万字长文 | 国家奖罚促新人群/钉子户参保 怎防退保漏保
标题
万字长文
国家奖罚促新人群/钉子户参保
怎防退保漏保
作者
梁嘉琳
“健康国策2050”学术平台创办人、研究员
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核心导读：
1.只有基本医保基金池越做越大，才能为医疗卫生体系、医药产业体系提供源源不断的资金支持。在这个意义上，医保与医疗、医药应当是参保动员的利益共同体。
2.不能只靠专项行动的“命令—服从”机制，而要靠影响参保人享受待遇条件、实际待遇水平的市场化机制，在尊重《社会保险法》关于城乡居民医保“自愿参保”的法定原则下，让广大城乡职工、居民产生自主参保的内生动力。
3.要系统重塑医保缴费制度，从个人定额缴费，改为以居民可支配收入为基数分层缴费，让高收入人群更多缴费，但全国医保待遇统一，以实现医保资金调节居民收入的“二次分配”功能。
4.对于连续5年守法合规的参保人、医保定点医务人员，可以在医保利好新政的小范围试点期，为这类信用等级“高”的用户开放“试用装”，如：允许先行试用近亲属个人账户、统筹账户互助共济；允许对高值药品、耗材实施不占用医保总额的“除外/单列支付”，等等。
5.对广大村民，要通过为村医配备实体的医保刷卡机，甚至医保电子凭证扫码软件，让村民足不出村就能完成实时报销，而不需要拿着医疗单据，奔波到乡镇医保服务点、县城医保中心才能报销。
6.为让参保群众尽快用上医保谈判药品，在创新药愿意“以价换量”进入医保报销之后，要清理各类“隐形天花板”，包括：地方各类二次准入的“小目录”，以及医院进药、用药“土政策”。
7.对部分传统新农合参保人而言，住院医疗费用的实际报销比例仅有50%左右，与官方统计的“政策内报销比例”相差20~30个百分点。肉眼可见的水分，长期侵蚀公众对基本医保制度的信任，更会影响到公众对参保缴费的积极性。但这并非医保局一家之过，迫切需要需要医疗、医保、医药协同治理——既在不降低诊疗质量前提下落实分级诊疗，又及时整治和扭转各类医院“钻空子”过度逐利的行为动机。
8.如果剥夺了人民选择权，医保部门会陷入家长主义的“爹味太重”，引发高收入、高知识的人群反感，在未来造成广大白领人群拒保、退保的新危机。作为对策：
一是基本医保扩围、提待遇不能挤占商业健康保险空间；
二是探索对中高收入人群开放“第二医保”并将增量保费的20%用于交叉补贴欠发达地区；
三是鼓励参保人典型代表、患者组织负责人参与医疗、医保的决策、执行、监督环节，特别是：医保目录准入引入广大病友诉求、医院药品准入引入患者组织评审、医保基金监管引入“神秘客”机制。
9.推进参保群众与医保基金从“奖惩模式”下的机械团结，升级为“共生模式”下的有机团结，从“官办”保险，转型至“社会”保险。要在医保领域推进“政事分开”“管办分开”：医保局转型为独立于医保基金的超然治理者，既不背负医保基金创收、控费等经济指标，也在医保基金、医药产业、医疗行业之间实现“三医”利益均衡，最终与同样“政事分开”“管办分开”的卫健委相向而行、政策协同。
正文
8月1日，国办印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》。国新办就此专门召开新闻发布会。对全国13多亿参保人而言，这是一份关系到近亲属之间个人账户共享的重磅政策，对基本医保制度而言，如何在城乡居民医保连续三年出现参保人数下滑之后“止跌企稳”至关重要。
参保人数连续下跌现危机
动员缴费切勿滥用行政权
7月25日，国家医保局发布《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》。数据显示，截至2023年底，城乡居民医保参保96294万人：
跟2022年公报显示的98349万人相比，减少2.09%；
跟2020年公报显示的101676万人相比，以及跟2021年公报显示的100866万人相比，已经连续四年下滑。
由于城乡居民医保主要由“一老一小”等非就业人群、农民群体缴费，我们尚且能将其连年下降，归因于清理流动人口的重复参保、城镇化率提升使得农民转为工人并转入城镇职工医保轨道等；
那么，包含城镇职工医保、城乡居民医保在内的总参保人数都出现连续下降，从2021年底的136297万人降至2022年底的134592万人，再降至2023年底的133389万人，除了归因于我国总人口自2022年出现负增长以外，似乎还有隐藏在冰山之下的深层次原因，不得不引起国家重视了。
今后，如果参保人数继续超预期下滑，那么我国花费25年好不容易建成的“全民医保”制度根基就会被动摇；
如果偶发性、非主观的断保行为、漏保失误，演化为变成全国多发、屡劝不改的“退保潮”“拒保风波”，那么得到全球赞誉的我国“全民医保”制度的可持续性，将遭遇史无前例的危机。
为了应对参保缴费率连续下滑的态势，2023年起，国家医保局高度，多次派员到各地督导，并将参保率指标同国家医保局下拨给地方的能力建设费额度挂钩，对于配合不力省份医保局甚至要“告到”省政府，其措施不可谓不给力。
然而，在脱离实际的绩效考核指挥棒下，一些地方存在参保动员简单粗暴的问题。笔者在各地调研时发现：
有的地方，明明大量外出务工人员已经异地参保，却将本地参保率不合理地提高到99%甚至100%，农民不客气地把参保缴费当作“新型农业税”；
有的地方把干部考核跟参保率挂钩，一些村民吃准了“官求民”硬是不参保，逼得乡镇干部不得已自己出钱给“钉子户”交保费；
有的地方对困难人群的参保补助拨付不到位，一些乡镇政府只能替辖区内的贫困户、贫困边缘户垫付二三十万的医保款；
有的地方对于拒不参保人群取消考取公务员、参军入伍资格，对其家庭取消领取村集体经济股份分红的资格，侵犯了公民的合法权益。
意识到上述问题之后，国家医保局等部门果断出手，予以纠正。因此，本次指导意见规定，各地在落实目标责任中要防止“一刀切”和层层加码，避免增加基层负担。
实际上，上述过度行政化的参保动员措施，不仅恶化了干群关系，增加了基层负担，而且损害了基本医保制度在农村居民、困难群体中的公信力，导致“逼得越紧，退保、拒保可能越多”的死循环。笔者认为，要想稳住95%的全国平均参保率：
一方面，从参保动员主体看，要从行政部门主导，转向全社会共同推动。基本医保基金是我国公立医疗体系最大的单一买单方（占各级医疗机构的收入比例几乎超过50%），也是我国医药市场的最大单一买单方（深刻塑造着药品的准入数量与价格）。
当前，“三医”的日子都不好过，公立医疗体系面临新冠疫情后日益扩大的亏损面、亏损额；
生物医药产业也面临新冠疫情后超预期的持续亏损而非重振。
只有基本医保基金池越做越大，才能为医疗卫生体系、医药产业体系提供源源不断的资金支持。在这个意义上，医保与医疗、医药应当是参保动员的利益共同体。
在跨部门联合动员方面，上述国办文件给出了两个努力方向：
其中一个方向是“不求所有，但求所用”，广泛发动医保系统外的定点医院、定点药店、相关政府部门、企事业单位开展宣传动员，动员商业银行、商业保险机构等网点延伸医保公共服务。
另一个方向是扩大参保人基数，特别是医保部门联合教育部门畅通大学生、中小学生参保，联合卫健部门畅通新生儿参保；由最高行政机关要求地方政府畅通非本地户籍的常住人口参保——以上都涉及最高行政机关推进的“高效办成一件事”的政务服务优化要求。
笔者进一步建议，基于居民各类生活场景，实现无死角的参保宣传推广：
一是动员各级各类医院，嵌入医生诊间、门诊与住院服务窗口等环节；
二是动员乡镇卫生院、村卫生室、村委会居委会公共卫生委员会，嵌入家庭医生签约、村医日常诊疗、日常健康宣教与促进等环节；
三是动员广大医药企业、医药协会与基金会，嵌入临床受试者招募、患者组织培训、患者慈善赠药（PAP）等环节。
“跳出医保，办医保。”要实现全社会参保动员的大联动，需要信息技术的支撑。为此，上述政策着力强化央地联动、部际协同：
在央地联动层面：国家医保局建立全民参保数据库，实现“一人一档”管理，定期将未参保人员信息推送至省级医保部门。省级医保部门要及时掌握本地区常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等信息，定期更新全民参保数据库。发挥各地基层网格化管理优势，对于人户分离的应参保未参保人员，户籍地与常住地加强配合，共同落实参保扩面责任。
在部门协同层面：税务部门做好征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对，协助做好参保动员工作。教育部门积极配合医保部门，加强工作协同与数据共享，不断提高学生基本医保参保水平。医保部门与公安部门加强配合，做好参保人员信息与人口信息数据比对。
另一方面，从参保动员机制看，不能只靠专项行动的“命令—服从”机制，而要靠对参保人降低享受待遇门槛、提高实际待遇水平的市场化机制，在尊重《社会保险法》关于城乡居民医保“自愿参保”的法定原则下，让广大城乡职工、居民产生自主参保的内生动力——
老实参保、报销有更多利好
困难户、“钉子户”参保需实招
参保人的医保待遇是法定的，不允许随意扣减，但可以适当地额外提高。因此，国家医保局设计了一套参保环节“多缴多得、早缴早得、断缴少得”、使用环节“近亲属共享”、报销环节“节约医保资金有奖励”等一系列参保激励机制，为年年交医保、不钻医保空子的老实人提供高于一般参保人的更高待遇。
具体来说，国家医保局副局长黄华波在最高行政机关新闻办发布会上讲了几个政策红利的关键词：
首先是“扩”，也就是扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。
其次是“提”，也就是对连续参加居民医保的参保人员提高大病保险的封顶线（最高支付限额）。
最后是“奖”，也就是建立对居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。
之所以选择在大病保险上做文章，因为大病是最容易造成因病致贫、因病返贫的因素。党的二十届三中全会审议通过的《关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》也提出，完善大病保险和医疗救助制度。
对此，国家医保局待遇保障司司长樊卫东算了一笔账，假设一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么在连续多年激励机制“奖励”后，最多可以提高8万元，也就是最高支付限额累计是48万元。
笔者预计，对于在参保与退保之间摇摆的人群，上述政策用“真金白银”，将形成自己参保、合家参保乃至动员身边人一起参保的强大驱动力。
下一步，笔者建议，可以借鉴健康行为经济学的“助推”机制，通过合理化的制度设计，扭转参保人的决策动机，而不是对参保人进行强迫性指令，从而最大限度节约抓落实的行政资源，推进参保长效机制自运行、自适应。
比如：按照年龄越小总体疾病风险越低的基本规律，可以探索对不同年龄段设置差别化的待遇政策；为新生儿、中小学生参保设置保费“折扣价”优惠、缩短参保等待期，以体现“生育友好”的政策导向；
再比如：对于连续5年守法合规的参保人、医保定点医务人员，可以在医保利好新政的小范围试点期，为这类信用等级“高”的用户开放“试用装”，如：允许先行试用近亲属个人账户、统筹账户互助共济；允许对参保患者使用高值药品、耗材实施不占用医保总额的“除外/单列支付”，等等。
解决了摇摆人群，还要啃下“钉子户”、困难户等“硬骨头”。对于想交却交不起的困难户，樊卫东司长提到，以低保对象为例，2023年个人缴费380元，医疗救助平均资助超过200元，个人缴费不到180元。
财政部社会保障司负责人郭阳则阐明了国家对困难群众的帮扶力度之大——2023年，城乡医疗救助资金一共资助了8000多万困难群众参加基本医保，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。
笔者在此提醒，更需要关注的是，农村还有一部分“夹心层”，按照家庭资产和年收入算，他们够不着低保户标准，但在经济下行期，面临收入下降的突出挑战。
即便国家对城乡居民医保的财政补助高达每人每年670元，仍然有农户向笔者吐槽，每个每年要自费交医保380元，按一家三代十口人算，每户每年就要花出去3800元。
对于边远地区的普通农户，这笔钱已经占家庭年纯收入的5%以上，算是一笔大额开销了。
这背后，是现行医保制度“以贫济富”的公平性短板。由于现行医保制度对不同收入阶层实施“一刀切”的缴费标准，据李珍等社保专家统计，最低收入组的医保缴费负担跟最高收入组相比，相差高达10倍！
低收入人群不仅缴费负担的“痛感”高，而且由于“小病拖”“大病熬”呈现医疗服务设施使用率偏低，再加上乡村医疗服务水平远低于城市，确实存在“多交少用”的不划算问题。
今后，笔者建议：
一方面，要系统重塑医保缴费制度，从个人定额缴费，改为以居民可支配收入为基数分层缴费，让高收入人群更多缴费，但全国医保待遇统一，以实现医保资金调节居民收入的“二次分配”功能。
另一方面，正如国家卫健委主任雷海潮在解读二十届三中全会精神的《深化医药卫生体制改革》一文中所说，要重塑医疗卫生体系，推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉，对中西部地区基层开展巡诊带教、远程会诊，以基层为重点发展壮大医疗卫生队伍，强化基层的防病治病、健康管理能力。
当然，光靠国家加大投入还不够，还要让本地的医疗卫生体系形成紧迫感，而不能在“公益”牌子下躺平摆烂，等着政策扶持靠“天”吃饭。
笔者呼吁，要保障欠发达地区、农村地区患者使用发达地区、城市地区优质医疗资源的法定健康权，在当前基层服务能力和效率不足的前提下，决不能通过“强制基层首诊”限制其诊疗权。
反过来，要畅通异地就医乃至跨省异地就医“备案难”“报销繁”等堵点，特别是让医保资金“钱随人走”，鼓励患者“用脚投票”，倒逼欠发达地区为了留住患者、留住医保资金，告别对新大楼、新床位、新设备的“扩张依赖症”，痛下决心走内涵式发展道路，将卫生费用基本投入到人才发展、学科发展。
除了困难户，还有一类是“钉子户”。他们对于自身健康程度自信甚高，对不生大病抱有侥幸心理，宁愿一包包香烟几十几十地买，却连每人每年380元的保费也不愿意交。
对于这类“贪小便宜”的人，本次国办政策文件设置了“动态等待期”，跟断保的年数挂钩，最严重的制约是：连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月，才能享受到医保待遇。
当然，对于居民因一时手头拮据、政策宣教不到位等客观原因断保的，政策文件也人性化地提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。
要让“钉子户”算清是否参保的利弊得失：
村里“挂横幅”“大喇叭”年复一年、日复一日的宣传，效力正在衰减；
在不允许行政滥权前提下，“红袖标”入户讲政策、“村口”闲人说闲话还可能造成“钉子户”的逆反心理。
“钉子户”难免有小病小痛，要让村卫生室的门诊用药也能得到医保报销，让他们从小恩小惠中感受到参保缴费的价值。为此，国家医保局、国家卫健委联合出台文件，将村卫生室纳入医保定点管理。
下一步，笔者建议，不仅要做到能报销，还要通过为村医配备实体的医保刷卡机，甚至医保电子凭证扫码软件，让村民足不出村就能完成实时报销，而不需要拿着医疗单据，奔波到乡镇医保服务点、县城医保中心才能报销。
国家医保性价比高于商保
仍需“名实相副”确保待遇到位
最后，笔者想讨论一个问题：参加国家医保究竟划不划算？
这始终是笼罩在每位国民头顶的大问号，也是每个人决定是否参保的首要问题。
如果是跟商业保险相比，参加国家医保肯定是划算的。因为参加商业健康保险的话，虽然能保障更多的高价药品和手术，但商业保险有多达30%以上的保费被用于营销（渠道佣金），保险公司还要有30%以上的毛利率。
上述这两笔钱，国家医保都是可以大幅节省的。
首先，国家医保是公益性、非营利性的，政府自身不图赚钱，也不会允许中间商赚差价；
其次，在中国国情下，通过党和政府的信用背书，大部分人民群众都自觉参保，参保动员的居间成本远小于保险经纪商；
最后，医保部门等行政部门的收支受财政、审计等部门制衡，经办服务总是一分钱掰成两分花，不会大手大脚。
综上所述，国家医保收上来的保费，大概率会把大部分资金用于提升参保群众的待遇，破解群众疾病医疗的后顾之忧。
基于这一伦理观，为了提高中小学生的参保率，上述国办文件明确，教育部门不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。
当然，面向未来，跟发达国家更为成熟的医疗保障制度相比，我国的医保制度仍有巨大的上升空间。随着我国国力日益提高，基本医保的待遇水平也要随着经济社会发展水平、居民人均可支配收入增长而逐步提高。各地医保部门一定不能为了“控费”“合规”，而以各种名义限制参保人的待遇实现。
在医保准入前环节：原来价格偏高的全球新药、新耗材按规定进不了医保，因为国家医保局设置了“过50万不谈、过30万不进”的死条件。上述文件提出，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。今后，希望在医保对创新药械的定价基准、支付阈值实现动态调整之后，将有更多创新药公司从医保资金获益，也不会因为收不抵支而退出医保市场，乃至退出中国市场。
在医保准入后环节：特别是在创新药愿意“以价换量”进入医保报销之后，要清理各类“隐形天花板”，确保国谈药及时足额报销。具体来说，过去六年，国家医保局通过“灵魂砍价”已经大幅降低创新药价格，然而，一些地方通过设置门诊慢病、门诊特病等病种目录，为国谈药的门诊报销待遇设置各类额外准入条件，这些“小目录”需要尽快清理，并过渡到统一政策的门诊统筹制度；一些医院则以次均门诊/住院费用、药品品种上限等上级考核为由，延迟召开药事会，或拒绝采购、处方创新药，以替代原有的老药乃至劣药，这些“土办法”也需要尽快清理，确保国谈药在医院“应用尽用”“应赔尽赔”。
笔者还想呼吁，评判基本医保制度能否有效降低群众的就医用药负担，其评价指标不能只是“政策内报销比例”，而应该是“全口径报销比例”！
截至目前，我国几乎所有的医保统筹区，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。
然而，许多患者在网上晒出报销单据，许多医院也有统计数据显示，住院医疗费用的实际报销比例仅有50%左右，与官方统计口径相差20~30个百分点。以笔者朋友在中部某省民族自治州的真实就医经历为例，揭示背后原因：
不同等级医疗机构的报销比例倾斜：基于推动分级诊疗的良好初衷，许多地方为三级、二级、一级医院首诊设置了最高相差30个百分点的报销比例。然而，对于胸痛患者及其家属而言，由于不清楚县域医共体的牵头医院（县人民医院）已经建好胸痛中心，加上认为“人命关头”只想尽快救人，高等级医院为了抢病源也不会提醒患者有报销比例差异，在母亲出现心绞痛紧急情况后，仍然直接送去市级医院，于是无法享受到首诊地的更高报销比例；
医保报销范围外的医药产品：医院在对胸痛患者施行手术、开具处方过程中，如果相关医用耗材、创新药品并不在医保报销范围内，并不会被统计到“政策内报销比例”中，却产生了实实在在的患者负担。在医保DRG付费模式下，个别医院为防止临床超支造成“医保亏损”，诱导患者使用医保不报销的手术操作、药品、耗材项目——这是医保局明文禁止的违规行为，但在缺乏全息化监管基础设施之的当下却很难被发现、处置。同时，由于临床路径管理、医疗质量控制等能力不足，对于同一个病种，不同等级医院之间仍无法实现“同病、同质、同价”，往往基层医疗机构在创收导向下更容易过度医疗。
“政策内报销比例”肉眼可见的水分，长期侵蚀公众对基本医保制度的信任，更会影响到公众对参保缴费的积极性。公平的讲，不得已设置“政策内报销比例”，或者产生报销比例“名不副实”问题，并非医保局一家之过，迫切需要医疗、医保、医药协同治理——既在不降低诊疗质量前提下落实分级诊疗，又及时整治和扭转各类医院“钻空子”过度逐利的行为动机。
既然“政策内报销比例”设置初衷是倒逼医保定点医疗机构少用“政策外”品种，并且将国家医保“合理诊疗”政策不折不扣地落实，那么，笔者建议，这一指标可以继续作为“两定”机构的内部考核工具，但不宜作为面向参保群众的外部待遇条款。
今后，在政务信息公开层面，从“政策内”到“全口径”报销比例的切换，挤出水分，虽然会让医保待遇数据一时间不太好看，但可以充分体现国家医保局新班子的为民作主、求真务实的良好作风，更可以获得“全口径”报销比例更大的提升空间，从而实现真正意义上的“医保惠民”。
预防拒保、退保新危机
要尊重白领、患者选择权
解决上述问题，是否医保参保长效机制就大功告成？非也。
笔者推心置腹的说，一般认为，基于人自由发展的目的，选择越多，越符合伦理原则。实际上：
医保基金保障“能看病”“看好病”，只是最基本的伦理要求，不值得过度吹嘘，更不能不思进取。随着城市化水平逐步提高，医保部门也要满足城市白领对医保基金的更高期许，确保选择更多，服务更优。
否则，就算医保政策出的再多、再好，如果剥夺了人民选择权，仍然会陷入家长主义的“爹味太重”，引发高收入、高知识的人群反感，在未来造成广大白领人群拒保、退保的新危机。
1.尊重人民选择权，首先要稳住商业健康保险
当前，在能力弱、严监管等内外部因素交织下，2021年~2023年，商业健康险的保费收入增幅两年下降，甚至可能将出现负增长。国家医保的参保基数扩张，不能挤压商业医保的发展空间，对于中高收入人群的改善型需求，仍然要由商业健康保险予以保障。
比如，上述国办文件提出，健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。
下一步，各级医保部门要按照党的二十届三中全会要求，加快建立基本医保为核心主体、商业保险/公益慈善/个人互助等为未来主力、其他保障层次为兜底补充的“1+3+N”多层次医疗保障体系，确保各保障层次之间实现目录待遇衔接、信息数据互通、管理能力拉平。
只有这样，才能防止出现美国那样的2000多万高返贫风险的“零保障”人群，也防止各保障层次之间“掉链子”造成漏保、拒赔。
2.尊重人民选择权，其次要分层保障增值需求
要是有民众认为基本医保的管理绩效总体上胜于商业医保，那么对于不愿意信任、参与商业保险但仍然愿意享受差异化、个性化的增值服务的人群，可以借鉴我国台湾“全民健保”制度的经验：
在基本医保之外设立“第二医保”，允许中高收入人群增加自费参保额，新增保额的大部分（如：80%）用于适当提高医保报销待遇，特别是像普惠型城市定制商业医保（惠民保）那样购买昂贵的新药、新耗材；
另外一小部分（20%）用于补贴低收入人群。
上述模式有两大优势：
一方面跟商保公司等营利性机构相比，公法人运营的“补充保险”可以最大限度降低外部的交易成本，并有效控制内部的组织成本；
另一方面跟强制向发达地区征收、定向补助欠发达地区的“国家（跨省）医保调剂金”机制相比，可以避免发达省份在“肥水不流外人田”利益导向下，为对抗国家政策而对医保基金的过度使用、突破全国统一的医保待遇，转为“第二医保”模式下中高收入人群对贫困人群自愿发起的公益性“交叉补贴”。
3.尊重人民选择权，最后要扩大参保群众参与度
近期，国家医保局有不少“开门问政”新动作，值得赞许。比如：在国家组织带量集中采购中，面向全国遴选“集采义务监督员”，其中包括不少非医药背景的医保系统外人士（如：律师、劳模）。
今后，各级医保局要允许参保人优秀代表、参保患者组织负责人参与医保政策得决策、执行、监督环节，并为积极参与者、突出贡献者提供奖励。笔者建议：
医保目录准入引入广大病友诉求：对于创新药的医保谈判，可面向依法依规设立、服务绩效优良、患者口碑较高的单病种的患者组织（类别包括：社会团体、公益基金会、草根病友群、第三方患者管理公司，等等）发放机构化问卷，批量导入全国病友诉求，并将其真实性、普遍性诉求，纳入医保测算“公平性”评价维度。
医院药品准入引入患者组织评审：当前，医院药品采购完全由药事会做主，医学指南共识制定也几乎由医学专家做主。不过，在罕见病等高专业门槛领域，患者组织专业度不亚于临床医生；罕见病患者虽然基数较小，但其作为中国公民的生命健康权不容被忽视、践踏，其基本用药需求也要得到保障。未来，为保障广大患者对医院用药的选品权，完全可以在部分病种（如：罕见病）的医院药事会、指南共识编写组中，试点引入单病种的患者组织代表参与投票；在试点成熟后，由国家卫健委联合各部门制定“患者参与医学决策的规范/标准”，并向全国复制推广。
医保基金监管引入“神秘客”：可面向全国遴选一大批热心公益、医学素养高、无利益冲突的参保患者，借鉴米其林餐厅评选的“神秘顾客”模式，对其参保所在地的定点医院、零售药店，进行匿名的体验式评估，小到从进院（进店）到出院（出店）的患者动线，到走完“防—筛—诊—治—康”的全病程，进而客观评估其服务效率、质量、长期效果，以破解医保基金监管长期“只管费用不管品质”而饱受诟病问题。
结语：从“官办”到“社会”保险
医保局须超然于医保基金，
平衡各方利益
最后，引用医保专家熊先军在担任中国医疗保险研究会秘书长期间的一篇文章。当时，国家医保局尚未成立，但中国医保制度已历经20年扩围到“全民医保”。
他对比了中国和作为社会保障制度“鼻祖”德国的医保制度，特别提到教科书里提到的“强制性”“互助共济”“费用分担”并非社会保障制度的本质，真正的“社会”保障，在于“社会办”“社会定”“为社会”：
为社会层面：德国社会保险要完成的任务，是基于“社会责任”，既不是基于商业利益目的，也不是基于政府的政治目的；其组织形态是“共同体”，既非商业公司，也非政府机构；
社会办层面：作为公法人的医疗保险基金会，由于采取自我管理模式，使其与同为公法人的政府机构区别开来；基金会的董事会成员由参保人、雇主代表选举产生，这有别于商业保险机构以股权大小确定董事会成员，也有别于政府管理机构的行政任命机制；
社会定层面：对于医药产品、医疗服务的用量、定价，德国医疗保障项目的支付标准采取合同协商的形式，有别于商业保险的自由市场机制，也有别于政府直接定价（限价）。
为构建参保动员长效机制、为实现基本医保制度可持续发展、为推进参保群众与医保基金从“奖惩模式”下的机械团结升级为“共生模式”下的有机团结，从“官办”保险，转型至“社会”保险，路漫漫其修远兮！
立足中国国情，顺民浩荡民意，正如中国共产党人没有自己的利益，中国医保人也应当推进医保治理现代化进程，在医保领域推进“政事分开”“管办分开”：
医保局（支付方，行政部门）转型为独立于医保基金（经办部门）的超然治理者，既不背负医保基金创收、控费等经济指标，也在医保基金、医药产业、医疗行业之间实现“三医”利益均衡，最终与同样“政事分开”“管办分开”的卫健委（供给方，行政部门）相向而行、政策协同，齐心保障人民健康，共同加速健康中国建设。
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献礼党代会“追寻理想中国”第一期《健康治理新作/名家见面会》：三明医改重要推动者詹积富主任、中国卫生法学会副会长申卫星教授、中国人民大学教授（与国家卫健委卢春山巡视员合著）
献礼党代会“追寻理想中国”第二期《推进“健康共同富裕”，破解“健康不平等”》：国务院发展研究中心研究室主任冯文猛（共同富裕解读）、中国劳科院医保研究室主任王宗凡（多层次医疗保障：有序衔接机制）、中国社区卫生协会分会主委杜兆辉（基层医疗卫生服务：公平性）
献礼党代会“追寻理想中国”第三期《科普专家/患者组织建言专病防控政策体系》：国家健康科普专家支修益（癌症）、罕见病患者组织发展网络黄如方（罕见病）、上海老年认知障碍友好社区督导专家费超（认知障碍）
献礼全国两会“追寻理想中国”第四期《机构改革落子“健康中国”：“三医”并立：前瞻与对策》：原国务院医改办监察专员赖诗卿、原省级卫生厅处长孟立联、国际医疗/社保体系专家邵晓军、“一体化监管”专家梁嘉琳
献礼全国两会“追寻理想中国”第五期《国家科技部/知识产权局/大数据局/乡村振兴局改革：对健康科技/数据/资金的影响》：国内最大临床转化机构前领导朱同玉、国家卫健委数据治理专家曹艳林、农工党中央健康扶贫专家周峰、“三流合一”治理专家梁嘉琳
献礼全国两会“追寻理想中国”第六期《老龄事业统筹：从卫健委到民政部的影响》：全国政协常委阮诗玮（养老服务）、养老金融50人论坛成员胡继晔（养老金融）、国家老龄研究基地副院长杨一帆（养老监管）
“追寻理想中国”第七期《2023-2024卫生/医保政策：展望与对策》：王宗凡主任（个人账户改革与门诊统筹解读）、高雪主任（耗材与IVD集采解读）、刘晓云主任（中央医疗卫生体系文件解读）、王仲（中央全科/专科医疗文件解读）、娄宇（医保立法与执法解读）
新“学术战疫”第一期：破解新冠就医用药难：中华医学会全科医学分会主委迟春花（基层医疗卫生体系韧性）、浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿（新冠物资应急储备）、南方医科大学卫生管理系主任张屹立（新冠疫情省份“脆弱度”排名）
新“学术战疫”第二期：医疗韧性与药品可负担：江苏基层卫生协会书记夏迎秋（基层医疗机构韧性）、同济医学院卫管学院副院长陶红兵（医疗体系整合）、天津大学药学院副院长吴晶（新冠药物定价）
“学术战疫”高端研讨会第一期：启动仪式&专题讲座：医疗管理学大家刘庭芳、卫生法学大家王晨光、中国心理学会理事长韩布新、中国人口宣传教育中心副主任石琦
“学术战疫”高端研讨会第二期：疾控体系改革：国家卫健委高级别专家组成员、中国疾控中心前流行病学首席科学家、流行病学大家曾光（已通过有关中央媒体向中央呈送内部参考材料）
“学术战疫”高端研讨会第三期：卫生应急管理：曾三次给中央政治局讲课的清华大学苏世民书院院长、应急管理大家薛澜
“学术战疫”高端研讨会第四期：医药创新：中国药促会会长宋瑞霖、国家药监局专家库成员宋华琳、国家药审中心原首席科学家王刚（已通过有关中央媒体向中央呈送内部参考材料）
“学术战疫”高端研讨会第五期：小微企业、普通市民/患者保障：广东卫生厅原巡视员廖新波、清华五道口金融学院研究员袁伟、杭州“城市大脑”首席技术官申永生
“健康智荟”高端圆桌会第一期《中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》解读》：国家医保局咨询专家、中国社会保障学会副会长何文炯
“健康智荟”高端圆桌会第二期《“新基建”背景下的未来医疗健康产业》：中国财政科学研究院院长刘尚希、民生银行研究院院长黄剑辉，及《新型健康服务业监管模式创新》《互联网医疗示范项目指标体系》两项重大课题（阶段性）研究成果的首发式
“学术战疫”国际研讨会第一期（疫情防控篇）：流行病学大家曾光、美国UCLA公卫学院副院长张作风、英国牛津大学终身教授陈铮鸣、德国德中卫生健康管理协会中国主任徐洪波
“学术战疫”国际研讨会第二期（社会保障篇）：中国社科院陈秋霖主任、美国医保中心蔡立明博士、英国国王大学杨维教授、德国医保专家邵晓军博士
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第一期《医保、医院、医生：如何跳出“猫鼠游戏”》：徐毓才（卫健管理）、蔡海清（医保管理）、邹新春（医院管理）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第二期《医疗、医保、医药：患者参与和权益保护》：段涛院长（公立医院患者委员会/患者体验部）、瞿晓颖主任（外资医疗机构患者服务）、王立新秘书长（大型患者组织）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第三期《医改重点：“保大病”“保小病”还是“保预防”》：顾雪非主任（国家卫健委、国家医保局“双料”咨询专家）、康韦女士（原研药行业协会RDPAC执行总裁）、徐华锋先生（中国保健协会副理事长）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第四期《支持社会办医政策如何全面落地？》：赵淳会长（中国社会办医领域协会领导）、廖志仁会长（大型三甲民营医院创办人）、周萍教授（复旦大学公共卫生学院医院管理教研室副主任）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第五期《如何保护医疗数据安全、患者个人隐私？》：俞思伟主任（医疗卫生信息化专家）、叶荔姗主任（试点城市数据管理专家）、宁宣凤律师（数据安全法律专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第六期《反商业贿赂，国家医保局医药招采信用评价解读》：王宏志专家（国家医保局课题负责人）、姚洪副秘书长（协会分管医疗健康信用工作领导）、范可律师（药品招采法律专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第七期《后疫情时期：如何扶持基层医疗卫生机构》：苗艳青研究员（国家卫健委、国家医保局“双料”专家）、尹朝霞主任（深圳“罗湖医改”基层医疗重要贡献者）、李杰（基层诊所产业专家、信息化专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第八期《新时代爱国卫生运动：将健康融入城乡治理》：孔灵芝女士（原卫生部疾控局副局长）、卢永研究员（中国健康教育中心）、王兰教授（同济大学健康城市实验室）
“价值医疗”在中国公益课程第一期《国家医保局生物制品带量采购前瞻》：张斌院长（武汉医保局胰岛素带量采购试点）、朱斐秘书长（中国医药生物技术协会，抗体制剂带量采购）、洪飞先生（患者组织淋巴瘤之家创始人）
“价值医疗”在中国公益课程第二期《从医联体到健共体：医疗/医保政策如何协同？》：国家卫健委医共体指导专家林枫教授（部委专家）、浙江玉环人民医院健共体集团院长董寅（医院集团）、健共体（南平）互联网医院院长宋斌（数字健共体）
“价值医疗”在中国公益课程第三期《全人全程的全科医学服务展望》：中国卫生发展研究中心袁蓓蓓教授（部委专家）、社区卫生服务中心主任联合工作委员会主席杜兆辉医生（全科管理者）、北京儿童医院童缘网负责人苏小虎（儿科全科服务平台）
“价值医疗”在中国公益课程第四期《医疗“好差评”模式：医院/医师信用评价与监管》：汪剑锋（福建医保局稽查处副处长）、刘日记（苏州卫健委综合监督处处长）、史岩（中国非公立医疗机构协会评价部副主任）
“价值医疗”在中国公益课程第五期《民法典对患者、医院医生、医药行业的影响与对策》：国家卫健委咨询专家郑雪倩（医事法）与刘炫麟（医药法）、公益律师韩晓晨（患者服务）
“价值医疗”在中国公益课程第六期《医药/医疗反垄断政策前瞻》：国务院反垄断专家委成员孟雁北（政策解读）、中国政法大学教授焦海涛（反垄断法分析）、律师万江（反垄断案例分析）
健康治理系列谈第一期《医药代表合规转型》：上海药监局原局长唐民皓（政策解读）、彭天曜律师（合规指引）、张廷杰总监（准入策略）
健康治理系列谈第二期《医疗/医药反腐动向》：国家卫健委咨询专家王岳（政策解读）、资深医药准入专家点苍鹤（药企策略）、孙超律师（合规指引）
健康治理系列谈第三期《健康政策半年展望会》：国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉（健康产业政策）、国家发改委咨询专家宋新（数字健康政策）、国家医保局咨询专家姚岚（医保商保政策）
健康治理系列谈第四期《DRG除外支付》：国家医改云南玉溪DRG项目专家刘芷辰（DRG政策）、“村夫日记”创始人赵衡（DRG对商保与药企影响）、资深政务副总裁陈炳澍（企业DRG实操）
健康治理系列谈第五期《公立/民营医院亏损治理》：湖北省医改办原副主任阮小明（新冠疫情对医院影响）、国家卫健委财务会计专家刘宏伟（公立医院亏损建言）、中国医院协会民营医院分会领导余小宝院长（民营医院亏损建言）
健康治理系列谈第六期《医保按疗效（健康效果）付费》：国家卫健委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀（上海医保局试点）、美国佐治亚大学公共卫生学院教授陈茁（美国欧盟案例）、徐州医保局待遇医药处处长杨义森（医保配套法规政策）
健康治理系列谈第七期《中成药集采：政策解读与应对策略》：中国中医科学院首席研究员谢雁鸣（价值评估与真实世界研究）、“风云药谈”创始人张廷杰（集采竞标：准入路径与报价策略）、政策宣教专家梁嘉琳（政策体系：打破三大惯例，洞察五大趋势）
健康治理系列谈第八期《惠民保：政企关系与多层次保障》：国家卫健委/医保局咨询专家朱铭来（价值评估模型）、成都市医保局医疗保险处副处长廖凌（“惠蓉保”）、某商保公司部门副总严霄（“共保体”设计）、镁信健康前高管蔡卓（创新药准入）
健康治理系列谈第九期《创新药放弃医保创新高：标内/标外、院内/院外哪个香？》：国家医保局咨询专家宣建伟（中美对比与价值评估）、上海医保局咨询专家（医保药品落地机制）、准入培训专家徐川
健康治理系列谈第十期《打击欺诈骗保：政策动向与操作规程》：国家医保局基金监管信用评价专家龚忆莼（过度医疗判定）、国家医保局医保法规咨询专家张卿（欺诈骗保判定）、国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（医保飞行检查常见争议与对策）、国家卫健委医疗服务价格项目规范专家张群（医院医保质量管理）
健康治理系列谈第十一期《医保支付方式改革：动向与对策》：国家医保局DRG/DIP政策咨询专家杨燕绥（为健康付费与健康绩效评估），国家医保局信息业务编码标准化专家指导组组长（医药/医疗类编码进展），国家医保局DRG付费技术指导组临床论证组组长郭默宁（DRG临床质量管理），国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（“支付+”创新医保政策，支付方式改革六大动向）
健康治理系列谈第十二期《医学指南/共识：医政管理变局与对策》：原卫生部医政司司长于宗河（专家共识—医学指南—国家诊疗规范：行政监管逻辑）、中国临床实践指南联盟联合发起人、《实用内科学》主编王吉耀（医学指南制定：方法学前置性审查与“推荐意见”合理性评价）
健康治理系列谈第十三期《六部委试点城市医疗集团：动向与对策》：国家卫健委县域医共体咨询专家林枫教授（镇江模式与分级诊疗）、国家医保局DRG/DIP咨询专家何继明教授（支付方式改革与三医联动）、深圳卫健委陈瑶博士（深圳罗湖模式）
健康治理系列谈第十四期《医保个人账户改革/门诊统筹：动向与对策》：国家医保局政策咨询专家王超群、法律咨询专家娄宇、政策宣教专家梁嘉琳，连锁药店专家黄修祥
健康治理系列谈第十五期《药品招采“二次议价”卷土重来：是非与利弊》：国务院医改领导小组咨询专家房志武、医药产业大V涂宏钢（Dr.2）、商业贿赂案件资深律师左玉茹
健康治理系列谈第十六期《北京长峰医院大火：卫生综合监管与防灾须知》：北京城市规划院马良伟老院长、中国建筑设计研究院杨海宇副总建筑师、国家卫健委专家组成员吴健院长、社会办医专家张苏华所长
健康治理系列第十七期《五部委打击骗保，医保/医院/药企应对策略》：国家医保局基金监管“飞行检查”专家任克华、国家医保DRG临床论证专家冷家骅、湖北医保局政策法规咨询专家于长永
健康治理系列谈第十八期《2023医保国谈:前瞻与对策》：知名药物经济学家胡善联、RDPAC高级总监李京帅、“风云药谈”创始人张廷杰
健康治理系列谈第十九期《2023医保飞行检查：重大变化与院企对策》：某省医保系统基金监管专家王昊昀、某省医疗保障局基金监管处二级调研员周鹏翔、国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所原副所长陶剑虹
健康治理系列谈第二十期《医疗/医药反腐整治：医院/药企如何研判/应对？》：公立/民营医疗机构主委级专家宋冬雷、世界50强药企前高管丁利华、原国务院医改领导小组相关课题组负责人梁嘉琳
健康治理系列谈第二十一期《反腐之后，如何倡廉：公立医院薪酬绩效改革论辩》：中央推广的“三明医改”卫健委领导周显葆、国家卫健委直属医院运营管理部部长宿小满、知名医院管理咨询机构创始人秦永方、有关部委医疗反腐课题组长梁嘉琳
健康治理系列谈第二十二期《大型医院巡查方案公布：前瞻、问题与对策》：国家卫健委法律咨询专家、反腐倡廉政策咨询专家，公立医院纪检监察干部，知名医院管理研究所专家
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》：原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》：科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛（H50）2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
梁嘉琳 | 审稿
肖媛丹 李佩 | 排版
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