全民免费医疗：伪命题？大后遗症？假国内外经验？
标题
全民免费医疗：伪命题？大后遗症？
假国内外经验？
原标题
北大经济学家鼓吹的“免费医疗”，
只是个噱头
作者
关不羽
来源
冰川思享号
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正文
近日，一篇题为《为什么中国老百姓都在呼唤“免费医疗？》的文章很火。看到这个标题，我很是诧异。“白嫖”之心，人皆有之。这不需要问“为什么”，而是要问“行不行”。
打开一看，原来是北京大学教授、医改专家李玲在接受凤凰网财经《封面》专访时发出的“灵魂之问”。
李玲教授拥有物理学和经济学双博士，2003年归国后专攻医保领域，因坚定主张“免费医疗”被誉为“良心学者”。李玲教授就医保发表过很多看法，但她从未说服过我这个普通老百姓呼唤“免费医疗”。
只要具备一定经济学常识、对现实有清醒认知的，都知道“免费医疗”是不切实际的。
一
“天下没有白来的馅饼”，医疗服务有成本，就不可能免费。拥有经济学博士学位的李玲教授不会不懂这个道理。其实，她也只是把“免费医疗”作为一个噱头罢了。
专访开头，她才问“为什么老百姓都在呼唤免费医疗？”下一句就是“我相信中国老百姓也不是说看病一分钱不花”。随即给“灵魂之问”自打补丁——“免费医疗的全称叫国家医疗服务模式，就是医院真的是政府办的，老百姓去看病低费或者免费。”
可见，李玲实际上主张的是“国家医疗服务模式”，“政府买单”在很多人看来的确算是“免费”。然而，这实际上是一种错觉。
政府办的医院也是要花钱的，既然要花钱，那就不可能是“免费”的。所谓“免费”，其实是支付方式不同。谁看病谁掏钱的直接付费，改成了税收转为财政收入，财政再拨款给医院的间接付费。
因此，从来就不存在真正的“免费医疗”。无论付费方式怎么改，最终都是老百姓付账单。
而且，几乎所有“国家医疗服务系统”都有比例不等的个人支付比例。也就是说，账单是要买两次的，交税给财政间接买一次单，个人缴费还得买单一次。
比如李玲教授拿来作为例子的“金砖五国”之一的印度。2019年印度官方统计数据显示的个人支付比例高达62.7%，实际上印度人的医疗自费率要远高于此。
因为，印度的公立医疗体系的覆盖率很低，大量农村地区压根就没有现代医疗服务。而且，医疗基础设施较为完善的城市公立医院，也治不了啥病。
纳入印度医保名单的药物只有348种，对比中国的近3000种大名单、近1600种的西药名单，就知道印度公立医院能治啥病了。就这348种药品，大部分印度公立医院也备不全。反正去看病的就是先到先得、有啥用啥。
所以，大部分印度人都是找私人医疗机构，穷人去小诊所，富人去大型私立医院。印度这套“国家医疗服务系统”提供不了多少服务。
“印度都搞免费医疗”是互联网上的千年老梗，李玲教授作为专业人士应该澄清谣传，而不是拿来当例子。
实际上，金砖五国的“免费医疗”体系都不怎么样，用以衡量公共卫生水平的几个主要指标都“一言难尽”。
比如俄罗斯，2019年的婴儿死亡率4.9‰，表现尚可。但是，预期寿命不行，仅为73.1岁，“压线”全球均值。
巴西则是反过来，婴儿死亡率高达12.4‰，但预期寿命表现略好，达到了75.9岁。
网上口口相传的“免费医疗模范生”印度则是全面拉胯，婴儿死亡率是28.3‰，预期寿命仅为69.7岁，惨不忍睹。可以说，投入印度“免费医疗”中的每一分钱都是浪费。
“免费”不等于有效率，甚至绝大多数情况下，“免费”等于没效率。
因此，李玲教授说“最早的金砖五国里面，巴西、印度、南非、俄罗斯都是免费医疗”，有鱼目混珠之嫌。她说“现在大部分国家都是免费医疗”，就更是不知所谓了。
因为，各国的政府对公共卫生的支持力度、支持范围千差万别。都号称“免费”，确是天壤之别。即便是福利制发达国家之间也有差异，比如有的把牙科纳入“免费”的，也有排除牙科的。而欠发达国家的“国家医疗服务体系”的服务范围是有限的，印度徒有其名的“免费医疗”实际上是这类国家的代表。
讲到底，决定一个国家的老百姓是不是能看得起病的，主要就取决于该国的经济实力，而不是付费形式。用“税收—财政”转化的间接付费形式不会凭空创造出“免费”，反而会增加效率整体下降的风险。
二
财政支付为主的“免费医疗”，在我国早有试点，结果却是一言难尽。
2009年，陕西神木县“免费医疗”的县域试点受到各方关注，一度获得部委高层的大力背书。然而，推行伊始就遭遇了医疗资源挤兑问题。
政策推出后，在神木看病的人突然多了起来。《工人日报》等媒体报道，住院病人在当年3月下旬到4月上旬达到高峰，与同期相比增加了30%。该县7家定点医院病床爆满。
有患者家属在接受采访时说，那个时候在神木要是着急住院，就得找熟人说情，甚至出现了有些患者“小病也要住院，病好了也不出院，无病也要住院”等现象。
医院人满为患，医疗费用激增。“免费医疗”的首月报销总额在960万元左右。到了第二个月，这一报销金额又升至1270万元。
好在神木县凭借着强大的资源优势，全国百强、陕西第一的经济水平在西北地区都算得上鹤立鸡群。“神木医改”第一年财政投入1.5亿元，占财政支出的8.9%，在其承受范围。
但是，医疗资源不足和医疗费用激增的“后遗症”并没有因为政府的重金投入而消除。
县外就医就成了一个大问题。
由于县内定点医院的住院费设定了上限，造成了医院之间推诿病人。使得本就见肘捉襟的医疗资源，利用率下降，部分病人不得不转向县外。
截至2010年，神木7%左右的县外就医人次所花费的住院费用已经占到总住院费用的40%左右，消耗了大约1/3的医保报销资金。
此外，医院“诱导消费”提高利润的情况也并没有因为财政支付的介入消失。
据社科院数据，“免费医疗”前，神木县医院的剖宫产率只有13%，实施当年这一数字就飙升至41%。截至2010年，剖宫产率更是达到了46%。
有研究“神木医改”的专家指出，剖宫产率快速大幅上涨不可能是由医学因素导致的，唯一合理的解释是医保制定的剖宫产限额存在很大的“利润空间”，给了医生诱导病人选择剖宫产的动机。
种种压力之下，神木县不得不多次调整政策，财政支付收紧，个人缴费提高，与周边县市的报销比例差距缩小。
2023年，神木县“免费医疗”的报销比例仅比周边高10%左右，泯然众人。同年5月，当年在神木县委书记任上力推“免费医疗”的郭宝成落马，这是“神木医改”并不完美的句号。
“神木医改”的确大幅提高了政府为医疗服务买单的比例，但解决不了水涨船高的医疗资源挤兑问题。
间接支付的“免费”假象，扭曲了医疗服务需求和供给。如果放任不管，那么大量财政资金会被“小病大治”的人性贪婪所吞噬。所以不得不严管，而严管的结果就是：行政成本激增，医疗体系效率下降。
三
政府对医疗服务干预的福利化进程，必然导致医疗行政体系的膨胀，随之而来的就是行政成本激增。
且不说医疗福利支出超过国防支出、政府办了大量公立医院的西欧发达福利制国家，就是美国这样的“半福利制国家”“免费医疗差生”，还没大办公立医院，仅仅是政府对医疗体系的立法干预就造成了夸张的后果。
美国政府有过三项重大的医疗行政技术立法，分别是1980年卡特执政期间的疾病诊断付费系统法、1995年克林顿执政期间的HIPAA（健康保险责任法）和奥巴马执政期间的HITECH法案（高科技电子病历法）。
这三项法案都对美国医疗领域各机构的信息保存、交换管理体系作出了强制性要求。结果导致，40多年来美国医疗的行政人员增加30多倍，医生人数几乎未变。
不但要加人，还要花钱。奥巴马政府的HITECH法案通过后，各医疗机构纷纷花巨资购买符合法案标准的软件，仅著名的麻省总医院的相关费用就高达1.2亿美元。
而这还仅仅是满足立法要求的合规性成本，如果美国也按照李玲教授的说法，转轨公立医院为主的“国家医疗服务”，将要付出怎样高昂的代价，真的不敢想象。
医疗行政机构膨胀，是为了完成大量的审核。这些审核的初衷是对医疗资源的科学、高效配置，结果适得其反。
比如成熟的“国家医疗服务”几乎都配套审核病情的分级诊疗制度，在实际执行中成了漫长等待的排队系统。排队多长时间，取决于“家庭医生”——开点阿司匹林之类的基础诊疗服务，外带审核专科诊治资格。
战后率先推行“全民免费医疗”的英国，专科预约需要等待两个月以上的比例达到19%。2019年瑞典患者的平均等候就诊时间为73天，从专家诊断到治疗的时间平均为75天。加拿大更为夸张，18%的居民等候专科诊断的时间达4个月甚至更长时间。
这样冗长甚至是绝望的等待，是“免费医疗”无法避免的副作用。因为，两种不同的效率评价标准天然冲突。
为了提高财政资金的运用效率，需要高度审慎的审核。而医疗体系的运行效率体现，则是病人及时得到治疗。前者讲究“事缓则圆”，后者要求“争分夺秒”，这是不可调和的矛盾。
政府替病人花钱，意味着病人交出了消费自主权。所以，“事缓则圆”必然压倒“争分夺秒”。
李玲教授曾经高度评价我国政府的强大主导能力，她的医改主张是继续强化政府的行政主导。那么，她是否考虑过行政体系的运行效率呢？如果真的照她说的那么干，需要考虑的不仅是“排队”要花多长时间，还有“排队”标准的透明度。
这又涉及到另一个问题，那就是医疗资源分配的公平。
诚然，市场化的医疗资源分配价高者得，不能完全符合医疗服务的人道主义精神，这是一种不公平。但是，强行政主导之下的排序，比如“官高者得”、“职称高者得”就更公平吗？
如果医疗资源的分配是以这样的“行政主导”方式展开，那么税收转化的财政支付，到底会为谁买单？谁将漫长等待，谁又能随时就诊？
只有对现实有清醒的认识，才能得出正确的结论。
四
总之，李玲教授掷地有声的“免费医疗”之问，多少有噱头之嫌。
她这次专访主推的“三明医改”，依然是个人承担的医保缴费和财政支付相结合，并不是真正意义上的“免费医疗”。
“三明医改”无疑比“神木医改”要科学严谨，政府的公共医疗服务支出在财政的占比提高到11.8%，也高于“神木医改”3个百分点。但是，这些有限的改进真能克服目前中国医疗服务体系存在问题吗？这是可以商榷的。
至于“免费医疗”这个噱头，本身就是不切实际的。李玲教授并不当真，别人就更别当真了。
不过，既然被誉为“良心学者”，希望李教授在事实陈述、选择例子时，还是要坚持实事求是的严谨，避免似是而非的模糊处理。学者毕竟是学者，既要务实，更要求真。
网友评论
在美国“享受”过三次免费医疗，被开了三次止疼药。这就是所谓的“免费医疗”。医务人员现在都已经这么难了，还免费呢？中国医疗说白了已经非常非常便宜了，全靠一群医务工作者为爱发电。再压榨他们，全辞职去私立医院或者当富人的家庭医生了。应该补助有经济压力的人减少他们治病的经济压力，而不应该堂而皇之要求别人的服务免费，免费的后果是什么我不信一个高知预测不到。又蠢又坏。
——大江东去
老头老太太们但凡心脏多跳一下都得住半年。参考一下超市免费领鸡蛋。
——CR
免费不了，经济及人力不允许。再有免费了你信不信大爷大妈住在医院赶都赶不走，后面真急着生病要治疗的床都没有信不信。
——*浩
有个印度同学，是金奈人。人家去公立医院确实要自费，但花的钱却很少，再加上印度发达的仿制药产业，老百姓得到的实惠还是很多的。要说不好，也就是印度医疗体系承袭了英联邦那一套，公立医院排队等的时间太久。不过，印度私立医院也有很多不错的，比如阿波罗医院，顺带一提，中国有许多印度留学生，学的就是医学专业
——易
赞同作者观点。免费医疗不是要不要的问题，而是行不行、可不可操作的问题。六十年代我们都是免费的，即便那时的人还相对老实，但乱开药、浪费药非常严重，反正不要自己掏钱嘛。今天条件下，一旦全免，真正需要时估计很难获得适合你的药，凭什么能轮到你？住院就更是奢侈了，对于免费得到，不要白不要的状况，我们难道缺乏想象力吗？不解决如何做，什么都是空话。对于那些“装”不出来的疾病，倒是可以提高报销比例，那不容易作假。
——Henry He
免费的成本更高，代价更大。举个简单例子，高速公路上什么时候堵车和车祸最多？回答：长假免收过路费的时候最多。最终结果就是所有人都为“免费”的高速买单。拥挤不堪的公路和服务区、充电桩和加油站前长长的等候车队。甚至还有人，因为车祸死亡受伤。这就是所谓“免费”的代价。
——夏黎
我国从免费医疗到目前的市场化医疗，也不过是走过了30多年的时间，我20岁开始痪有胃溃疡病，一直到35岁才治愈，在这十五年的痪病期间，一共住院治疗就有二十次之多，其间我所亨受的就是国家的免费医疗政策。只要交上一张单位出具的三联单，自己只需要负责支付吃饭费用之外所有费用都无需个人负担。换作目前我夫人住院2天个人支付一万多。大家怎么看？
——庚镛
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健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
梁嘉琳 | 审稿
肖媛丹 | 排版
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