改革再出发｜健康影响评价重振，怎影响城市规划？
编者按
近日，党的二十届三中全会胜利闭幕。会议审议通过了中央《关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》。本周，“健康国策2050”编辑部将推出“贯彻三中全会 深化健康改革”专栏。
上述中央决定提出，实施健康优先发展战略。22日，国家卫健委先后召开委党组会议、委党组扩大会议暨理论学习中心组集体学习，传达三中全会精神和最高领导人重要讲话精神。会议指出，要实施健康优先发展战略，推动建立完善健康优先发展的规划、投入、治理等政策法规体系。
早在2016年，全国卫生与健康大会召开，最高领导人发表“八一九”重要讲话，要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。他具体要求，要全面建立健康影响评价评估制度，系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响。
毫无疑问，健康影响评估制度是贯穿卫生健康部门嵌入地方党政治理、基层社会治理的重要治理工具。与传统的环境影响评价依靠行政力量不同，在健康影响评估制度中，各级卫生健康部门更多是规则制定者（“裁判员”角色），委托各级健康教育中心（“健教中心”）、疾病预防控制中心（“疾控中心”，CDC）、大专院校等实施评估工作（“运动员角色”），发挥专业治理的优势，实现多方共治的目标。
然而，截至目前，受评价主管部门“小马拉大车”、评价技术部门的方法学难以达成广泛共识、队伍能力建设有待加强，以及评价应用于工程准入与环境影响评价（简称“环评”）、重大工程项目卫生学评价、建设项目职业危害预评价、食品安全风险评估等机制“叠床架屋”等因素影响，健康影响评估制度更多被应用于小学“校边店”个体私营户、小区电动自行车消防安全等“民生小事”开展评估，或者是对轨道交通项目“绿色助力健康”等重大工程的正向效应开展评估，被称为“管民不管官，管小不管大”。
总体而言，健康影响评估与审查制度无法对重大规划、政策、工程产生巨大的制约力、引导力，更无法触及经信、城建等地方“实权部门”的监管权范围，以及相关国有企业、上市公司的巨大既得利益。与此同时，一些地方政府及其部门反对称，健康影响评估与审查属于（变相）增设行政许可，既违反中央要求“简政放权”大方向，也会对地方的招商引资、重大工程实施造成绊脚石。
随着党的二十大三中全会隆重召开，吹响新时期全面深化改革的总号角，在医疗卫生改革方面，需要系统评估健康影响评估制度实施八年多来的经验得失，决不能放弃、忽视这一由卫健委主导的健康治理“牛鼻子”工程，以重新梳理健康领域中央—地方权责关系为突破口，以鼓励社会力量参与、自我健康管理为改革点，让健康影响评估与审查制度兼有“长牙齿”的权威性、“长头脑”的灵活性、“长心”的温度感。
为最小化行政成本、改革阻力，为最大化治理效能、健康产出，健康影响评估预计会在城市规划方面率先发力，并可借助今年对“十五五”规划（2026—2030年）预编制的历史契机，同为独立于各部门、各行业的独立规划与监督部门，卫生健康部门可同规划城建部门深度协同，实现《健康影响评估导则》一体设计、一体实施、一体督导。对此，“健康国策2050”编辑部选编卫生系统、规划系统不同战线专家的两篇文章。前者来自全国“健康城市”典型湖北宜昌市，后者来自国家自然科学基金（“国自然”）重点课题。特此发文，以飨读者——
标题
改革再出发
健康影响评价重振，怎影响城市规划？
篇目一
健康影响评估在健康城市建设中
的应用研究（节选）
作者
刘继恒1 范冬冬2 冉俐3 白春林4
1宜昌市卫生健康委健康宜昌建设办副科长
2北京健康城市建设促进会
副秘书长兼办公室主任
3宜昌市疾病预防控制中心
4宜昌市疾病预防控制中心卫生检验所所长
来源
《中国健康城市建设研究报告（2023）》
关键词
健康影响评估
健康城市
公共健康
摘要
健康影响评估和健康城市建设是“将健康融入所有政策”的重要体现，二者分别从技术与实践层面保障和促进了城市和人群健康。本世纪以来，健康影响评估正式成为健康城市的核心主题之一，许多城市积极探索健康影响评估的技术应用，从优化环境要素、调整服务结构、平均资源分配等方面指导城市的项目开发与规划决策。就国际经验来看，加大立法保障、完善机制建设、增强能力培养、提高民众参与，或将成为今后我国健康影响评估与健康城市融合发展的方向。
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正文
一、健康城市、健康影响评估
助力人群健康发展
健康是人类全面发展的基本要求，也是促进社会、经济良性发展的重要动力。依托新公共卫生学、管理科学、决策科学等多学科的“健康城市”和“健康影响评估”的概念应运而生，为解决健康问题、增进民生福祉提供了政策机会和技术手段。
01
健康城市
从实践层面保障城市和人群健康
健康城市项目（Healthy Cities Programme）强调健康的多维性，在城市的规划、建设和管理等方面均以人的健康为中心，已成为解决城市化问题、促进公共健康的重要途径和人类社会发展的共识性策略。
健康城市：
一方面能使城市居民在生活的方方面面互相支持，保障健康生活、舒适工作；
另一方面，能通过不断开发、改善自然和社会环境，不断拓展社区发展资源，充分发挥城市和人群的最大潜能。
因此，健康城市以空间为基准，从实践层面出发，通过健康促进来制定公共政策（涉及评价、规划、行动和重估等过程），在生理、心理和社会等层面保障人人享有卫生保健，是持续改善城市综合健康水平的发展模式，亦是建设健康中国的必然要求。
02
健康影响评估
从技术层面促进城市和人群健康
健康影响评估（Health Impact Assessment, HIA）是一系列前瞻性程序、方法和工具的组合。1999年哥德堡共识文件（Gothenburg Consensus Paper）明确提出，健康影响评估通过上述程序、方法和工具，可以判断某项政策、计划、方案或项目（4P：policy，plan，program，project）的健康决定因素及人群分布状况，设法提出促进健康的建议，提高政策、计划、方案或项目的质量，从而改善人群健康、促进健康公平。
在城市建设中，项目的规划与设计对各类健康资源和风险要素进行空间配置，能在源头上塑造对人群健康或积极或消极的影响，而健康影响评估的事前评估、执行阶段的督导评估、回顾性的监测评估，均能帮助决策人员了解人群健康及决定因素的潜在影响，及时优化采纳更有利于公众健康的建议，达到提高卫生水平、促进公共健康、实现健康公平的目标。因此，常根据实际需求采取以天为工作周期的快速评估、以周为工作周期的中等评估、以月为工作周期的综合评估进行。
表1 健康影响评估的类型及特点
资料来源：Taylor&Blair-Stevens
03
健康影响评估逐渐融入城市规划建设
“健康城市”和“健康影响评估”的蓬勃发展得益于“将健康融入所有政策”（Health in All Policies，HiAP），其明确指出任何领域的公共政策都要考虑健康和健康公平，为健康影响承担责任。
从理论层面上看，“将健康融入所有政策”是健康城市建设的指导方针，而健康城市是“将健康融入所有政策”的重要体现，也是健康人群、健康环境、健康社会、健康服务、健康文化的有机结合体。健康影响评估作为“将健康融入所有政策”的核心工具和方法，因其具有围绕健康环境、健康社会、健康人群、健康服务、健康文化等领域开展健康危险因素监测与评价的属性，自然成为健康城市规划发展、促进公众健康的一项重要政策性工具。
从实践层面上看，1875年，本杰明·沃德·理查森在其著作Hygeia：A City of Health中便提出了这样一种新型的城市发展理念，即将具有公共健康理念的健康城市作为城市发展的重要目标。自21世纪以来，健康城市的规划和建设深入融合了健康促进的发展理念，旧金山、巴尔的摩、马努考等城市致力于将健康影响评估融入当地项目开发与城市规划决策中，开发多样的评估工具，以先进的技术手段为健康城市计划的设计与实施注入新的活力，成为城市健康发展的重要助力。
世界卫生组织“欧洲城市健康城市网络”（WHO European Healthy Cities Network）是政、企、民三方联合，多城市共进协作促进城市健康水平的重要体现。欧洲城市健康城市网络以五年为一个周期，注重健康城市理念，强调健康影响评估对建设健康城市的重要性，践行“将健康融入所有政策”的思想理念。
在2003-2008年第四阶段的欧洲健康标准城市网络中，健康影响评估被正式引入成为核心主题之一，旨在将健康影响评估的实践成果转化为健康老龄化（healthy aging）、健康城市规划（healthy urban planning，HUP）等领域的支持性证据。
表2 欧洲城市健康城市网络的阶段性主题
资料来源：http://www.euro.who.int/healthy-cities
二、健康影响评估
在健康城市建设中的应用案例
01
优化环境建成要素，
提高人群健康水平
1.俄克拉荷马城的健康与环境问题
俄克拉荷马城是美国俄克拉荷马州最大的城市，在城市化的进程中面临着老龄化、人群健康水平持续下降、服务设施短缺等诸多问题。
2014年，在全美50座大型健康和健身城市中，俄克拉荷马城的美国健身指数（American Fitness Index）位居48名。同年该市的肥胖率达到32.6%，仅有48.1%的人具备“非常好”或“极好”的健康状态。俄克拉荷马城的肥胖率及心血管疾病、糖尿病的病死率显著高于同等大都市的平均水平，主要与当地车辆行驶里程（Vehicle Miles Traveled，VMT）带来的空气污染密切相关。
俄克拉荷马州中央政府协会（Association of Central Oklahoma Government）的空气监测数据显示，该市64%的温室气体排放均来自交通运输，已成为空气污染的最主要危害因素。俄克拉荷马城每日车辆行驶里程为5922万千米，每年人均车辆行驶里程为17733千米／人，每天平均排放4.24吨尾气，超过12.5万人生活在距离主干道500米以内的潜在危险区域，超过5万人生活在距离主干道150米以内的危险区域。
2.规划场景的筛选优化
为实现健康城市的发展目标，俄克拉荷马城运用健康影响评估技术，探索实践《俄克拉荷马城总体规划（2010-2050）》。评估团队规划设计了三种发展场景，基于“建成环境—健康风险”因果路径，分析了各场景的优劣性及对提高公众健康的作用。
场景一：在现有的城市发展趋势下，进行新的、非持续的开发，自发、无序地建设外围未开发区域，基础设施和公共服务随之延伸，交通出行主要依赖汽车。
场景二：沿着城市节点和走廊进行新的、持续性的开发，在服务能力过剩地区进行有限的填充开发，适度的改善交通，发展公共交通。
场景三：强调充分利用现有的基础设施和公共服务，尽可能地沿着城市节点和走廊进行填充式开发，更加注重固定轨道交通建设。
经过数据收集、现状分析、场景预测等流程，最终场景三被认定为最优越的规划设计方案——
一方面，场景三可以减少12.8%的人均车辆行驶里程（虽然会增加33.8％的车辆行驶总里程，但在三种场景中最少）；
另一方面，可以减少2.5%-4.4%的人群暴露在500米和150米以内的危险区域，能实现改善空气质量和水质、减少久坐和肥胖等公共健康的目标。
根据上述健康影响评估结果，俄克拉荷马城在城市规划和决策中提出，需要限制大型卡车的行驶路线，确保其避开居民的生活休闲区域，并创造更多的步行和骑行的机会。
表3 美国俄克拉荷马城的规划场景比较
资料来源：根据俄克拉荷马城健康影响评估报告整理
https://planokc.org/wp-content/uploads/2015/07/HIA_OklahomaCity_planokc.pdf
02
合理布局服务设施，
改善人群生活方式
1.伦敦以健康街道策略塑造健康城市
伦敦作为全球领先的世界级城市，在城市化进程中面临着越来越多的人口、越来越拥挤的交通、越来越不健康的生活方式等问题。通过对城市功能区域的规划及服务设施的布局，可以直接影响人群生活方式的选择，产生不同的健康结局。其中，建设环境优美的健康街道，打造安全舒适的“步行-骑行”环境，不仅可以满足日常近距离、短时间的出行需求，也能鼓励市民进行户外锻炼和娱乐休闲，从而预防和减少心血管疾病、癌症重疾等慢性病的风险，减少重大伤亡，调适心情、促进心理健康。
伦敦于1999年开始组织编制大伦敦战略规划，积极倡导和实践“步行-骑行”优先的出行理念。随后2010年发布的《大伦敦市长交通战略2010》（Mayor's Transport Strategy 2010）及2014年发布的《提升伦敦人健康：交通行动计划》（Improving the Health of Londoners：Transport Action Plan），都向健康出行和健康街道建设迈出重要一步。
面对步行、骑行、公共交通的出行分担率不足，交通出行方式与结构不优的现状，2016年伦敦市设立专项健康街道资金，旨在全伦敦市实现安全便捷的“步行-骑行”出行方式。2018年的《大伦敦市长交通战略2018》（Mayor's Transport Strategy 2018）更是立下了中长期发展目标：到2041年实现80%的绿色出行比例，每人每天步行与骑行活动时长达到20分钟。
2.健康街道的评估与建设
健康街道方法（Healthy Streets Approach）整合了健康经济评估工具（Health Economic Assessment Tool，HEAT）、“整条街的方法”（Whole-Street Approach）和“更好的街道”（Better Streets）的优势，可以用于评估街道环境与城市交通要素对健康的影响程度。
在健康街道方法的指导下，2019年伦敦市对卡姆登、陶尔哈姆莱茨等33个行政区域的健康街道实施与改造情况进行评估与打分。评估发现，伦敦市绿色出行的比例达到65.0%，其中步行出行的比例达到37.0%，骑行出行的比例达到4.1%。如果每位伦敦市民每天步行或骑行20分钟，未来25年内的公共卫生服务费用将会减少17亿英镑，中风和心脏病的发病率也会减少10.0%。
表4 伦敦健康街道的一级指标及含义
资料来源：魏贺.以健康街道方法塑造健康城市——大伦敦健康街道政策的启示[J].城市交通,2021,19(1):1-10,132.
03
提升资源保障配置，
增进社会民生福祉
1.累西腓致力于保障儿童公平权益
累西腓是巴西东北部的一座港口城市，由于暴力、贫富不均等社会问题，该市自2017年开始制定实施《儿童早期法律框架》（Legal Framework for Early Childhood），并借助联合国儿童基金会倡导的城市中心平台（Plataforma dos Centros Urbanos-PCU），增进儿童友好，保护青少年权利。
为持续关注和提高儿童的生存权、发展权、受保护权和参与权，《儿童早期法律框架》明确提出要设立儿童发展项目资金，明确城市各部门的具体职责与分工，建立部门间合作与回顾审核机制，设立项目需求交流中心，组建专门的监督、评估与总结部门，建立儿童成长发展水平的评估管理机制。
在城市中心平台的第三执行周期（2017年-2020年）中，减少青少年凶杀行为、防止校园歧视霸凌、促进儿童早期发展、保护青少年性权利和生殖健康权利，成为增进儿童友好和平等权益的4个工作目标。为实现这些目标，应重点关注弱势儿童的公共政策、推动建立青少年健康发展的社区网络。
2.儿童友好型社区的试点建设
时任累西腓市市长的Julio作为儿童友好型社区的总负责人，牵头搭建了一支专班队伍，从健康、教育、社会发展和城市安全等角度出发，因地制宜的为各社区制定发展方案，并选取Iputinga社区和Alto Santa Terezinha社区进行试点研究，以便最大程度满足儿童和父母的发展需求。
实地调查。专班队伍采用实地调研法，对Iputinga社区的基础设施建设、儿童娱乐方式、公共服务等情况进行摸排，发现该社区存在着游戏场地不健全、娱乐活动较单一（儿童大部分时间是在进行电子娱乐）的现象。基于上述现状，Iputinga社区优化资源配置，进行了三方面的改造：一是增加建设了一座拥有绿化、兼具创意属性的游戏广场，增加儿童友好的游戏空间；二是增加了连接游戏广场与学校之间的辅路的数量，在游戏广场附近开设医疗卫生保健服务站点；三是组织开展家庭教育讲座、故事表演等公共活动，丰富儿童的娱乐形式，增强父母对儿童早期发展的认知。
利益相关人群访谈。专班队伍从Iputinga社区居民的实际需求出发，进行了相关利益者访谈和需求调查评估，对儿童友好型社区建设中面临的难题与阻碍进行梳理分析，极力提供技术性支持。在对游戏广场选址的调查中，专班队伍采纳了居民的建议，在社区学校和公交站点之间新建了一条步行街，并让社区居民积极主动参与社区公共空间使用规则的制定。
追踪回访。专班队伍通过收集Iputinga社区改造前后的基础设施数量，监测基础设施、设备的使用频率，统计迁入至本社区的儿童人口数，追踪参与儿童友好型社区建设的家庭情况，对比分析建设前后亲子关系的变化，来及时优化规划方案，持续跟进项目建设。
三、健康影响评估应用的经验启示
01
加大健康影响评估的立法保障
我国《“十三五”卫生与健康规划》明确提出要将“将健康融入所有政策”的实施放在突出位置，强调健康影响评估方法的应用，逐步建立健康影响评估制度，健全监测评价机制，推进健康中国建设。
因此，在健康融入所有政策的实施过程中，需要建立健全由国家到地方的健康影响评估法律法规框架，借助法律的力量规定健康影响评估的启动程序、实施流程、参与决策机制、责任部门等内容，保证人、财、物等资源的有效配置，自上而下的推动我国健康影响评估在健康城市中标准化、常态化运行。（2020年施行的“卫生基本法”《基本医疗卫生与健康促进法》列明，建立健康影响评估制度，将公民主要健康指标改善情况纳入政府目标责任考核——编者注）
02
完善健康影响评估的机制建设
法律是健康影响评估的基础，机制是保证其顺利运行的关键。由于健康影响评估是跨学科的研究工具，不单是卫生健康部门或某一个单位部门的职责，应建立完善由管理决策方、项目策划方、评估实施方和健康主体共同参与的合作机制。
管理决策方可以是卫生健康部门或专门的健康影响评估部门，负责年度评估规划、协调部门参与、做好质量控制、动员人民群众、进行信息发布等工作。
所有政策或重大工程的提出机构都属于项目策划方，应组织并参与到健康影响评估之中。
评估实施方可以是高校、企事业单位、科研机构、盈利性评估机构、公益组织或社区居民，必须具备相应的健康影响评估技能，主要进行评估实施和报告撰写。
健康主体则是每一位居民，在健康影响评估中具有知情权和参与权。
针对目前健康影响评估中可能存在的流程凌乱无序、方法千篇一律、质量良莠不齐等现象，需要制定成熟完善的全国性或区域性的健康影响评估技术规范指南，在健康影响评估指标体系中纳入与人体健康相关的结局指标，细化不同类型的健康影响因素清单。
建立健康影响评估的惩罚与赔偿机制，将政策或工程对人体健康产生的可量化的症状和指征，作为二次评估的依据，逐步推进责任主体惩罚和公众健康赔付。同时，要完善健康影响评估的监督机制，让国家监督、社会监督、权力机关监督共同发力，确保评估结果的无偏性和有效性。
03
增强健康影响评估的能力培养
健康影响评估的人才队伍不仅包含公共卫生人员，还囊括了政府官员、公共政策的计划和决策者、政策实施的相关部门人员、社区工作人员、媒体宣传人员等，尤其需要重视人员的素质培养和能力提升。
一方面，需要加强基础教育。当前，我国健康影响评估尚属处于起步阶段，健康教育、健康影响评估的专业设置和人员培养方面存在较大缺口、较多盲区，大学开设健康影响评估课程、培训未来的从业人员迫在眉睫。
另一方面，需要开展继续教育培训。英国的健康影响评估从业人员可以通过参加利物浦大学的开设的IMPACT课程，学习健康影响评估技能；美国则是整合高校、疾病预防控制中心、相关部门和组织的多方力量，合作开展健康影响评估研讨培训班。由于我国城市规划与卫生健康人员相互缺乏对彼此专业的了解，因此可以借鉴英美等发达国家的发展经验，成立健康影响评估委员会等协会团体或专业的评估机构，以健康教育中心、疾病预防控制中心、大学为依托，开设健康影响评估课程、培训班、讲座、论坛、学术会议等，为公共机构、非营利组织提供理论和实践学习的机会。
此外，还需要加强健康影响评估方法的学习。美国在将健康问题融入项目规划和城市建设中，开发了诸如健康发展测量工具（HDMT：Healthy Development Measurement Tool）、“为健康而设计”工具套（DFH：esign for Health）、绿色社区认证（LEED-ND）的评估工具，为环境、住房、经济、社区、交通等主题提供不同的分析评估策略指导。我国需学习、借鉴其他国家的先进经验：
一方面充分发挥专家学者“智库”的作用，开发基于不同评估类型、不同部门的健康影响评估指南和工具；
一方面要把握大数据的时代机遇，深化海量数据在健康影响评估中的创新应用，减少传统抽样研究中因调查对象代表性、获取数据真实性、因果推断模糊性带来的不良影响。
04
提高健康影响评估的民众参与
我国应加快促进健康影响评估制度与基层民众参与相互融合，推动形成自上而下的行政动员与自下而上的主动参与相结合的全民参与机制。
一方面，要积极宣传健康影响评估，深化民众对健康决定因素及健康影响评估的认知，了解健康影响评估开展的重要意义，以及让民众知道如何参与到健康影响评估的各环节之中；
另一方面，要提高健康影响评估实施的公开性、结果披露的透明性，鼓励民众建言献策，积极采纳民众的意见建议，及时回复民众关心的问题，提高公众在健康影响评估中的积极性和参与性。
篇目二
国土空间规划健康影响评估：
基本认识、体系构建和关键问题
（节选）
作者
丁国胜
湖南大学建筑与规划学院
来源
《城市发展研究》
2023年 第6期
关键词
国土空间规划健康影响评估
体系构建
评估依据
评估操作
评估利用
摘要
首先对国土空间规划健康影响评估进行内涵界定，阐释其主要特征和核心价值。然后，提出从国土空间规划的体系构成和周期特征、健康影响评估的层级和强度等方面对国土空间规划健康影响评估体系进行建构，并对其要点进行论述。在此基础上，着眼于国土空间规划健康影响评估技术方法的构建，聚焦“评估前的依据问题”、“评估中的操作问题”和“评估后的利用问题”，尝试建立起理论探究与实证评估相结合的研究框架，并对其研究要点和思路进行分析，以推动国土空间规划健康影响评估的高质量发展。
正文
新冠疫情等新发突发传染病风险及其给人类带来的全方位挑战持续存在。不仅如此，我们还面临着心脑血管疾病等慢性非传染疾病所带来的严重困扰，它们导致的死亡人数占总死亡人数的88%，导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上。
为此，我国确立了健康中国战略，要求把人民健康放在优先发展的战略地位，最高领导人更是强调要推动将健康融入所有政策，“把全生命周期健康管理理念贯穿城市规划、建设、管理全过程各环节”。已有研究表明，作为重要的公共政策，空间规划通过塑造人居环境等会对居民健康产生重要影响。当前我国正在建立和完善国土空间规划体系，推动国土空间治理现代化。
在此背景下，如何将健康融入国土空间规划制定实施全过程，在国土空间规划中体现健康优先、突出健康目标和保障健康需求，建立国土空间规划和卫生健康等部门共同促进健康的机制，不仅对落实健康中国战略，也对国土空间规划体系的创新具有重要意义。
实现将健康融入国土空间规划当中这一目标的技术关键是方法和工具的创新。已有研究表明，健康影响评估（Health impact assessment）被证实为是一种将健康融入空间规划决策的创新工具，并受到积极探索。因此，对国土空间规划开展健康影响评估是实现健康融入国土空间规划的潜在创新途径。事实上，我国已开始关注健康影响评估及其在国土空间规划中的发展。
《“健康中国2030”规划纲要》及《健康中国行动（2019—2030年）》等明确提出要建立健康影响评估评价制度，要“把健康融入城乡规划、建设、治理的全过程”。
《“十四五”国民健康规划》也提出要“探索建立重大工程、重大项目健康影响评估技术体系”。
2020年，面对新冠疫情的挑战，中国城市规划学会积极倡导和鼓励对国土空间规划开展健康影响评估，以实现健康融入国土空间规划。这进一步表明，当前探索国土空间规划健康影响评估具有重要性与紧迫性。
从国际上来看，自20世纪80年代左右开始，健康影响评估在研究上就开始受到积极关注，发展到当前，已有研究涉及到健康促进、公共健康、死亡率、公共政策、身体活动、疾病、暴露和建成环境等议题。
近年来，有关空间规划健康影响评估的研究也越来越多，涉及到土地使用、道路交通、区划、城市设计、绿地空间、城市形态、紧凑城市、空气污染和具体建设项目等多个具体议题。我国学者也已开始积极关注健康影响评估及其在城市规划的应用和发展问题，包括探讨评估制度建设、分析评估技术方法、解析国际经验与提出发展建议等多个方面。
但总体而言，我国健康影响评估仍然处于起步探索阶段，许多问题值得深入研究，特别是，已有研究与正在建立的国土空间规划体系结合较少，对国土空间规划健康影响评估的基本认识有待深入，也没建立起相应的技术方法体系。基于此，本文结合健康影响评估和国土空间规划体系发展实际，试图论述国土空间规划健康影响评估的内涵、特征和价值，尝试构建国土空间规划健康影响评估体系，并从技术方法创建角度提出有待研究的关键问题和思路要点。
一、基本认识
01
内涵界定
结合我国国土空间规划体系建立的实际，本文将国土空间规划健康影响评估界定为：在健康促进目标下，遵循一定的原则和程序，采用一系列手段分析、评价和预测国土空间规划及相关政策和具体建设项目对特定人群健康的潜在影响，并提出相应健康促进建议的一种方法、工具和实践。
确切来说，它从公共健康视角出发，分析：
国土空间规划涉及到的规划要素（比如国土空间格局、道路交通、公共服务设施和资源保护利用等）；
相关政策和建设项目对居民健康影响因素（比如空气质量、住房和身体活动等）；
健康结果（疾病、危害以及损伤等）；
健康公平的潜在积极或消极影响。
它提出管控健康影响、将健康融入国土空间规划全过程的建议和措施，并将其知会给国土空间规划和卫生健康等部门，促进其做出更加有利公共健康的决策。
02
特征解析
结合以上内涵分析，考虑国土空间规划和健康影响评估的相关特点，将国土空间规划健康影响评估的特征归纳为八个方面（表1）。
表1 国土空间规划健康影响评估的主要特征
资料来源：作者根据相关资料整理。
二、体系构建
01
总体思路
国土空间规划健康影响评估体系需要结合每个地方的实际、综合考虑国土空间规划和健康影响评估等方面的因素进行构建。从国土空间规划的体系构成、周期特征以及健康影响评估的层级和强度，国土空间规划健康影响评估体系构建如图1所示。这一体系的构建将为理解健康影响评估应用于国土空间规划提供一个框架，明确健康影响评估应用于国土空间规划的具体对象和层级关系，从而建立起对国土空间规划健康影响评估较为整体的认识。
图1 国土空间规划健康影响评估体系示意图
图片来源：作者绘制
02
要点解析
1.按规划体系构建
根据中央《关于建立国土空间规划体系并监督实施的若干意见》（2019年），国土空间规划的体系架构可概括为“五级三类四体系”。由此：
按规划体系构建，国土空间规划健康影响评估可分为国土空间规划总体规划健康影响评估、详细规划健康影响评估和专项规划健康影响评估，也可针对规划编制审批体系、实施监督体系、法规政策体系和技术标准体系开展健康影响评估。
按行政层级，国土空间总体规划健康影响评估还可分为全国、省级、市级、县级和乡镇级，全国层级侧重战略性，省级侧重统筹性，市级、县级和乡镇级侧重于实施性。
由于全国和省级国土空间规划面广复杂，开展健康影响评估的难度较大，在实操层面建议重点对市县级国土空间总体规划和乡镇国土空间规划开展健康影响评估，重点评估和预测规划确定的发展目标、国土空间布局、用途管制、生态修复、综合交通、资源要素保护利用等要素的潜在健康影响，并提出相应的改进建议。
在城镇开发边界之内，可开展控制性详细规划和修建性详细规划健康影响评估，重点评估详细规划为片区发展确立的发展目标、功能结构、土地使用、道路交通、公共设施和空间形态等潜在的健康影响。
在城镇开发边界之外，可开展“多规合一”的实用性村庄规划健康影响评估，重点评估村庄发展目标、国土空间布局、用途管制、住房、耕地保护、交通和自然资源保护利用等对村民的潜在健康影响。
国土空间专项规划涉及到海岸带、自然保护地、交通、能源、水利、公共服务设施、生态环境保护和文物保护等领域，可针对这些领域的国土空间专项规划开展健康影响评估，分析它们对公众健康的可能影响。
此外，国土空间规划的规划编制审批体系、实施监督体系、法规政策体系和技术标准体系涉及到的议题和问题也可以开展健康影响评估，评估它们潜在的健康影响，比如各地方可针对当地正在实施的市级或县级国土空间总体规划编制大纲等技术标准开展相应的评估，分析其是否以及多大程度上考虑了公共健康的问题。
2.按规划周期构建
从全生命周期来看，国土空间规划可包括：
孕育阶段（主要是规划前期准备和组织相关工作）
成长阶段（主要是规划编制和审批等）
成熟阶段（主要是规划实施和监督等）
衰退阶段（主要是规划实施评价和反馈等）
理论上，健康影响评估可以贯穿于国土空间规划的全过程，进而促进健康理念全面融入到国土空间规划：在孕育阶段，重点评估规划工作组织和开展的目标及议程等是否以及多大程度上考虑了公共健康的问题；在成长阶段，重点评估规划编制成果及其审批是否合理、公平以及其对特定人群的潜在健康影响；在成熟阶段，重点评估具体实施和建设项目、相关行动等潜在的健康影响；在衰退阶段，重点分析在规划实施评价和城市体检评估等工作中是否考虑公共健康的议题和内容，进而做出相应的调整。
在理论上，尽管可对国土空间规划的全过程各环节开展健康影响评估，但在实操中，建议重点对国土空间规划编制草案和具体建设项目开展评估，分析其潜在的健康影响。国土空间规划草案的形成往往也是一个复杂的过程，涉及到现状调查、愿景制定、空间方案确定、发展策略、行动计划等环节。健康影响评估可以在这个过程中发挥重要的作用：
在现状调查中，评估规划基础资料中是否包含了公共健康相关的基线数据，是否分析规划对象面临的公共健康挑战；
在规划愿景制定中，评估分析规划设立的愿景、发展目标和相关指标是否考虑了公共健康问题；
在空间方案确定中，通过构建综合的健康影响评价指标，定性定量、分级分类分度地分析和比较各个备选方案的潜在健康影响，并提出优化措施；
在发展策略和行动计划制定阶段，可以对涉及到的具体策略和计划开展有侧重的健康影响评估。
针对规划实施的具体建设项目，可以对重点地区、重点建设和潜在对健康有重要影响的项目开展健康影响评价，确保其既能够尽可能地实施规划，同时也充分考虑了公共健康问题。
3.按评估层级构建
从评估层级来看，国土空间规划健康影响评估可分为政策层级、规划层级和建设项目层级。
在政策层级上，健康影响评估可用于分析空间规划相关战略、法规、意见、技术标准、指南和管理规定等是否考虑了公共健康的问题以及潜在的健康影响，保障健康在制度建设和政策制定中充分融入到国土空间规划当中。
在规划层级上，健康影响评估主要是对国土空间总体规划、详细规划和专项规划的编制过程、内容要素（比如发展目标、空间布局、用途管制、综合交通和自然资源保护利用等）和相关成果等展开评估，分析、审查和评估其潜在的健康影响，提出相应的优化方案，助力健康融入国土空间规划决策，是国土空间规划健康影响评估的重点。
在建设项目层级上，健康影响评估主要是对国土空间规划实施中的具体建设项目方案进行评估，重点分析和预测建设项目在达成国土空间规划目标与实现相应的健康促进目标上的潜在表现，进而提出优化和改进建议。不同层级国土空间规划健康影响评估应相互贯通和传导，只有这样才能确保健康理念比较一致、系统和完整地融入到国土空间规划之中。
4.按评估强度构建
根据罗斯的划分，健康影响评估可以根据评估强度，灵活地应用到各个领域，可分为综合评估、中等评估和桌面评估。根据评估强度，考虑经济、时间、技术、人力和资源条件等因素，结合每项评估工作的实际需求和具体特点，国土空间规划健康影响评估也可分为综合评估、普通评估和简易评估。
综合评估：通常评估内容复杂、时间跨度长（1~3年，甚至更长），所需人员、技术、数据、资金和其他资源较多，可对国土空间规划的全过程进行系统和整体的分析，建议重点在国土空间总体规划和对居民健康有潜在重大影响的详细规划及专项规划开展。
普通评估：相对综合评估内容较为简单、时间跨度较短（几个月，一般不超过1年），所需的评估资源和条件一般，重点对国土空间规划方案和行动计划展开较为系统的分析，建议重点在乡镇国土空间规划、一般地区的详细规划和对健康潜在影响一般的专项规划中开展。
简易评估：关注的内容简单、时间跨度短（几天，甚至几小时），只需要较少的评估资源和条件，规划师可利用健康影响评估相关技术工具（比如健康影响检查清单等）对规划成果进行自查，鼓励在一般的国土空间规划项目中推广使用，以规避一些明显对健康不利的规划措施，并提出实用的建议。
显然，每项国土空间规划需要结合实际选取不同强度的健康影响评估，确保其有用、实用和管用。
03
小结
显然，以上构建的国土空间规划健康影响评估体系是动态和开放的，随着实践发展和认识提高，这一体系也将不断完善和补充。值得一提的是，以上构建的体系是理论上的，在实操中，每个地方应根据实际，选择最需要、最适合开展国土空间规划健康影响评估的政策、项目和环节进行探索，并适当地确定相应的评估层级和程度。
三、关键问题
01
问题框架
国土空间规划健康影响评估尽管有着重要价值和宽广的应用前景，但总体仍然处于探索阶段，一些基础性问题有待解决。本文着眼于国土空间规划健康影响评估的技术方法构建，从评估的全过程出发，认为起码有三方面的关键科学问题需要解决，即，评估前的依据问题、评估中的操作问题和评估后的利用问题。围绕这些问题，结合评估实践探索的要求，按照理论与实证研究相结合的思路，试图构建出国土空间规划健康影响的研究框架（图2）。
这一框架将有助于国土空间规划健康影响评估技术方法的创建，形成基于评估将健康融入国土空间规划当中的具体方法，为相关评估实践提供理论依据、证据资源、实操工具与经验等支撑，进一步促进国土空间规划健康影响评估和健康国土空间规划的发展，并推动国土空间规划与公共健康等学科的交叉融通。
图2 国土空间规划健康影响评估
的关键问题与研究框架
图片来源：作者绘制
02
研究要点
1.评估前的依据问题
评估前需要回答的主要问题是评估依据问题，重点是厘清国土空间规划要素与居民健康的复杂关系，基于循证理念建立起国土空间规划通过形塑城乡人居环境影响居民健康的理论框架、证据资源和因果路径，设计衡量与预测国土空间规划潜在影响居民健康的具体测度指标，为评估工作奠定科学基础。
在具体研究思路上，可以从WHO、相关机构和数据库中广泛采集已形成的健康证据资源，利用系统评述、荟萃分析和伞状回顾（umbrella reviews）等手段对其进行集成整合，结合每个评估项目实际情况和当地经验，形成“国土空间规划→人居环境→居民健康”的理论框架和影响路径，建立相应的健康证据资源库。
在此基础上，结合专家咨询等手段，确定国土空间规划潜在影响居民健康的主要议题，将其分解为具体内容，并设计相应的测度指标，探讨指标的具体计算与表现方法，进而构建起国土空间规划健康影响评估指标体系。当然，每个具体评估项目采取的研究思路需要结合实际进行调整。
2.评估中的操作问题
评估中需要回答的主要问题是评估操作问题，重点在于研发评估技术工具和构建评估运行机制。在具体研究思路上，可以首先收集和整理国际上已有的健康影响评估技术导则或指南，提炼相关健康影响评估实践的运行操作经验。
然后，充分考虑我国国土空间规划与卫生健康等相关制度，建构起国土空间规划健康影响评估运行操作的概念框架，并结合评估难易程度、时长和资源等情况，设计可能的评估操作模式，确定不同模式下评估操作的要点。在此基础上，设计和优化评估过程，明确评估采取的具体方法，完善国土空间规划健康影响评估指标体系，以检查清单（Checklist）或矩阵表等形式设计筛选、界定、评价、建议、报告及监测等环节的操作工具。
最后，结合实际情况，针对不同模式，设计评估的具体运行机制，探讨相应的评估制度建设，构建不同评估主体之间的协同平台与机制。
3.评估后的利用问题
作为重要的健康促进工具和技术方法，国土空间规划健康影响评估针对评估后需要回答的主要问题是如何基于评估将健康融入到国土空间规划当中，进而实现相应的健康促进目标。在具体研究思路上，可以首先收集和整理已有健康融入空间规划的经验，对其进行分类与建库，建立基于评估将健康融入国土空间规划的概念框架。然后，可从规划技术框架和规划工作机制两个层面深入分析基于评估将健康融入国土空间规划的具体操作方法和技术。具体来说：
从规划技术框架角度，重点探讨基于评估将健康融入到规划前期研究、规划目标战略、空间要素策略与规划实施行动等环节的具体方法；
从规划工作机制角度，重点探讨基于评估将健康融入到相关制度建设以及各个规划主体之中的具体方法。
最后，对以上方法进行进一步筛选和整合，展开专家咨询，完成基于评估将健康融入国土空间规划的方法建构。
4.实证评估思路构想
实证评估是检验和修正国土空间规划健康影响理论研究和技术方法的重要手段，在具体思路上可按三个阶段开展。
第一阶段是评估前期阶段，结合每个评估项目实际情况，可以开展国土空间规划、人居环境和居民健康综合调查，收集、评价和集成国土空间规划影响居民健康的本地经验，完善评估前的健康证据资源。在具体实施中，综合调查可包括如下方面：
调查人口、经济、社会、环境和国土空间规划等基本情况；
调查居民慢性疾病、自评健康以及健康行为等健康现况；
调查土地利用、道路交通、绿化、开放空间以及公共设施等人居环境现状；
调查人居环境影响居民健康的本地经验和证据资源。
在此基础上，充分利用大数据等手段建立国土空间规划、居民健康与人居环境综合数据库。除了调查，这一阶段还应完成实证评估的前期准备，包括评估团队和工作机制建立等。
第二阶段是评估实施阶段，可按筛选、界定、评价、建议、报告、监测与评价等程序执行。
第三阶段是评估利用阶段，主要探讨如何基于评估将健康融入到国土空间规划当中，重点从规划技术框架和规划工作机制两个方面探索将健康融入国土空间规划的具体方法和技术，给制度建设和评估主体协同提供思路与方案。
最后，提炼实证评估的经验，对评估理论进行修正和完善。图3是以《某市国土空间总体规划（2021—2035）》健康影响评估为例设计的实证评估思路。当然，每个评估项目的思路要根据实际情况而灵活调整。
图3《某市国土空间总体规划（2021-2035）》
健康影响评估思路
图片来源：作者绘制
03
小结
以上只是从国土空间规划健康影响评估技术方法创建的角度，针对评估的前端、中端和末端的关键问题提出相应的研究思路。事实上，国土空间规划健康影响评估有许多值得研究的科学问题，不同研究视角也会带来不同的研究思路，只有更加丰富多元的研究和实践工作才能促进国土空间规划健康影响评估的进一步发展。
四、结语
总之，在应对全新健康挑战、实施健康中国战略和建立国土空间规划体系，特别是强调人民健康优先发展、高质量发展和建设人民城市等背景下，发展国土空间规划健康影响评估具有广阔的前景，既重要又紧迫，亟待多维度的研究与实践。除了持续推进相关研究外，应积极推动相关制度建设，鼓励有条件的地方开展类型丰富的评估实践，同时加强评估能力的建设和相关人才的培养。只有这样，才能够发展起适合我国国情的国土空间规划健康影响评估理论与实践体系。
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献礼党代会“追寻理想中国”第三期《科普专家/患者组织建言专病防控政策体系》：国家健康科普专家支修益（癌症）、罕见病患者组织发展网络黄如方（罕见病）、上海老年认知障碍友好社区督导专家费超（认知障碍）
献礼全国两会“追寻理想中国”第四期《机构改革落子“健康中国”：“三医”并立：前瞻与对策》：原国务院医改办监察专员赖诗卿、原省级卫生厅处长孟立联、国际医疗/社保体系专家邵晓军、“一体化监管”专家梁嘉琳
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健康治理系列谈第八期《惠民保：政企关系与多层次保障》：国家卫健委/医保局咨询专家朱铭来（价值评估模型）、成都市医保局医疗保险处副处长廖凌（“惠蓉保”）、某商保公司部门副总严霄（“共保体”设计）、镁信健康前高管蔡卓（创新药准入）
健康治理系列谈第九期《创新药放弃医保创新高：标内/标外、院内/院外哪个香？》：国家医保局咨询专家宣建伟（中美对比与价值评估）、上海医保局咨询专家（医保药品落地机制）、准入培训专家徐川
健康治理系列谈第十期《打击欺诈骗保：政策动向与操作规程》：国家医保局基金监管信用评价专家龚忆莼（过度医疗判定）、国家医保局医保法规咨询专家张卿（欺诈骗保判定）、国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（医保飞行检查常见争议与对策）、国家卫健委医疗服务价格项目规范专家张群（医院医保质量管理）
健康治理系列谈第十一期《医保支付方式改革：动向与对策》：国家医保局DRG/DIP政策咨询专家杨燕绥（为健康付费与健康绩效评估），国家医保局信息业务编码标准化专家指导组组长（医药/医疗类编码进展），国家医保局DRG付费技术指导组临床论证组组长郭默宁（DRG临床质量管理），国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（“支付+”创新医保政策，支付方式改革六大动向）
健康治理系列谈第十二期《医学指南/共识：医政管理变局与对策》：原卫生部医政司司长于宗河（专家共识—医学指南—国家诊疗规范：行政监管逻辑）、中国临床实践指南联盟联合发起人、《实用内科学》主编王吉耀（医学指南制定：方法学前置性审查与“推荐意见”合理性评价）
健康治理系列谈第十三期《六部委试点城市医疗集团：动向与对策》：国家卫健委县域医共体咨询专家林枫教授（镇江模式与分级诊疗）、国家医保局DRG/DIP咨询专家何继明教授（支付方式改革与三医联动）、深圳卫健委陈瑶博士（深圳罗湖模式）
健康治理系列谈第十四期《医保个人账户改革/门诊统筹：动向与对策》：国家医保局政策咨询专家王超群、法律咨询专家娄宇、政策宣教专家梁嘉琳，连锁药店专家黄修祥
健康治理系列谈第十五期《药品招采“二次议价”卷土重来：是非与利弊》：国务院医改领导小组咨询专家房志武、医药产业大V涂宏钢（Dr.2）、商业贿赂案件资深律师左玉茹
健康治理系列谈第十六期《北京长峰医院大火：卫生综合监管与防灾须知》：北京城市规划院马良伟老院长、中国建筑设计研究院杨海宇副总建筑师、国家卫健委专家组成员吴健院长、社会办医专家张苏华所长
健康治理系列第十七期《五部委打击骗保，医保/医院/药企应对策略》：国家医保局基金监管“飞行检查”专家任克华、国家医保DRG临床论证专家冷家骅、湖北医保局政策法规咨询专家于长永
健康治理系列谈第十八期《2023医保国谈:前瞻与对策》：知名药物经济学家胡善联、RDPAC高级总监李京帅、“风云药谈”创始人张廷杰
健康治理系列谈第十九期《2023医保飞行检查：重大变化与院企对策》：某省医保系统基金监管专家王昊昀、某省医疗保障局基金监管处二级调研员周鹏翔、国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所原副所长陶剑虹
健康治理系列谈第二十期《医疗/医药反腐整治：医院/药企如何研判/应对？》：公立/民营医疗机构主委级专家宋冬雷、世界50强药企前高管丁利华、原国务院医改领导小组相关课题组负责人梁嘉琳
健康治理系列谈第二十一期《反腐之后，如何倡廉：公立医院薪酬绩效改革论辩》：中央推广的“三明医改”卫健委领导周显葆、国家卫健委直属医院运营管理部部长宿小满、知名医院管理咨询机构创始人秦永方、有关部委医疗反腐课题组长梁嘉琳
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》：原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》：科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛（H50）2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
梁嘉琳 | 审稿
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