轻报告|严重骗保“终身禁业” 卫健/医保/药监共惩戒
标题
轻报告|严重骗保“终身禁业”
卫健/医保/药监共惩戒
作者
梁嘉琳
“健康国策2050”学术平台创办人、研究员
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正文
9月27日,国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。
国家医保局副局长颜清辉在新闻发布会上表示,国家医保局借鉴“驾照扣分”方式,对定点医药机构相关责任人进行记分。《指导意见》明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施及监督管理等关键环节。其中,最严重的欺诈骗保等行为或将终止医保支付资格。
在横向部门协同、纵向流程风控、监管颗粒度细化上,此次《指导意见》具有极端必要性。医保基金监管执法理念上,还注重防止片面追求查处欺诈骗保案件,而误伤合理诊疗;避免因医保人才短缺造成的执法不公;畅通申诉渠道,防止“冤案”、“小错大罚”等情况。
对于《指导意见》具体执行细节,本编辑部提出“分享结果→分享过程”、“负向激励→正向激励”、“绩效考核政策协同”等建议与地方经验,以期促进监管关口迁移,提升医保基金监管效率。
一、极端必要性
01
横向部门协同
主管司局为基金监管司,而非医药服务司,决策主线:聚焦打击欺诈骗保“去存量、控增量”。
02
纵向流程风控
近日,针对近期网上举报的无锡虹桥医院伪造影像检查、涉嫌欺诈骗保问题,国家医保局派出飞行检查组进驻该院。
这背后,既需要地方卫健委、地方医保局履行本行业监管责任,又需要防止医保基金“依托定点机构医保协议管理——轻微违法实施行政处罚——严重违法追究法律责任”“三级监管体系”失灵。
03
监管颗粒度
国家医保局基金监管司司长顾荣:
定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止,传统监管模式只能处罚医保定点医药机构,无法“监管到人”是重要原因。
1.严防“打游击”“换马甲”连续骗保:
随着医生在不同医疗机构间多点执业日益普及,随着不同医疗机构对院士、主委开展人才“争夺战”,随着“金牌店长”“金牌销售”成为连锁零售药店之间“香饽饽”,势必要防止涉嫌欺诈骗保的的定点医疗机构、定点零售药店人员稍微改头换面,又重操旧业。
2.医保对医疗服务战略购买:
按照上述新规定,一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格,在其他定点医药机构也将被采取相应措施。这意味着,医保作为我国公立医疗、医药产业各自最大的单一买单方,如同带量集采、医保国谈对医药“产品”实施战略性购买那般,今后,对优质医药“服务”也开始实施战略性购买。
二、文件新亮点:
新老版本文件
01
强化中央授权
国家医保局副局长颜清辉:
“党中央、国务院始终高度重视医保基金安全问题,多次强调要创新基金监管方法方式,将监管对象由医疗机构延伸到医务人员。”
“《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列法律法规和政策,都明确提出将监管重点从医疗费用控制,转向医疗费用和医疗服务绩效双控制,并赋予了医保部门对违规人员采取中止医保支付资格等措施的职权。”
02
强化“三医”协同
1.联动监管:
邀请国家卫健委、国家药监局联合起草。
2.联席宣介:
国家卫健委医政司、国家药监局药品监管司领导出席,介绍各自行业监管经验、成果。
国家卫健委医政司副司长邢若齐:
国家卫健委将以依法依规使用医保基金为重点,组织开展大型医院巡查工作,督促医疗机构完善内部管理。
国家药监局药品监管司副司长周乐:
国家药监局要求各级药品监管部门将药品购进渠道、存储条件、处方药销售等内容作为重点,深入开展检查,督促企业持续合规、规范经营。
3.联合惩戒:
医保局将把记分或暂停、终止人员有关情况通报卫健委、药监局,由其按照职责对相关人员进一步加强管理。
三、执法关键点:
捍卫合理医疗
01
防止误伤合理诊疗
按照上述新规定,暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)。
这意味着,针对临床急需、人才短缺的诊疗领域,需要防止片面追求查处欺诈骗保案件,而忽视临床规范、患者安全。否则,一旦患者的生命健康受到损害,该项目的医保资金绩效将瞬间“清零”,得不偿失。
02
防止“既当裁判,又当运动员”
国家医保局医保中心副主任王国栋:
医保行政机关做出责任认定——医保经办机构对相关责任人员进行记分——当记分达到一定分值,医保经办机构暂停或终止相关责任人员的医保支付资格、医保费用结算。
这意味着,在责任认定、记分管理、行政处罚之间,医保行政机关(医保局)、医保经办机构(医保中心)有着明确的职能边界,即便是各地区(尤其是地市级、县区级)存在医保人才短缺,在关键的监管服务岗位上,也要建好执法“防火墙”,从而避免“既当裁判,又当运动员”造成执法不公。
03
防止办成“冤案”
上海医保局副局长张超:
在国家医保局的指导下,上海市较早开展了定点医药机构相关人员的医保支付资格管理的探索,形成了以下记分管理流程:记分预先告知——记分复核——记分决定——离岗培训——暂停支付资格。
国家医保局基金监管司司长顾荣:
畅通异议申诉渠道,健全争议处理机制。特别强调要“把专业的问题交给医疗专家”,引入第三方专业技术机构,发挥医疗专家同行评议的作用,依法维护广大医务人员合法权益。
04
防止“小错大罚”
国家医保局基金监管司司长顾荣:
区分性质,予以梯度式记分。轻微的一般违法违规行为,只是少量记分,更多是警示作用,不会对医务人员产生实质性影响。
05
防止“只处罚,不优化”
查案抓人只是医保基金形成行业震慑的终极“杀手锏”,而非医保部门的发心与使命。医保基金监管的最高目标应当是广大医疗机构、医药企业及其从业人员的“自主合规”,应当是医保基金安全系统实现“自运行”“自适应”。医保基金监管工作的最好结局应当是“天下无贼”“无案可查”。
上述新规定设置了记分修复机制。
国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋:
定期组织专家审议相关责任人员的整改措施,对积极改正、主动参与本机构的医保管理工作的相关人员,可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。上述机制可以激励涉事机构与人员,从被动合规(“要我合规”)转向主动合规(“我要合规”)。
四、医改政策效应
01
“三医”反骗保统一战线
严格区分广大“白衣天使”与欺诈骗保人员。
国家医保局副局长颜清辉:
“广大医务工作者司人民生命健康的守护者,也是医保制度的积极维护者。”
国家医保局基金监管司司长顾荣:
“医保部门和医务人员,根本目标是一致的,都是为了保障好人民群众生命健康。”
本编辑部认为,要防止将广大医务人员、药店从业人员妖魔化,欺诈骗保者不应被贴上任何机构标签、任何职业标签。同时,欺诈骗保者也不能以“医改不到位”“市场竞争不公平”为自己的违法违规行为辩白。
各方无论有多大分歧,都不能忽视这个基本事实:欺诈骗保者侵蚀医保基金,导致医保版“腾笼换鸟”失败,导致临床学科发展、创新医药盈利缺乏共同资金——欺诈骗保者是“三医”各方的共同敌人。
今后,在各级卫健委、医保局、药监局的协同监管的理想状态下,少数欺诈骗保人员及其背后的利益集团,再不能利用部门之间的制度差、监管差进行套利,或者诱导、煽动部门之间矛盾以图私利。
02
“三医”大数据联合监控
1.关口前移:
基于执纪监督的“第一种形态”(“红红脸”“出出汗”成为常态)“第二种形态”(轻处分、组织调整成为部分),在卫生系统内部完成自律与自净;防止造成不可原谅大案、不可逆转损失、不可控制舆情。
2.卫健委/药监局的配套政策:
国家卫健委医政司副司长邢若齐:
国家卫健委将组织开展高额异常住院费用病例核查工作,建立分级分层监控、追溯和穿透式监管、持续监管的长效机制;
国家药监局药品监管司副司长周乐:
国家药监局将加大对药品网络销售的监测力度,坚持线上线下一体监管,通过信息化手段提升监管效能,压实第三方平台管理责任。
3.地方与医院经验:
上海医保局副局长张超:
注重对相关违规人员及时约谈、提醒、告诫,防止其由小错酿成大错,由一般违规演变成违纪违法。
北京协和医院副院长韩丁:
将医保基金使用相关的规章制度、各类细则、协议要求最大化地嵌入到医嘱系统中。目前,在医生操作端,通过对难点、易错点等方面,进行系统提示、拦截。
03
医疗/医药机构从业人员:
信用管理协同
1.国家医保局:医保医务人员诚信档案:
国家医保局基金监管司司长顾荣:
从长远考虑,国家医保局将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案,每个人都将获得唯一身份代码,这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样,是终身唯一的,不随户籍地址、居住地址而变化,全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况。伴随其整个职业生涯。
2.国家卫健委:执业医师信用评价是否重启?
早在2019年,在国家卫健委的指导下,中国医师协会启动了单病种医师执业信用评价标准建设工作。不同于唯论文、唯职称、唯学历、唯奖项的传统医师评价倾向,该评价体系将主要突出医师品德、能力、业绩导向,主要通过同行评议、医师诊疗数据分析(单病种服务能力)、患者评价等手段对医师进行执业信用评价,以患者健康结果指标为导向,并力争同执业医师的执照换发挂钩。
据悉,受三年新冠疫情影响,以及时任国家卫健委有关领导的不同意见,这项工作目前处于中止状态。
随着国家医保局启动“医保医务人员诚信档案”,作为广大医务工作者的行业主管部门,国家卫健委责无旁贷地履行对全国卫生系统1248万名专业技术人员的信用管理职能,值得期待。
五、下一步对策建议
01
分享结果→分享过程
当前,医保局向卫健委、药监局分享了“医保驾照扣分”造成的实质性结果(如:通报被暂停、被取消医保支付资格的医务人员)。
下一步,本编辑部认为,应当关口迁移,针对性轻微的违法违规行为,在只扣分但不对其执业产生实质性影响的情况下,由医保局向卫健委、药监局提前分享高风险人员、高风险病例信息,助力卫健委、药监局获得执法线索,开展前置执法,预防严重违法违纪行为的发生。
02
负向激励→正向激励
按照上述新规定,国家医保局对定点医药机构从业人员的管理实施的是“驾照扣分”模式。
回顾医保基金监管五年来的一系列举措,无论是飞行检查震慑各类大中小型公立、民营医疗机构,还是医保大数据筛查并官方曝光医疗行业长期存在但被掩盖的各类乱象,更多是“大棒”而非“胡萝卜”,更多是行业“利空”而非“利多”。
为更好激励广大医保定点医疗机构、零售药店自主合规而非被动合规,从战术合规上升到战略合规,从形式合规迈向实质合规,也要有一系列正向激励机制。
本编辑部建议,医保版定点医疗机构、从业人员的“信用档案”应当在既有“驾照扣分”模式外,增设“积分奖励”通道。
对于主动在机构内部查处/举报违法违纪行为者,对于积极创新体制机制与管理模式助力构建基金安全长效机制者,对于连续5年内连轻微违法违规行为都做到“一尘不染”者,应当有相关奖励机制,从而形成“争当先进”的比学赶超局面。具体建议如下:
为其减轻行政成本:为其优先/从快办理新设机构的医保准入,为其优先/从快医保定点人员的支付资质免申续期;为其减少/免除医保飞行检查、人工稽核的频次,为其减免医保质量保证金。
为其优先开放医保扶持政策:为相关机构/人员优先开放职工医保门诊统筹、医保“特药”管理、门诊慢特病医保定点、双通道药品医保定点等利好政策的资质。允许为其预付医保资金。今后,在医保“按疗效/健康效果”付费、医保“量价挂钩”付费等潜在的医保政策创新中,特许其先行试用。
03
绩效考核:政策协同
地方经验——
广东医保局:《广东省定点三级医疗机构 医保医药服务评价报告》
上海医保局:开展医保的医药服务评价,探索与支付挂钩
随着医保局从主管费用合规、可控的“消极医保”,转型到强势参与医疗卫生资源规划配置、医疗服务评价的“积极医保”,需要把握好卫健委医政管理(医、护、药、技、管)、医保局医保延伸管理(医、护、药、技),既通过“医保管医务人员”撬动对医疗管理者这一“关键少数”,又防止医保行政部门、经办机构越界执法、架空医疗专业人士判断临床诊疗与用药/用械合理性。
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国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第八期《新时代爱国卫生运动:将健康融入城乡治理》:孔灵芝女士(原卫生部疾控局副局长)、卢永研究员(中国健康教育中心)、王兰教授(同济大学健康城市实验室)
“价值医疗”在中国公益课程第一期《国家医保局生物制品带量采购前瞻》:张斌院长(武汉医保局胰岛素带量采购试点)、朱斐秘书长(中国医药生物技术协会,抗体制剂带量采购)、洪飞先生(患者组织淋巴瘤之家创始人)
“价值医疗”在中国公益课程第二期《从医联体到健共体:医疗/医保政策如何协同?》:国家卫健委医共体指导专家林枫教授(部委专家)、浙江玉环人民医院健共体集团院长董寅(医院集团)、健共体(南平)互联网医院院长宋斌(数字健共体)
“价值医疗”在中国公益课程第三期《全人全程的全科医学服务展望》:中国卫生发展研究中心袁蓓蓓教授(部委专家)、社区卫生服务中心主任联合工作委员会主席杜兆辉医生(全科管理者)、北京儿童医院童缘网负责人苏小虎(儿科全科服务平台)
“价值医疗”在中国公益课程第四期《医疗“好差评”模式:医院/医师信用评价与监管》:汪剑锋(福建医保局稽查处副处长)、刘日记(苏州卫健委综合监督处处长)、史岩(中国非公立医疗机构协会评价部副主任)
“价值医疗”在中国公益课程第五期《民法典对患者、医院医生、医药行业的影响与对策》:国家卫健委咨询专家郑雪倩(医事法)与刘炫麟(医药法)、公益律师韩晓晨(患者服务)
“价值医疗”在中国公益课程第六期《医药/医疗反垄断政策前瞻》:国务院反垄断专家委成员孟雁北(政策解读)、中国政法大学教授焦海涛(反垄断法分析)、律师万江(反垄断案例分析)
健康治理系列谈第一期《医药代表合规转型》:上海药监局原局长唐民皓(政策解读)、彭天曜律师(合规指引)、张廷杰总监(准入策略)
健康治理系列谈第二期《医疗/医药反腐动向》:国家卫健委咨询专家王岳(政策解读)、资深医药准入专家点苍鹤(药企策略)、孙超律师(合规指引)
健康治理系列谈第三期《健康政策半年展望会》:国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉(健康产业政策)、国家发改委咨询专家宋新(数字健康政策)、国家医保局咨询专家姚岚(医保商保政策)
健康治理系列谈第四期《DRG除外支付》:国家医改云南玉溪DRG项目专家刘芷辰(DRG政策)、“村夫日记”创始人赵衡(DRG对商保与药企影响)、资深政务副总裁陈炳澍(企业DRG实操)
健康治理系列谈第五期《公立/民营医院亏损治理》:湖北省医改办原副主任阮小明(新冠疫情对医院影响)、国家卫健委财务会计专家刘宏伟(公立医院亏损建言)、中国医院协会民营医院分会领导余小宝院长(民营医院亏损建言)
健康治理系列谈第六期《医保按疗效(健康效果)付费》:国家卫健委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀(上海医保局试点)、美国佐治亚大学公共卫生学院教授陈茁(美国欧盟案例)、徐州医保局待遇医药处处长杨义森(医保配套法规政策)
健康治理系列谈第七期《中成药集采:政策解读与应对策略》:中国中医科学院首席研究员谢雁鸣(价值评估与真实世界研究)、“风云药谈”创始人张廷杰(集采竞标:准入路径与报价策略)、政策宣教专家梁嘉琳(政策体系:打破三大惯例,洞察五大趋势)
健康治理系列谈第八期《惠民保:政企关系与多层次保障》:国家卫健委/医保局咨询专家朱铭来(价值评估模型)、成都市医保局医疗保险处副处长廖凌(“惠蓉保”)、某商保公司部门副总严霄(“共保体”设计)、镁信健康前高管蔡卓(创新药准入)
健康治理系列谈第九期《创新药放弃医保创新高:标内/标外、院内/院外哪个香?》:国家医保局咨询专家宣建伟(中美对比与价值评估)、上海医保局咨询专家(医保药品落地机制)、准入培训专家徐川
健康治理系列谈第十期《打击欺诈骗保:政策动向与操作规程》:国家医保局基金监管信用评价专家龚忆莼(过度医疗判定)、国家医保局医保法规咨询专家张卿(欺诈骗保判定)、国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳(医保飞行检查常见争议与对策)、国家卫健委医疗服务价格项目规范专家张群(医院医保质量管理)
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健康治理系列谈第十二期《医学指南/共识:医政管理变局与对策》:原卫生部医政司司长于宗河(专家共识—医学指南—国家诊疗规范:行政监管逻辑)、中国临床实践指南联盟联合发起人、《实用内科学》主编王吉耀(医学指南制定:方法学前置性审查与“推荐意见”合理性评价)
健康治理系列谈第十三期《六部委试点城市医疗集团:动向与对策》:国家卫健委县域医共体咨询专家林枫教授(镇江模式与分级诊疗)、国家医保局DRG/DIP咨询专家何继明教授(支付方式改革与三医联动)、深圳卫健委陈瑶博士(深圳罗湖模式)
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健康治理系列谈第二十二期《大型医院巡查方案公布:前瞻、问题与对策》:国家卫健委法律咨询专家、反腐倡廉政策咨询专家,公立医院纪检监察干部,知名医院管理研究所专家
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》:原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》:科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛(H50)2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化:改革动向与对策建议》:海南省原卫生厅长白志勤(省级试点)、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才(基层视角)、香港教育大学教授和经纬(港台启示)
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点:国家医保局大排查》:江西医保局待遇保障处原处长蔡海清(医保政策视角)、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏(医保经办视角)、《医院管理能力探讨》作者诸任之(医疗管理视角)
健康治理十日谈第五期:《医保-医院-药企“三角债”上榜:成因与对策》:中国劳科院原副院长谭中和(“医保-药企直接结算”与医保局考核)、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌(医院运营管理&合规建设)
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》:国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳(健康战略传播)、中央网信办咨询专家刘灿国(政策宣传指引)、创新生物制药公关联盟发起人张辉(传播实战经验)
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》:北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采:合理吗?能行吗?管用吗?》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理:医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么?》:全科医学主委潘志刚教授(政策解读)、县域健康共同体董寅总院长(区域级一体化管理)、英国伯明翰大学姚弥博士(海外经验)、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生(基层院长建言)
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么?》:国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授(医院内控体系)、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳(制度体系与政策工具)、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长(医保定点医师/护师/药师/技师管理)、跨国医药企业协会(RDPAC)合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单:影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”:问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》:国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国(罕见病监管史)、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文(罕见病创新筹资与支付)、国家药监局咨询专家杨悦(罕见病立法与监管科学)
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》(倡议书首发):国家重点医院康复专家许涛(诊疗认知)、前中国体操冠军桑兰(国际经验)、公益组织创办人潘美好(国内现状)
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康:“三医”政策能做什么?》:中国人口学会会长翟振武(人口战略)、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南(妇幼健康)、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长(“生育友好未来社区”前沿探索)
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发,构建公平/优质的精神心理服务体系》:同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生(互联网与人工智能心理危机干预)、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红(精神心理治疗)、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇(重大突发事件心理援助)
史晨瑾 | 审稿
李佩 | 排版
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