁嘉琳 | 审稿
肖媛丹 | 排版
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