《社会保险法》13年：医保/养老部分制度滞后怎调整？
The following article is from 学术前沿杂志 Author 娄宇
编者按
在我国社会保障制度体系中，社会保险是最基本、最核心的组成部分。今年是我国《社会保险法》实施的第13年，在此期间扮演了重要角色。
随着我国社会经济不断发展，文化科技尤其人工智能领域兴起，人口结构变化，以及医保改革、养老改革等改革不断推进，《社会保险法》中部分内容与内外部制度衔接不畅、存在滞后性，影响着我国社会保障体系的可持续发展。
近日，党的二十届三中全会审议通过的《关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》指出，“法治是中国式现代化的重要保障。必须全面贯彻实施宪法，维护宪法权威，协同推进立法、执法、司法、守法各环节改革，健全法律面前人人平等保障机制”，“加强重点领域、新兴领域、涉外领域立法”。
因此，《社会保险法》确立的部分制度需要根据实践需求，及时修订或废止。
本期刊发的两篇文章，均梳理了当前社会保障体系建设、《社会保险法》在医疗保障、养老保障、新型就业形势方面等存在的缺陷，重申相关法律新的功能定位，并为当下的法律修改工作、制度完善提出扎实的理论支持，富有启发意义，特此刊发，以飨读者——
标题
《社会保险法》13年：
医保/养老部分制度滞后怎调整？
篇目一
《社会保险法》修改的点与面
作者
娄宇
中国政法大学社会法研究所所长
民商经济法学院教授、博导
来源
《学术前沿》
2024年 第18期
摘要
我国《社会保险法》带有明显阶段性特征。随着我国医保、养老保险等方面改革深入推进，该法确立的部分制度与社会保险实际情况已不相适应，主要表现为内部制度结构不合理与外部制度协作欠佳，权责义条款偏少和程序性规定缺失。
未来应当明确社会保险行政领域管理法和促进法的定位，在险种合并实施与增设、大病保险经办、灵活就业和新就业形态人员参保缴费、促进长效参保缴费、医保个人账户设置、医保和工伤保险基金先行支付、失业保险和工伤保险待遇结构调整、明确社会保险争议司法管辖范围八个重点领域进行修改，同时加强法律责任条款的设计，做好与其他相关法律的分工和衔接。
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正文
党的二十届三中全会审议通过的中央《关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》指出，“法治是中国式现代化的重要保障”，“加强重点领域、新兴领域、涉外领域立法”。
社会保险是我国社会保障制度体系中最基本、最核心的组成部分，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）作为我国社会保障法律体系中最重要的一部立法，自2011年实施以来，已经走过了13年的历程。
“十二五”规划实施以来，我国社会经济发展日新月异，劳动就业和社会保障领域的新事物和新现象层出不穷。
一方面，该法通过授权条款设置的一些制度业已成熟，需要在法律中予以明确；
另一方面，该法确立的一些制度呈现已不再适应当前实践需求，亟需修订或废止。
2023年9月11日，十四届全国人大常委会立法规划正式公布，“《社会保险法》修改”被列为第二类项目，即“需要抓紧工作、条件成熟时提请审议的法律草案”。
有鉴于此，本文拟在对该法功能进行重新定位的基础上，将修改内容归纳为适时反映制度建设的新成果、积极顺应经济社会发展的新形势、优化制度内部结构和与外部制度的分工衔接、加强权责义条款设计与明确司法管辖四个方面，每个方面内部再论证若干个重点问题的修改方案，通过“点”与“面”相结合，力求为目前正在进行的法律修改工作提供理论支持。
一、社会保险行政领域
的管理法和促进法
经济社会领域的法律主要涉及私人自治和国家管制两大核心内容，根据二者的变量关系，我们可以从功能的角度将法律划分为管理法、促进法、权利法、保护法四个类型。
管理法通过国家强制力来禁止和限制特定行为，实现塑造和维护社会秩序的目标，此类型以行政强制类法律为代表，如《中华人民共和国药品管理法》等；
促进法以鼓励、倡导性措施引导市场主体主动作为，但不设定严格的法律责任，这类法律以各类产业、行业和特定权利促进法为代表，如《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等；
权利法以尊重市场主体的意思自治和契约自由为基本原则，主要内容涉及私权的赋予和确认，以各类民商事法律为代表，如《中华人民共和国民法典》等；
保护法旨在改变市场主体的不平衡状态，以否定契约自由和法定的倾斜性保护措施为主要内容，如《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称《劳动合同法》）等。
在制定法律时，明确其功能定位是首要任务。任何一部法律的编纂均需要在明确其功能定位的前提下，选择合适的调整规制方法和相应的立法表述。
值得注意的是，一部法律未必只承担一种立法功能，其条文也可能采用多种调整规制方法。在立法实践中，聚焦某一个领域的法律会根据其目标性功能、立法阶段和制度建设的现实情况，选择最合适的立法方式。因此，确定法律的功能定位对于立法过程至关重要。
党的二十大报告强调了立法工作的多样性，包括制定、修改、废止、解释和编纂法律，从之前的以创制为主转向统筹创制与清理、编纂与解释和废止法律等，从而实现法律资源的可持续发展。
我国已经通过《社会保险法》创设了社会保障法律体系的基本框架，为后续的制度发展和完善奠定了坚实的基础。因此，我国在立法规划中也采取了修改这一方式，以保持基本制度的稳定性和连续性。
在这个意义上，《社会保险法》在编纂之初确定的立法功能，应当在修改工作中始终得到坚持和贯彻。
20世纪90年代，随着国有企业改革和劳动保障制度改革，我国的劳动保险制度开始从以企业为单位的劳动保险向社会化经办的社会保险转型。
虽然在政策性规范文件的推动下改革卓有成效，但由于缺乏立法层面上的明确目标和整体规划，且政策本身欠缺法律的强制执行效力，后期的社会保险制度在实践中遭遇了较大阻力。
主要问题包括非国有制企业参保率偏低，甚至一些参保的国有企业也未能按时足额缴费，社保覆盖面难以扩大，基金收入受到影响。
随着2003年新型农村合作医疗、2007年城镇居民医疗保险和2009年新型农村社会养老保险等制度的陆续推进，费用征收和经办管理的压力不断增大，各地出现了多种模式，碎片化问题日益严重，迫切需要通过法律来构建统一的经办和管理制度。
此外，部分地区存在对中央政策理解不准确、不到位的情况。因此，尽管许多社会保险制度仍处于试点运行阶段，但如果任由其发展，可能会形成各种各样的路径依赖，阻碍制度的整合与发展。我国立法机关突破重重阻力，通过四审五稿，最终在全国人大常委会上以高票通过了《社会保险法》。
从上述立法背景可以发现，我国《社会保险法》的基本功能在于通过立法手段，确立与改革开放，特别是与社会主义市场经济体制相配套的社会保险制度发展的成果，并为未来的制度发展提供法治保障。当然，很多制度还处于持续探索之中，设置过于严苛的权利义务条款可能会阻碍制度进一步进展。
因此，《社会保险法》一方面包含了较多的授权性条款，另一方面也包含了一些促进性条款，以鼓励行政权力和社会力量的广泛参与。
尽管《社会保险法》在某些结构性制度的确立和执行效果上可能存在不足，并且一些学者对此提出了批评，但是仅就功能层面而言，其立法目标十分清晰：作为社会法领域的一项基本法，它旨在全面而系统地规划社会保险制度的运行，确保社会保险行政机关和经办机构能够有效发挥功能性目标。
社会保险是国家通过立法建立基金，为社会成员或劳动者在因年老、疾病、工伤、生育等原因丧失劳动能力或失业时提供物质帮助的制度，我国为提高制度实施的公信力和执行力，还将公共行政管理作为主要推进手段。
同时，该法的促进法功能也是不言而喻的。它鼓励用人单位、职工和商业保险机构等根据自身情况广泛参与补充性保险制度建设，以实现“保基本”“多层次”的社会保险待遇标准。
有观点认为，《社会保险法》的主要功能是确认和实现公民的社会保险权利。该法第一条所述的“规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益”已经明确了这一点。
社会保险权利需要通过国家积极作为从而得到保障，在很大程度上依赖国家在财政和物质等资源上的投入，因此需要在立法上体现公民社会保险权利的主体、客体、内容和行使途径等，也就是说，权利法才是，或者说至少也应当是该法的功能性定位。
然而，目前的法律条文多聚焦行政机关和经办机关的职权管理，强调行政权力的行使与保障、行政相对人的义务履行及行政法律责任，在一定程度上违背了《社会保险法》的立法初衷。
笔者基本认同这一观点，但对该法法律条文多为管理性内容，无法充分实现维护公民社会保险权利的说法持有保留意见。
首先，管理法是从功能层面而非目的层面对法律进行的定位。在后者的意义上，任何法律都是为了实现主体的权利和利益，只是采用的功能性手段不同。《社会保险法》已经在立法目的中阐明了这一问题，而惩戒性的管理措施、引导鼓励的促进措施，乃至直接确认权利和倾斜性保护的措施，都可以起到保障权益的作用，应依据法律领域合理采用其中一种或者几种。
其次，法律赋权的方式是多元化的。有的法律直接规定权利，一般采用“何类主体有权要求何类主体作为或者不作为”的立法表述，有的则通过间接规定义务推定权利的内容，如《社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录和社会保险待遇支付等工作。在人力资源和社会保障部发布的《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》中，这些义务被细化为经办机构向参保人披露权益记录，同时依法保密信息等，这些条款都可以作为公民行使权利的依据。
再次，社会保险关系是一种类民事法律关系，具有权利义务对等的性质。与社会救助、社会福利等主要依靠各级政府财政支出的非缴费社会保障项目不同，社会保险主要依靠各类协议明确参保方、待遇给付方和经办方的权利义务关系，在立法中确定相关国家机关在程序性上的管理职能和权限即可，而过多地规定公民向政府机构主张的权利可能会违背社会保险的社会化经办原则。
最后，我国的立法修法体制也决定了授权性条款的必要性。社会保险制度改革和创新的成果日新月异，但法律需要保持稳定性。通过授权性条款将成熟的试点方案确定下来，适时上升为国家法律是一种有效的策略。当然，授权条款的基本原则和内容应尽可能明确，避免“一揽子”授权和“放任式”授权。《社会保险法》在这方面还有改进的空间。
综上，我国《社会保险法》已经明确了其作为管理法和促进法的基本功能性定位，这一定位在本次法律修改中也应当一以贯之。
在各项条款的着眼点和编纂风格上，可以继续沿用目前的参保人等行政相对人的义务，以及社会保险行政机关和经办机构的职权表述方式。
但同时也应有意识地强化该法作为公民行使社会保险权利依据的目标，确保法律内容服务于国家机关内部行政权力分工和衔接。
二、适时反映制度建设
的新成果
在《社会保险法》实施之前，我国社会保险领域基本实现了单位化的劳动保险向社会保险制度转型。该法的立法目的之一就是通过法律形式巩固改革开放以来取得的社会保险制度建设成就。
“十二五”时期，我国把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，加快推进覆盖城乡居民的社会保障体系建设。
当前，我国已建立起一个多层次的医疗保障制度，基本医疗保险覆盖超13亿人口，且待遇水平逐年提高。职工基本养老保险实现了省级统筹，并正逐步向全国统筹过渡，居民医疗保险稳步推进，职工和居民两大基本养老保险制度之间的衔接通道进一步打通。
同时，机关事业单位的养老保险和医疗保险改革也在同步进行，与职工社会保险制度实现了并轨。此外，随着社会保险基金规模持续扩大和基金管理的链条拉长、环节增多，国家也在加快社会保险基金监督制度建设。
2016年11月，国际社会保险协会授予中国政府“社会保障杰出成就奖”，以表彰我国近年来在社会保险制度建设方面取得的突出成就。这是继我国农村合作医疗制度被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”之后，在社会保障制度建设方面获得的又一项国际认可。
尽管我国社会保险制度建设取得了令人鼓舞的成就，但《社会保险法》的实施也面临一些挑战，主要体现在以下三个方面：
首先，很多在该法制定时确立的制度已经不复存在或被合并实施；
其次，该法确定的一些基本制度已经被试点方案修正，并在全国范围内统一推广；
最后，随着经济社会的发展，一些制度创新了结构性措施，在旧法中却没有体现。
这些缺陷都对《社会保险法》的时效性和权威性造成了负面影响。
因此，需要调整相关社会保险险种名称的表述。《社会保险法》制定的社会背景是城乡二元结构、城乡之间的户籍壁垒造成了资源配置上的差异。
该法虽然在职工保险中不再区分城乡户籍，将之前政策性文件中采用的“城镇职工”称谓更改为“职工”，以劳动关系作为强制参保职工保险的唯一条件，但是仍然延续了计划经济时期业已建立的城市人口和农村人口分立的社会保险制度。
随着我国社会保险管理体制的逐步理顺和行政管理职能的逐渐统一，自2014年起基本养老保险在全国范围内进一步整合，自2016年起城乡居民基本医疗保险也实现了整合。
因此，《社会保险法》中第二十、二十二和第二十四条需要相应删除。类似地，自2019年起，生育保险已经和医疗保险合并实施，以提升管理效率和优化参保流程，因此，第六章的4个法条应当合并至第三章的基本医疗保险中。
此外，第十条第三款规定的公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院另行规定，后者主要包含科、教、文、卫为代表的公益性事业单位的职工，自2015年起机关事业单位建立了与企业职工相同的养老保险制度，因此这一条款可以与职工养老保险合并实施。
这些改革已被我国社会保险实践证明了合理性和有效性，因此，《社会保险法》应当直接修改和合并相关条款，以适时反映时代变化趋势。
2012年，国家发展和改革委员会等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，旨在利用医保基金结余解决“因病返贫”的问题，减轻城乡居民的医疗负担，并通过引入市场机制的方法提高经办效率，节约财政资金，这一项改革措施进一步完善了城乡居民医保制度，有效提高了重特大疾病保障水平。
然而，这一制度在筹资渠道、给付方式、经办方式等方面与现行《社会保险法》存在不匹配之处。
在筹资渠道方面，大病保险使用城乡居民医保基金的结余进行运作。按照该法第六十五条规定，社会保险基金通过预算实现收支平衡。如果存在较多结余，应考虑降低费率而非创建新的社会保险制度。
在给付方式方面，世界卫生组织将医疗费占家庭收入40%以上的情况作为重特大疾病的标准，这是一个以家庭收入为计算基数的个性化标准，而大病保险不考虑家庭收入，是一项普惠型的社会保险险种，旨在重点解决“因病致贫”和“因病返贫”问题，可以视为提升居民医保待遇水平的新举措。
在经办方式方面，大病保险从基金中提取费用，向商业保险机构购买经办服务，并允许“保本微利”。这虽然提高了效率，但与《社会保险法》第七十二条规定的“社会保险机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障”相违背。
同样地，其他险种也暴露出了类似的问题。随着平台用工兴起，大量新就业形态劳动者面临着职业伤害风险。然而，由于无法认定他们与平台企业或相关机构之间的劳动关系，这些劳动者往往无法参保工伤保险，而现有的商业保险又无法提供与工伤保险相当的待遇。
为了解决这一问题，我国自2022年7月起在部分省份推行新就业形态就业人员职业伤害保障制度的试点方案（以下简称“新职伤”）。
这一方案采用了与新业态劳动特征相适应的由平台按单缴费的方式，其职业伤害认定和待遇与工伤保险相当，“新职伤”作为我国工伤保险制度体系的组成部分，其性质也是社会保险。
为了节约经办费用和提升经办质量，“新职伤”也采用了向商业保险机构购买经办服务的做法，这与《社会保险法》规定的公共机构经办原则不符，此外，“保本微利”的基金经营法则还可能加重平台的投保义务。
城乡居民大病保险和“新职伤”出现合法性危机的根源在于社会保险待遇水平和经济社会发展水平之间的矛盾。《社会保险法》第三条确定了社会保险与经济社会发展相适应的基本原则。
近年来，随着我国居民可支配收入的快速增长，居民医保缴费水平和政府财政补贴水平提高，待遇水平也相应得到了明显提升。作为我国工伤保险制度体系的组成部分，“新职伤”根据平台用工特点创新了参保和缴费方式，并根据平台工作的特征重新设计了认定条件和待遇标准。
在我国民生保障事业取得伟大成就的同时，社会保险覆盖面和基金规模的加速扩张对经办机构造成了巨大压力，为了保障服务质量，这些制度不得不采取一些突破现行法律规定的做法，以应对社会保险经办体制面临的挑战。
社会保障是一种人为创设的经济制度，与市场经济条件下自发生成的民商事法律制度不同，这类制度遵循“立法先行”的基本原则，即必须通过法律来创设并在法治的保障之下运作。
这里的“法”是广义的，包括具有立法权限的机关制定的、带有权利义务内容的规范性文件，这些都可以作为建立社会保障制度的依据。
按照《社会保险法》第二十四条和第二十六条的规定，国务院有权规定居民保险的管理办法，居民基本医疗保险的待遇标准依照国家规定执行。然而，该法并未涵盖职工工伤保险之外的保险类型，也没有规定相应的经办、认定和待遇条件或进行相应的授权。
面对法律实践与立法规定之间的矛盾，我们应当选择修改法律以赋予这些新制度合法性。为了实现这一目标，我们需要积极顺应经济社会发展的新趋势，依据《中华人民共和国立法法》（以下简称《立法法》）的相关规定，并结合社会保险制度的实践来修改目前的法律条文。
一方面，《社会保险法》应在工伤保险章节中增加对“新职伤”的授权条款，明确其法律属性，并授权国务院根据当前和未来的试点方案制定规范性文件。
另一方面，该法应坚持经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用由同级财政予以保障的基本原则，同时规定新增社会保险险种的经办费用可以从相关基金中按照合理比例提取，并允许商业保险机构按照“保本微利”的原则进行经办管理。
此外，应定期比较政府经办和商业机构经办的成本，在保障制度顺利运行的前提下，选择成本效益更高的方案。
三、积极应对经济社会发展
的新形势
“十三五”时期，我国劳动就业领域出现了一系列新现象，原有的社会保险制度体系面临新的挑战，主要表现为人口老龄化趋势加剧、就业形式日益多元化，且以新就业形态劳动者为代表的灵活就业人员数量增长迅速、人口流动速度和规模持续增长。
在《社会保险法》制定之初，我国虽然存在人口结构和就业形式的变化，但整体上尚未达到需要在社会保险制度体系中专门设计应对人口变迁相关制度的程度，职工社保和居民社保体系基本能够满足灵活就业人员的参保需求。
然而，近十年来——
一方面，人口结构的重大变化要求现有的社会保险制度体系作出相应的调整，尤其是作为地区性试点方案的长期护理保险需要上升为国家法律制度。
另一方面，《劳动合同法》列举的劳务派遣和非全日制用工两种灵活就业方式已经无法全面涵盖平台用工带来的新就业形态劳动者，相应的社保体系亟需作出相应调整以适应这些变化。
此外，异地就业导致的异地参保问题也亟待解决。如果说城乡居民社保合并、机关事业单位社保并轨、城乡居民大病保险和“新职伤”等改革措施已被社保制度实践证明行之有效，需要《社会保险法》顺应制度发展趋势进行相应调整，那么这些经济社会领域的新现象则要求立法者发挥能动性，积极探索应对策略，并制定既符合法理又具有可操作性的法律条文。
人口老龄化趋势要求将长期护理保险制度纳入法律框架。2022年国家卫健委在新闻发布会上指出，到2035年左右，60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，届时我国将进入重度老龄化阶段。
社会保险的重要功能之一是支持和扩展家庭，虽然社会保险各险种的待遇都能体现家庭成员间的相互扶持，如养老保险为被保险人遗属发放的抚恤金和养老金，以及医疗保险中个人账户的家庭共济，等等，但长期护理保险在家庭内部提供的照护津贴和保障最能体现家庭功能，这是因为失能带来的照护需求是长期且复杂的，需要家庭成员相互扶持带来的抚慰价值。
因此，社会保险立法领域的突出需求是建立长期护理保险制度，并支持家庭发挥在照护老年人方面的作用。
自2016年起，长期护理保险试点方案已在多个省市实施，经过近几年的实践检验，基本在制度层面形成共识，即该险种的主要功能是为长期失能人群尤其是老年人提供照料和医疗护理，并通过保险机制分担护理依赖需求给被护理人及其家庭成员带来的负担。
未来的《社会保险法》应当设立专门章节，全面系统地规定失能风险长期性所决定的终身参保缴费制度，以及基于不同年龄段和风险程度而设计的差异化参保缴费制度。
例如，政府应对新增险种的经办力量有限决定的经办方式多元化制度，护理需求的类型决定的服务给付为主、金钱给付为辅的待遇制度，以及保障失能人群及其家庭原则决定的居家护理为主、为承担护理责任的家庭成员提供经济补偿和对应的护理假制度。确立长期护理保险的法律地位，目的在于为未来制度建设的推进提供坚强法律保障。
就业方式多元化也要求改革现有的社会保险制度。据国家统计局公布的数据，目前我国灵活就业人员规模已达2亿人。
据某研究院预测，2036年我国灵活就业者可达到4亿人的规模。而与传统的劳务派遣、全日制用工不同，新型灵活就业是随着移动互联网、算法大数据驱动的人工智能等技术应用产生的就业类型。
平台企业对此类新就业形态劳动者进行一定程度的用工管理，如制定服务规则、价格和规章制度等，但完整的工作过程被拆分成一个又一个独立的工作单，平台对考勤制度没有严格要求，只设定正向的接单奖励，劳动者无需复杂的程序即可被录用并自愿上线接单。
这种就业形态是我国网络基础设施完备、新技术广泛应用与人口红利的特殊国情相互结合的产物，给原有的社会保险体系带来了严峻的挑战，且在国际上缺乏可直接借鉴的经验。
在平台灵活就业人员参保方面，需要精准识别相关劳动者的法律身份，并依据平台特殊的用工管理模式，对现行立法进行相应改革。
2021年7月，人力资源和社会保障部等八部委联合发布了《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》，将平台用工划分为传统的劳动关系、民事劳务关系、不完全符合确立劳动关系情形但企业对劳动者进行劳动管理（以下简称不完全劳动关系）三种法律关系类型，并要求各地区完善基本养老保险、医疗保险政策，放开在就业地参保的户籍限制。
2023年4月，人力资源社会保障部、最高人民法院联合发布了《劳动人事争议典型案例》，通过以案说法的方式界定了三种法律关系的从属性特征，以及不完全劳动关系对应的劳动权益保护类型，这些案例对于新就业形态劳动者的社会保险制度改革具有重要的启示作用。
不完全劳动关系是指平台企业通过人工智能驱动的算法对劳动者进行派单和管理，但不限制劳动者的接单时间和接单量，由劳动者自行决定用工关系。尽管平台掌握必要的数据信息，劳动者通过平台接单获得收入，且累计工作时间可达到全日制用工的标准，但平台企业未将劳动者纳入业务组织管理，也未要求劳动者承担组织成员义务。
此类新业态劳动者虽然没有与平台形成标准的劳动关系，但是他们仍应享有一定的劳动权益。社会保险制度发源于团结连带和互助共济的理念，基于行业风险一致性的原理而建立。
工业社会早期的用工形式有限，社会保险与雇主的指挥管理和长期稳定工作的劳动关系紧密相关，但在新就业形态中也可能具有类似的特征。
因此，我们应当积极探索相关劳动者社会保险参保缴费的办法，并形成相应的法律制度。与现行法律一致，我们可以要求符合全日制用工标准的新业态劳动者参保职工养老保险和医疗保险。
异地就业、居住增多和居民保险参保不连续的现象要求改革现有的社会保险参保和经办体制。
一方面，随着近年来交通设施的改善，以及人口流动的速度和规模持续扩大，基于户籍的居民社会保险和灵活就业人员自愿参保的职工社会保险面临参保地区限制的问题，不利于异地参保和享受待遇。此外，单一的社会保险业务经办体制和地区之间孤立的管理服务也无法提供充分保障。
另一方面，自愿参保和以家庭参保缴费为主要特征的居民医疗保险面临道德风险和“低健康风险者不参保”的逆选择现象，不利于构建长效参保机制。
为了解决这些问题，2023年9月，国务院发布了《社会保险经办条例》，针对职工和居民跨地区跨领域就业和迁徙社保关系转移接续不畅的问题提出新举措。
2024年7月，《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》发布，创新了灵活就业人员和家属异地参保的办法，并提出了落实长效参保的具体做法。
为了更好地实施这些改革措施，贯彻《社会保险法》的管理法和促进法的定位以及参保人行使权利依据的功能，我们可以尝试将以上两部规范性文件中业已形成共识且具备可操作性的做法写入法律。具体包括：
在转移接续方面，参保职工个人跨统筹地区就业时，社保关系应随同转移，各地区社保经办机构应依托公共服务平台、医疗保障信息平台等，实现跨部门、跨地区社会保险经办和待遇提供，同时参保人不得跨地区重复参保。
在异地参保方面，灵活就业人员可以在所有地区自愿参保职工社会保险，特大城市应实施持居住证参保制度。外地户籍的中小学生、学龄前儿童可以在常住地参加居民医保，大学生则在学籍地参加居民医保。
在居民基本医疗保险方面，应统一各统筹地区居民医保的集中征缴期，除新生儿等特殊群体外，未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员再次参保后，享受医疗待遇需要经过一定时间的等待期，断保时间越长，等待期也应相应延长。连续参保和零报销的参保人可以提高大病保险最高支付限额，具体标准可以授权省级医保部门制定，以适应省级统筹的目标。
四、优化制度内部结构
和与外部制度的分工衔接
《社会保险法》实施以来，我国的医疗保障事业日新月异，随着中央和地方各级医保行政机构的成立和各类医保政策的整合，相关制度日臻成熟并逐渐形成了完整的体系。
然而，其中一些制度经过实践的检验，或被证明内部结构存在缺陷，导致运行不畅，或被证明设计较为粗糙，难以实现既定目标。
2021年，国家医保局公布了《医疗保障法（征求意见稿）》并公开征求意见，2023年9月，“医疗保障法”与“社会保险法（修改）”一同被列入了十四届全国人大常委会立法规划的第二类项目中，居于同等重要的地位。
因此，本次修法是一个系统检视并优化这些制度的良机，必须推动这两部法律合理分工和有效衔接。
我国现行的职工基本医保基金由统筹基金和个人账户组成。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）确定了这一制度并沿用至今。
基本制度包括单位缴费汇入统筹基金，用于支付住院费用；
个人缴费进入个人账户，用于支付住院自付部分费用和门诊费用；
个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
《社会保险法》虽然没有直接规定个人账户，但规定了职工医保的参保个人和单位应按照国家规定缴费，以及待遇标准应按照国家规定执行。
这一制度设计的初衷是为了实现参保个人在医保筹资中的责任，并加强个人的健康管理功能。然而，随着医保实践的推进，个人账户逐渐暴露出一些问题：
大量资金沉淀在账户中，导致应对大病的能力不足；
经济上的弱势群体和非健康人群账户的小病支付性功能也欠缺；
医疗信息不对称导致了个人控费效果不显著以及资金监管压力大等。
《社会保险法》未写入医保个人账户制度，为未来的改革留下了空间，这是值得肯定的。然而，面对当前的修法机会，我们是否应该继续保持现状，这是一个值得深思的问题。
《社会保险法》通过授权条款将此问题交由行政机关立法，将会造成制度的继续“政策化”，在个人账户相关法理日益明晰的背景下，应当推动基本共识形成法律制度。
首先，我们应当认识到，《决定》不宜作为个人账户的法律依据。按照《立法法》的相关规定，国务院的行政法规可以直接作为法院审判的法律依据。但《决定》一般用于构建专项制度的框架结构，具有纲领性政策文件的特征，在法律性质上不属于行政法规，只能视为国务院发布的其他规范性文件。根据审理案件的需要，其他规范性文件需要经过合法性审查，才能作为裁判说理的依据。鉴于《决定》早于《立法法》颁布，因此没有经过此审查程序，相关规定也不宜直接作为医保个人账户法律性质的依据，个人账户的权利归属还要结合参保人意愿、资金使用情况和政策导向等因素综合判断。
其次，个人账户所有权应当受到一定的限制。职工基本医保制度的法理是“公法上债之关系”，即在建立了私法上的劳动关系的同时，也建立了公法上的行政相对方和行政主体之间的社会保险关系。作为参保人的职工应当与作为保险人的社保经办机构之间建立法律关系，职工通过缴纳保险费而享有保险待遇给付请求权。因此，《决定》中关于参保人拥有个人账户所有权的规定，应当受到来自行政管理法的约束。在社会保险领域，政府通过公权力筹集资金，并将资金用于帮助那些与普通参保患者相比处于更加弱势地位的高额医药费用支出的群体，乃是“互助共济”功能的体现。我国医保个人账户制度正在经历持续的改革与探索，关于支出方式和支出结构的具体共识在短期内可能难以达成。
因此，笔者提出以下修法建议：将个人缴费形成的个人账户写入法律，结合前述的医疗保险的家庭共济功能，将个人账户的支付范围限定在参保人及其家庭成员在定点医药机构发生的个人自付费用上，特别是门诊大病和慢性病等高额费用支出。同时，保留《决定》中关于“结转使用和继承”的规定，但需要明确“个人账户资金不由个人自由支配”的基本规则。
在《社会保险法》中，第三十条和第四十二条规定了医疗保险基金和工伤保险基金先行支付和代位求偿制度，即第三人侵权造成的意外事故和工伤，第三人不负担或无法确定第三人的，相关基金先行支付，而后向第三人追偿。
建立这一制度的目的是扩大社保基金的支付范围，为参保人提供更便捷的待遇服务，其制度原型来源于债法上的追偿权以及财产保险中的代位求偿权，这些民商事法律制度的主要功能是通过扩大保险的功能为投保人规避风险，同时避免第三人被不当免责。
然而，实践中却出现了与立法初衷相违背的现象：
一是该条款有时被“束之高阁”，参保人和医疗机构为了尽快获得社保基金的支付，刻意隐瞒第三人侵权的事实，而由于法律没有明确行使追偿权的主体，即使上报了第三人侵权，也难以追偿；
二是瞒报成为欺诈骗保的高发区，一旦发现，当事人和医疗机构都将被追责。造成这些问题的根本原因在于现行的社保基金代位求偿权制度设计不够精细、内部结构不够完善。
《社会保险法》在修改中应当依据财产保险代位求偿权制度基本法理，在至少四个方面进行优化，以形成相互配套的制度体系：
第一，明确参保人如实汇报、提供必要线索和不放弃向侵权人主张的义务，参保人不履行这些义务将不能获得先行支付。
第二，社保基金支付之后代位求偿权即成立，如第三人出于善意赔偿参保人，则参保人构成不当得利，应当向社保基金返还已支付的待遇。如果参保人刻意隐瞒事实，则构成欺诈骗保。如第三人和参保人蓄意为之，则构成共同欺诈骗保。
第三，第三人侵权赔偿的项目包括诊断治疗费、医药费、误工费、康复费等，社保基金支付的仅为医保基金中列出的诊疗、药品、医疗设施费用，且参保人还需承担一定的自付比例。参保人不可兼得两种支付方式，同时有权获得所有支付项目，在社保基金支付之后，参保人有权主张社保未涵盖的赔偿内容，且民事侵权赔偿优先于代位求偿。
第四，明确社保基金代位求偿的主体是社保经办机构，因为此机构的职能是管理和使用基金，社保行政机关应当履行监督和追责的职能。
此外，鉴于第三人侵权造成的意外事故和工伤事故往往需要紧急救治，而追究侵权责任往往耗时耗力，应当拓宽社会保险基金的支付范围，即赋予参保人同时向第三人请求侵权赔偿和向社会保险基金请求支付待遇的权利，社会保险基金可以就重复赔偿部分要求参保人返还，由此最大限度地发挥社会保险为参保人规避风险的功能。
社会保险旨在应对参保人面临的老龄化、疾病、工伤、失业和失能等风险，除了老龄化风险无法预防外，其他风险都可以通过参保个人和单位积极的事先预防措施有效降低，工伤、失业、失能等风险还可通过事后的恢复措施减少负面影响。
立法中应明确各险种的风险预防和恢复正常状态的功能，并授权中央国家机关通过试点方案检验这些措施的有效性，适时颁布行政法规，形成全国统一的制度。
在失业保险方面，根据人社部2017年颁布的《关于失业保险支持参保职工提升职业技能有关问题的通知》，各地使用失业保险基金用于职业培训和预防失业，取得了显著成效。然而，《社会保险法》和《失业保险条例》仅规定了失业保险保障失业人员基本生活和促进就业的功能。鉴于社会保险基金的法律性质为法定的社会公共资金，应当在立法中明确其基本用途。
在工伤保险方面，鉴于预防和康复在防范风险和恢复健康状态中的重要作用，应当在立法中将工伤预防、诊疗、生活保障、抚恤、康复共同规定为制度的功能，适当增加基金在预防和康复方面的支出比例，并完善工伤保险待遇支付方式，增加长期待遇，减少一次性待遇支付。具体而言，可将一次性支付限定于工亡职工的补助金，按伤残等级支付一次性伤残补助金并定期发放，同时参考本地社会平均工资的增长情况及时调整待遇，以体现社会保险制度与经济社会发展水平相适应的基本原则。
《医疗保障法（征求意见稿）》将基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助列为我国医疗保障法律体系的必要组成部分，并分门别类地规定了这些制度的基本原则、筹资渠道、待遇水平、政府责任等。然而——
一方面，在已有《社会保险法》《中华人民共和国慈善法》，且即将颁布《中华人民共和国社会救助法》等法律的前提下，《医疗保障法》再度规定这些结构性制度似乎有些多余，有浪费立法资源之嫌；
另一方面，《社会保险法》的立法逻辑是缴费型社会保险制度，各险种能够抽象出来基本保障、劳资共同缴费、国家政策支持和监管等基本原则，医疗保障体系却是多种社会保障制度的集合体，不仅难以归纳总则，立法难度大，而且与《社会保险法》的关系尚未明确。
有学者认为，不同于养老保险等现金给付型险种在待遇管理和支付方式上的单一性特征，医疗保障是一个涉及福利政策、医疗、医药、公共卫生等各方面因素的长期性、成长型、不断变迁的法制体系，可以被视为社会保障体系中一个独立的“子体系”。
笔者基本赞同这一观点，结合之前提出的医疗保障法是各类保障制度的“功能整合法”和“职能协作法”的定位，建议在修改《社会保险法》时仅保留医疗保险的基本原则，而将具体制度设计全面交由《医疗保障法》来规定。
这样的立法调整不仅可以合理划分两部法律的职责，还能在《医疗保障法》中更好地解决各类制度之间的整合和协作问题。
由此，《社会保险法》可以作为除医疗保险之外其他险种的综合式立法。这种做法在其他成文法系国家已有先例，如德国的《社会法典》，该法典的第一册是社会保障总则，第四册涵盖了社会保险总则，而其他分册则详细规定了各类社会保障项目，社会保险分册适用第四册确定的基本原则和基本制度，其他社会保障项目则适用第一册。
这种立法模式有效地解决了法律体系中独立且复杂的组成部分与其他部分之间结构不平衡的问题，避免了重复立法，同时便于司法适用。
五、加强权责义条款设计
与明确司法管辖
在规范法学的视角下，法律的主要应用场景是具体案件的司法裁判。因此，在构建制度的同时，法律应当明确各方主体的权利义务，以及违反义务之后的法律责任，还应当建立程序层面的保障机制，为司法权力的合理介入创造条件。
在《社会保险法》的编纂过程中，立法者主要考虑的是确立基本原则和基本制度，以消除改革实践中的障碍，并防止在制度推进过程中产生新的遗留问题。
例如，该法审议稿中规定“养老保险基金实行省级统筹，逐步实行全国统筹”，这种表述实际上认可了省级统筹的现状，但实现全国统筹的目标遥遥无期。在有关代表的坚持和建议下，最终法律文本被修订为“基本养老保险基金逐步实行全国统筹”，为未来的改革提供了法律依据，尽管这一目标可能需要较长时间才能实现。
但是与此同时，来自规范法学研究领域的学者对此提出了意见，认为《社会保险法》存在一些问题，如“立足于职权立法但频繁授权立法”“奠定了各方主体法律关系框架但疏于梳理法律关系”“导向性明确但缺乏可操作性”等。
应当认识到，任何法律制度都是其所在国家特定时代的产物，与国情背景和历史背景息息相关，立法工作也不例外。
法律在规范层面上应当具备一些特定的功能，以区别于政策性文件，这些功能包括在实体规则上明确权利义务，以及在程序规则上确保司法操作的可行性。
在这个意义上，所有法律都承担着构建制度和落实权利与义务的双重职能，只是在不同的时代背景下，这两项职能的比例可能有所差异。
一般而言，在制度框架建立的初期，法律承担着重要的宣誓性功能，如确立指导思想和制度体系中的重要组成部分，而具体的规范性法律条文，则留给行政法规和部门规章来细化。
随着制度的不断推进和日臻完善，成熟的制度设计应及时上升为法律条文，后期相关立法应逐渐增加规范性条款，以促成制度的最终实施。
在社会保险这一领域，受人口结构、经济发展水平乃至公共舆论等因素的影响尤为显著，这一趋势更为明显。因此，适时启动修法程序，并在不同发展阶段内容上有所侧重十分必要。
从比较法的角度看，任何国家的社会保险立法都不可能从一开始就完美无缺，也不应该因为追求完美而放弃立法和后续的修法工作。
且不论英美法系国家通过“法官法”修订制定法的具体规则，即使是严格遵守制定法传统和被奉为社会保险制度“母国”的德国，其《社会法典》也处于不断修订之中。以《社会法典第五册：医疗保险法》为例，自1989年颁布以来，该法已经进行了100多次修改，平均每年修改约4次。
在《社会保险法》制定之初，考虑到我国社会保险法律体系尚处于初步构建阶段，法律中包含较多的宣誓性条款和授权性条款是可以理解的。
然而，随着时间的推移，我国的社会保险体系已经基本建立，继续频繁使用这类条款就显得不再适宜。当前，法律应当更加注重明确法律主体的权利和义务，在法律责任部分进行细化，并在司法程序保障机制上建立和完善相关规则。
对于《社会保险法》中授权国务院规定的条款，应当增设权利义务和对应的法律责任。
该法在多个方面作出国务院立法的授权，包括公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险、职工和居民养老保险的转移接续、个人跨统筹地区参保职工养老保险的转移接续、新农合的参保缴费、社会保险费统一征收的步骤和办法、养老保险基金全国统筹的步骤和办法、社会保险基金预算、决算草案的编制和审批、社会保险基金的存入、投资运营办法、被征地农民的社会保险等十几个事项。
在这些事项中，各方法律主体尤其是国家机关和经办机构的权利义务均在近年来的实践探索中达成了基本共识。因此，修法时应增加具有实质性内容的条文，并在法律责任章节中对违反义务的后果进行具体规定，推动《社会保险法》成为一部社会保险行政领域的高质量管理法。
对于那些尚处于持续探索中的制度，如被征地农民的社会保险参保和补贴办法等，可以适当保留授权性立法，但应当按照《立法法》的要求，对授权的目的、事项、范围和期限等作出具体规定，减少“一揽子式”授权和“无期限”授权，同时避免再授权和转授权。
在我国的立法实践中，“重实体、轻程序”的问题普遍存在，而在实体规则尚不健全的现行《社会保险法》中，这一问题尤为突出。
因此，此次修法时应完善处理社会保险争议的程序性规定，特别关注以下几个方面：
一是需要纠正一些地区将社会保险争议视为职工和用人单位之间的民事争议的做法。明确社会保险关系本质上是行政机构或经办机构与用人单位或参保人之间的关系，而用人单位与劳动者或参保人之间并不直接构成社会保险关系。因此，针对用人单位未参保或未足额参保行为，应当将行政复议和行政诉讼作为处理方案，确立社会保险“公法之债”的性质。
二是社保缴费违法行为追诉时效制度尚不完善，导致部分社会保险争议久拖不决。建议参考行政争议的相关法律规则，在《社会保险法》中明确规定追诉时效制度。
三是建立健全社会保险行政复议和行政诉讼的程序规则。对参保人、用人单位、医药机构、金融机构等行政相对方与社会保险行政机关和经办机构之间的争议解决程序进行详细规定。最高人民法院已经明确医疗服务协议属于行政协议，未来应进一步探索行政协议中民事和行政两种规制手段的功能，明确处理相关争议的实体法和程序法依据。
六、结语
近年来，我国在社会保险领域取得了举世瞩目的成就，在巩固拓展全民参保成果方面也取得了显著的成效。法治是确保制度长期稳定有效运行的有力武器，而高质量立法则是推进国家各项工作法治化的前提条件。
因此，我们应当秉承科学立法的理念，及时修改现行《社会保险法》，使其反映我国社会保险制度建设的实践经验，同时确保法律落地落实，不辜负亿万参保人在全民社保时代的法治期许。
篇目二
社会治理视角下
新时代社会保障法律制度建设
作者
杨燕绥
清华大学医院管理研究院教授、博导
来源
《学术前沿》
2024年第18期
摘要
中国特色社会主义进入新时代，人工智能的高速发展与生产方式的变革以及人口结构的变化等，将对现行社会保障制度安排带来一定挑战。
我国依赖政治承诺和制度创新建成了世界最大的社会保障体系，今后需要嵌入“社会治理”，在政府和市场之间创造社会对话与共同决策的空间，形成利益相关人依法合作机制，健全社会保障法治，实现共建共享共赢。
为此，在学习贯彻党的二十届三中全会《决定》的基础上，从充分就业、公平分配、医疗保障、养老保险、社会保障体系建设和社会保障公共服务六个维度，嵌入社会治理和建设社会保障法治具有现实必要性，能进一步促进我国社会保障体系的可持续发展。
正文
社会保障是国家抵御社会风险和保障国民基本生活安全的制度安排，由此实现社会稳定与发展。我国社会保障经历了“点”（各个击破）、“线”（构建防线）的发展阶段，正在进入“网”（体系建设）的发展新阶段。
2024年7月，中央《关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）提出，“法治是中国式现代化的重要保障。必须全面贯彻实施宪法，维护宪法权威，协同推进立法、执法、司法、守法各环节改革，健全法律面前人人平等保障机制”。
法律是基于妥协与共识形成的行为规范的总和，可以促进人和人之间的信任、增强制度创新的信心，促进这种妥协的力量和机制包括政治与政府、经济与市场和社会与民主。
法制即指法律制度化和依法办事，实现有法可依、有法必依和执法必严。法治的范畴大于法制，即指依法治理。
法治建设即指在利益相关人之间依据法律法规建立合作机制（以协议为主）、制定实现利益共赢的制度安排（公共选择）和实施过程（公共服务＋社会服务）的社会治理。
社会保障法属于社会法范畴，更加需要社会治理。我国社会保障法律制度包括宪法原则、社会保险法等基本法、社会保险经办条例等行政法规和大量地方性法规，尚缺乏统一编纂的法典。
一、宪法中的社会保障原则
与制度创新
社会保障是国家、社会、个人合作的结果。社会保障筹集资金需要纳税人和缴费人的认同，社会保障待遇需要与经济发展水平相适应，社会保障公共服务需要政府主导和个人配合。特别是在经济社会发生重大变革时，更需要达成社会共识。
以应对人口老龄化为例，任何一项福利制度变革都需要在青年人（持续缴费）、大龄人口（继续工作）和老年人口（缴纳医保费）之间达成共识。因此贝弗里奇提示，国家在尽职尽责的同时，不应扼杀对个人的激励。应当给个人参与社会保障制度建设的机会并赋予他们一定的责任。
法律的社会基础是不同利益主体之间的妥协，社会保障更是如此。法律的功能和作用在于承认、确定、实现和保障在规定范围内的利益。
宪法中的社会保障政治承诺。
1949年新中国成立之初，我国的城镇化率仅为10%，面临在一个以农村人口为主的发展中国家如何提供社会保障的问题。
2016年，我国基本医疗保险覆盖人口超过13亿，11月17日，中国政府在巴拿马获得国际社会保障协会（ISSA）第32届大会授予的“社会保障杰出成就奖（2014年-2016年）”。
2016年6月，国际社会保障协会曾致信习近平主席，认为在过去的十年里，中国凭借强有力的政治承诺和诸多重大的制度创新，在社会保障扩面工作方面取得了举世无双的成就。
1954年《中华人民共和国宪法》提出“建立社会主义社会”的目标，第93条规定：“国家举办社会保险、社会救助和群众卫生事业，并且逐步扩大这些设施，以保证劳动者享受这种权利。”第102条规定：“中华人民共和国公民有依照法律纳税的义务。”
1982年《中华人民共和国宪法》第42条规定：“中华人民共和国公民有劳动的权利和义务。”由此形成的社会保障宪法理念是“取之于民、用之于民”，社会保障是公民权利，也是公民义务；社会保障宪法原则是国家承担动员和组织公民共建共享社会保障制度与服务的责任（见图1）。
由此可见，社会保障属于社会法范畴，有别于公法（以行政法为主）和私法（以民法为主），具有非公非私、亦公亦私的特征。在法制建设相对成熟的欧洲国家，社会保障法有“小宪法”之称。德国将社会保障法律编入社会法体系，即社会法编纂。
图1 中国宪法中的社会保障原则
来源：作者自制
在此后的《宪法》修正案中，社会保障宪法理念与原则被坚持和不断完善（见表1），由此形成一种坚不可摧的政治承诺。
表1 《宪法》中关于全民社会保障的政治承诺
资料来源：秦勤博士根据我国历次宪法及修正案文本整理
1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》（以下简称《条例》）是中华人民共和国的第一部社会保障法规。
依照《条例》规定，我国在民族资本的企业中建立了工会和职工保险制度，用工资总额的3%建立筹资制度，提供生育津贴、医疗津贴、伤残津贴和退休费，由企业工会直接管理。
《条例》支持在民族资本企业中设立工会组织，以及一系列具有保险属性的制度安排，赢得了工人群众对中国共产党的信任和对新中国的憧憬，继而迸发出极大的生产积极性。同时民族资本企业在这种氛围下得以快速发展，有力地支持了新中国的建设和抗美援朝的胜利。
1978年改革开放之后，伴随我国社会主义市场经济的建立与发展，基于我国社会保障宪法原则，1994～1995年颁布和实施了《中华人民共和国劳动法》，2010～2011年颁布和实施了《中华人民共和国社会保险法》，一系列条例、规章和地方法律法规及劳动仲裁和社会保险诉讼等制度安排也相继颁布实施，由此共同构成了我国社会保障法律制度。
此外，还有一系列国务院规范性文件共同发挥作用，有效促进了社会保障立法，大大强化了社会保障法律法规的执行力度。
居民社会保险的制度创新。中国居民医疗保障制度创新架构由如下三个部分构成（见图2）：
一是“以降低健康风险和提高生活质量”为基点的执政理念，形成中国全民医疗保障的政治承诺；
二是优化资源配置的公共选择和制度创新，包括加大财政补贴力度，以3:1的激励机制，引导居民参加社会医疗保险；建立“分两步走”的策略和运行机制；确保兑现实现全民医疗保障的政治承诺；
三是评价制度创新的社会效应。有研究用双重差分（DID）模型，即二元固定效应模型，合理量化政策这一外生因素，分别对试验前后和试点区域内外的效应进行固定，从健康水平、消费能力和生活满意度三个方面对中国居民医疗保险制度创新的政策效应进行评价，并按照户口、年龄、收入水平、地理区位、城镇化水平、统筹层级等分组进行了异质性分析。
研究结果显示，医疗保险覆盖范围的扩大和保障水平的提高对居民的健康水平、消费能力和生活满意度均有显著提升效应，城乡居民医疗保险整合政策对农村户口、中老年群体、低收入人群以及西部、城镇化率较低地区的居民生活满意度提升效应更为明显，实现省级统筹的省份提升效应优于其他地区。
图2 中国医疗保障制度创新架构
来源：作者自制
医疗保障制度创新内含公共财政转型和政府职能转型的新趋势，从注重经济转向注重民生。2004年以前，中国财政支出主要流向有形资本，2004年以后用于经济事务支出比重大幅下降，用于社会与公共服务的支出开始增长。
顾昕（2021）在研究中统计分析了1990年至2018年中国社会政策支出水平，30年间社会政策总支出从984.1亿元大幅增加至150177.7亿元，增加了152.6倍；占GDP比重，从5.2%增加至16.7%，已经高于某些发达国家水平。
新时代社会保障的机遇与挑战。
《决定》提出，“在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。
必须坚持尽力而为、量力而行，完善基本公共服务制度体系，加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，不断满足人民对美好生活的向往”；
要“完善收入分配制度”；
“完善就业优先政策”；
“健全社会保障体系”；
“深化医药卫生体制改革”；
“健全人口发展支持和服务体系”。
这一系列要求和部署明确了新时代谱写社会保障新篇章的基本原则和基本策略。在实践中，我们需要总结政治承诺和制度创新的经验，适应互联网社会特征，在政府和市场两个机制之外大力引进社会治理，这是机遇，也是挑战。
二、社会治理文献综述
01
治理理论
治理是一个相对模糊和复杂的概念，在治理的各种定义中，全球治理委员会的表述比较具有代表性和权威性。
1995年该委员会对治理的概念作出如下界定：治理是或公或私的个人和机构经营管理相同事务的诸多方式的总和，使相互冲突或不同的利益得以调和并且采取联合行动的持续的过程，包括正式机构和规章制度，以及非正式安排，均由人民和机构同意、或者认为符合他们的利益而授予其权力。
国家治理是以政府为主导，通过社会合作，抑制市场失灵和政府失灵，实现共赢的公共选择和制度安排。市场失灵是指仅通过市场配置资源无法实现资源的最优配置。
一般认为，导致市场失灵的主要原因包括垄断、外部性（如垃圾堆放）、公共物品（政府配置资源）和不完全信息（信息不对称）等因素。
治理理论可以弥补国家和市场在调控和协调过程中的某些不足，但是治理不是万能的，它存在着许多局限。
Bob Jessop将治理理论的内在困境概括为四种两难选择：
一是合作与竞争的矛盾；
二是开放与封闭的矛盾；
三是原则性与灵活性的矛盾；
四是责任与效率的矛盾。
针对如何克服治理的失效，不少学者和国际组织提出了“善治”（good governance）的概念，强调通过政府与公民的良好合作以及公民的积极参与，实现管理的民主化。
韦默和维宁认为：“每个社会都通过个人选择与集体选择的某种组合来生产和分配物品”，在市场经济发展过程中，政府总要发挥其作用，但政府不是万能的，其采取的立法司法、行政管理及经济手段，在实施过程中会出现各种事与愿违的问题和结果，如干预不足或干预过度等，并最终不可避免地导致经济效率和社会福利的损失。
凯恩斯主义式的国家干预政策在西方盛行二十余年，带来了政府规模膨胀过度、巨额财政赤字、寻租、交易成本增大、社会经济效率低下等问题，20世纪70年代西方国家的滞胀是政府失灵的典型表现。此后人们逐渐转变了重视市场失灵和忽略政府失灵的局面。
以基本保健服务为例，其是典型的市场失灵领域，需要政府介入，构建社会治理机制，实现“有管理的竞争”。因此，1920年庇古福利经济学诞生，他提出公民受益权，认为发展社会福利需要找到资本主义和社会主义中间的“第三条道路”。
第三条道路不仅指妥协或混合的态度，更是糅合了市场和政府双方的优点和缺陷，由此形成互补不足的政治哲学，引导政治回归社会。
多中心治理理论由以奥斯特罗姆为代表的制度分析学派提出。
单中心意味着政府作为唯一的主体对社会公共事务进行排他性管理，多中心则意味着在对社会公共事务进行管理的过程中，存在包括中央政府单位、地方政府单位、政府派生实体、非政府组织、私人机构以及公民个人在内的许多决策中心，在一定的规则约束下，以多种形式共同行使主体性权力。这种主体多方、形式多样的公共事务管理体制属于社会治理范畴。
综上所述，治理即利益相关人依法建立长期合作机制与实现共赢的制度安排与实施过程。
02
社会治理
社会治理即指社会群体性利益相关人，依法建立长期合作机制和实现共赢的制度安排与实施过程。社会治理的内涵主要包括六大要素：
一是利益相关人，非个人和国家，强调社会群体利益和社会利益；
二是法律法规，强调有法可依，特别是社会法；
三是合作机制，强调依法治理，以协议等软法和社会治理为主；
四是利益共赢，在劳工和资本之外，强调实现社会利益；
五是制度安排，通过优化资源配置和建立激励机制，实现社会效用最大化；
六是实施过程，强调协议的执行力，包括监督、补偿和奖惩等。
18世纪以后，黑格尔和马克思等采用市民社会-政治国家的分析结构，较多揭示了二者的对抗性。进入20世纪，资本主义国家进入垄断资本主义阶段，分配不公和环境污染导致的社会矛盾日益突显。德国俾斯麦政府通过社会保险计划，实现劳资妥协的成功经验被认可。
1919年，德国宪法出现劳动力保护等原则，此后，劳动法、教育法、社会保障法、环境保护法等不断出现。
在此期间，人类最大的社会进步即出现了社会法学派和第三法域，以关注实证的方法研究社会和法治，在西方哲学史中占有主导地位。
国内外学者对社会治理具有浓厚的研究兴趣，并形成以下三种代表性观点。
政治学者通常认为，社会治理体现在由精英领导的政治动员之中。
公共管理学者认为社会治理体现在新公共管理理论和行动之中，理论基础主要是公共选择理论、新制度经济学理论与社会合作。
哲学学者关于“社会治理”的基本观点源自现代哲学中的实用主义，基于知识和经验预判行动结果。
陈成文等认为，上述描述具有一定启发性，但没有揭示“社会治理”的内涵，其内涵是政府、市场、社会组织、公民在形成合作性关系的基础上，运用法、理、情三种社会控制手段解决社会问题，以实现化解社会矛盾、促进社会公正、激发社会活力、推动社会和谐发展目的的一种协调性社会行动的总称。这个解释有助于区分社会管理与社会治理的异同。
在我国的重要文件中，社会治理的相关叙述主要经历如下变革，党的十六大提出“社会管理”、党的十七大提出“社会建设”、党的十八届三中全会审议通过的中央《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出“创新社会治理体制”。
中央全会报告提出，“打造共建共治共享的社会治理格局”；“完善党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的社会治理体制”。
由社会管理到社会治理，虽然仅一字之差，却反映出在我国经济社会结构深刻调整与社会主要矛盾转化的背景下，党的执政理念发生的深刻变化，社会治理目标、治理主体与治理方式实现重大更新和优化。
03
社会法
社会法是调整社会群体关系的法律规范的总称。社会法学的代表人物有法国的孔德（Auguste Comte）、英国的斯宾塞（Herbert Spencer）、德国的鲁道夫·冯·耶林（Rudolph von Jhering）等。
中国社会法学和社会法律实践发展水平均有待提升，例如，百度百科将社会法定义为：“社会法是旨在保障特殊群体和弱势群体的权益的法律，又称为劳动与社会保障法”，这一定义具有一定局限性，突出了政府保障功能，忽略了社会治理功能。
德国社会法治相对发达，不仅有社会法典，还有社会法庭，并设置了公诉人，专门处理劳动诉讼、社会保障诉讼等。总体而言，社会治理的依据包括——
一元法律，即依据公法办事，以行政法系和政府执法为主；
二元法律，即依据公法和私法办事，以民法典和财产权益保护为主；
三元法律，即依据公法、私法和社会法并存的法律格局办事，以劳动法、医疗保障法、社会保险法、环境保护法、消费者权益保护法、社会企业法为主，时而需要依据公法办事，时而要依据民法典办事。
社会法主要具备如下特征：
一是非公非私，顾名思义其调整对象不同于公法，也不同于私法，而是社会群体，如医生和患者、雇主和雇员等。社会法的主体以社会企业、社会组织（含学会、协会）等为主。
二是亦公亦私。顾名思义其调整对象兼顾公私。“亦公”首先指保护社会群体的共同利益，它属于中观公共问题，较多使用社会法。例如，在订立医保协议过程中，甲方是医保经办机构（公共法人），是全体参保人的法定代表，享有优先邀约（提规则）和主动检查（智能监控）的权利。其次，指群体要服从国家和民族共同利益，属于宏观公共问题时会使用公法，如医疗保障局（行政机关）依法对医保定点医药机构实施监督，包括组织专业人员进行飞行检查、现场检查和行政处罚，再如医务人员犯罪要适用刑法典。“亦私”即指维护个人利益，属于微观公共问题，也会使用民法典。例如，医患沟通涉及个人知情权、医疗质量涉及个人健康权、医院合理收费涉及个人支付能力等。
三、中国社会保障法律制度
的创新发展
在新时代要继续发挥我国政治承诺和制度创新的优势，在如下领域的创新发展需要嵌入社会治理和推进达成社会共识，建设共建共治共享的法治社会。
01
完善就业优先法律制度
需要社会治理
充分就业是社会保障制度可持续发展的社会基础。《决定》提出，“完善就业优先政策”；“着力解决结构性就业矛盾”。这需要与时俱进、破旧立新，以及就业相关利益群体达成共识，共同渡过难关。
例如，要促进大龄劳动者就业，鼓励平台经济主体与上游生产商和下游服务递送者达成行业发展公约，提高各自的就业质量和企业发展质量。我国十五五规划也应考虑对机器人和数字经济、老年人和照护经济的发展趋势和供需作出预判和规划。
首先，大龄人口增加就业需要达成社会共识并提供法律依据。青年人口、大龄人口（50～60岁、60～75岁）和老年人口是利益相关人，面对结构性失业，只有相互理解和支持才能促进立法和实现共赢，其中最敏感的是大龄人口。2023年，全球用工缺口达到4.53亿人，是全球失业率的2倍多。
为此，“劳动年龄”和“劳动年龄人口”一词进入了公共政策和劳动法律的视野。国家需要依法界定具有劳动能力和劳动义务的人口（残疾人口除外）。
劳动年龄伴随国民平均预期寿命的延长而增长，而这将直接影响劳动力供给、劳动力市场、社会保险费征缴和养老金计划的可持续发展。
经合组织（OECD）和欧盟均将“劳动年龄人口就业参与率达到70%”作为考核政府工作绩效和维持社会经济持续发展的重要指标。
如果维持劳动年龄人口就业参与率70%不变，则需要提高劳动年龄。许多先行发达和人口老龄化的国家选择了提高劳动年龄，将领取全额基本养老金的法定年龄提高到67岁和70岁。
2021年4月1日，日本开始实施《改正高年龄者雇佣安定法》，意在将领取全额养老金的法定年龄提高到70岁。
我国现行劳动法（2018年版）规定了禁止使用童工的年龄（即15岁以下），尚未就公民的“劳动年龄”进行立法，人们一般用领取退休金的年龄判断自己的劳动年龄。
一方面，职工基本养老保险出现一定程度的“空账加大”和“缺口提前”的问题；
另一方面，失能失智照护等行业同时存在招工难和留人难的问题。
因此，亟待进一步就公民劳动年龄入法和引导大龄人口增加就业进行社会对话并达成共识，为修订《劳动法》奠定基础。
这方面可借鉴欧洲国家的相关经验，德国等欧洲国家遇到社会危机时，均是通过社会对话达成共识并制定白皮书，再进入立法。
2004年1月1日，德国颁布实施《法定医疗保险现代化法》，降低了保费缴纳比例，也取消了一系列医疗基金分担的项目。
目前，我国仍需加强社会对话氛围和相关机制的建设，而解决大龄人口增加就业问题，需要进行不同年龄组的社会对话，提高国民社会契约精神，引导大龄人口为减少青年人负担和提高老年人生活质量顾全大局和敢于担当，支持国家相关政策和法律的制定与实施。
其次，在经济转型过程中实现劳动力转移。大龄人口增加就业与年轻人就业具有互补关系，并非替代关系。新时代出现“机器人与数字经济、老年人与照护经济”两个关键词，由此引发生产方式和生产关系的变革，继而将发生劳动力大迁徙。
20世纪90年代以来，德国为解决劳动力迁徙问题，实施了50＋行动计划，激励制造业大龄冗员回家照护老年人，政府支付原工资的30%，每增加照护一位老年人即增加10%，由此培育了可照护10人的小型护理院，引导老年人从政府养老机构返回家庭，为照护经济奠定了基础，实现了劳动力的合理迁徙，堪称社会效用最大化的公共项目，这些经验值得中国借鉴。
此外，人们还需要就家人照护的社会价值达成共识，从而规范家庭就业和支持居家养老。家庭成员照护是居家养老的有效条件，包括1人照护多人（德国的经验是10人以内）。
为此，需要研究和认同亲属照护的社会价值。制定支持家庭照护（包括护理员入户服务）的相关就业政策，包括职业系列、规范、培训、资质、监督和费用。
02
合理收入分配需要社会治理
合理收入分配是社会保障可持续发展的社会基础，应从以下两个方面着手优化收入分配制度。
第一，需就建立以医生群体收入为标杆的合理的收入分配制度进一步寻求社会共识。
《决定》提出，“要完善收入分配制度”。工资分配的利益相关人是公共部门和私营部门。公共部门主要包括公务员、教师和医生三个群体，根据培养成本、工作强度和职业风险建立评价标准和确定工资水平，医生工资水平应该最高。
实现这个治理目标需要进一步寻求社会共识，特别是在公务员、教师和医生之间达成共识，为完善工资法奠定基础。
20世纪90年代以后，欧洲国家逐渐停止了一年一度的工资谈判，很多城市中心教堂广场上的劳动大楼已被其他行业占用（笔者所见），基本已建立起以公立／公益医院的医生工资为标杆的收入分配治理机制。私人部门以公共部门为标杆，自主决定工资水平。
OECD国家的相关数据显示：
2015年，中央政府高级专业人员（教授、研究员）年收入的均值是同级政府高级公务员的2.26倍。
同年，英国公立／公益医院专家年收入分别是教授的1.28倍、公务员的2.89倍；
德国公立／公益医院专家年收入分别是教授的1.5倍、公务员的3.39倍。
由此可见，医生收入是标杆，是体面的（不满足这一收入水平的医生还可以去开私人诊所），由此形成公共部门收入分配的治理结构。
第二，优化第三次分配，支持社会服务。
《决定》提出，“支持发展公益慈善事业”。公益慈善事业的发展有赖于优化第三次分配。第三次分配有别于初次分配、再分配和传统的慈善事业，主要是由高收入人群（包括企业家）在自愿基础上，以募集、捐赠等公益方式建立专门基金，支持社会企业和提供社会服务。
有共同价值取向的捐资者个人或者群体，通过理事会的形式建立社会企业和管理社会服务项目，不从中谋取报酬，如山村入户阳光起点计划。
第三次分配是对社会资源和社会财富进行分配，是对初次分配和再分配的有益补充，有利于缩小收入差距，为增加社会服务筹资，以弥补公共服务的不足。
第三次分配的产物即社会企业，是在积极福利发展背景下，慈善与商业彼此渗透的产物。20世纪末，第三次分配在人均GDP达到2万美元的国家和地区得以发展。
以英国为例，设立了第三部门大臣，颁布了《社区利益企业法》。2006年，《英国社会企业调查报告》发布，其营业额达到270亿英镑，对GDP的贡献是84亿英镑，约占GDP的1%。社会企业开辟的新的产品、服务和市场，解决了生活困难群体就业问题，在公共服务和市场服务之外增加了社会服务，促进了人际信任和社会团结，激发了个人和组织的潜能。
以我国养老服务为例，保底型服务属于公共品是政府责任，个性化服务属于私人品是商业企业责任。普惠型服务属于准公共品，包括政府资助的公益项目、国企投资的微利项目，还有大量的社会企业提供的社会服务项目。
综上所述，建立第三次分配秩序，需要强化社会契约精神，针对捐助资金的公益属性、社会企业属性和税务政策、社会服务项目范围、理事会规范等问题进一步优化顶层设计，并制定相关法律规范。
03
医疗保障持续发展需要社会治理
《决定》提出，“深化医保支付方式改革”；“加强医保基金监管”。
截至2023年底，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）参保133389万人，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出28208.38亿元，占2023年全国卫生总费用90575.8亿元的31.1%，卫生总费用占GDP的7.2%。
上述数据表明我国医疗保障投入基本到位，而推动高质量的可持续发展，需要医患进一步达成共识，以优化资源配置、激励机制和提高运行绩效。根据《社会保险法》制定《医疗保障法》，规范医（含医院、医生和药物企业等）、患（参保企业、职工和受益人）、保（含政府和经办机构）三方利益相关人的行为，建立合作机制，实现合作共赢。
具体而言，需根据《医疗保障法》规范以下四种法律关系，包括法定权利义务关系、医保服务协议关系、医保基金使用监督关系、药物定价准市场关系。
第一，医疗保障权利义务关系。
中华人民共和国境内企业和职工应当依法履行参保缴费的义务，依法享有由医疗保障基金分担基本医药费用的权利。
目前城镇企业和职工参保缴费属于法定义务，包括如实申报相关信息、夯实缴费基础和按时缴纳医疗保险费，任何漏保、脱保、断保都属于执法中存在的“问题”，需要政府、企业、职工和居民共同找到解决问题的办法。
以居民医疗保险为例，特别是对农村居民而言，激励居民参保的财政补贴，需在贯彻《决定》提出的“尽力而为”原则的基础上适度增加。任何侵犯参保人受益权的行为，应当依法制止、制裁直至处以刑罚。近期自雇人、灵活就业人员和居民参保还属于自愿行为，待条件具备时将转为法定义务。
第二，医保服务协议关系。
建立健全医保服务协议履行机制是强化医疗保障法治建设的重要任务，医保服务协议范本是医疗保障法治建设的文本之一。
一是要依法制定和完善医保服务协议范本。目前，我国有很多地方医保服务协议范本和“两定机构”履行协议合规性评估等制度安排，尚缺乏全国统一的范本和评估指南。
二是要强化依法履行协议的社会治理。医保服务协议是医保经办机构（甲方，参保人利益的法定代表人）与医药机构（乙方，包括医疗机构和零售药店）之间依据法律和经过平等协商订立的，对参保人提供医药服务的社会契约。医保服务协议的主体包括医、患、保社会群体，是“医、患、保”利益相关人的合作机制，属于社会法范畴，并非行政范畴。“医、患、保”各方就医保经办机构的责权利（如支付责任）、定点医药机构（如规范管理）和医保医师（如合理使用）的责权利进行协商订立协议。医保经办机构代表参保人的利益，作为甲方拥有优先邀约（制定规则）和主动检查（如使用频率很高的约谈）的权利。在医保纠纷处理和医保基金使用监督（如飞行检查）及处罚时涉及公法范畴，如行政调处、行政处罚，甚至刑罚。
三是要建立医保协议管理平台。建立订立、履行、变更、中止、解除和续订的六本台账，记录双方平等协商与订立／续订协议的过程，以及依法变更、中止、解除的过程，以便依法全面履行协议。四是要建立健全医保服务协议纠纷处理制度，包括双方主体平等协商、行政调处和行政诉讼。
第三，医保基金使用与监督关系。
医疗保障基金是源自参保人缴费和财政补贴的准公共品，需要依法建立合理使用与合规使用的治理机制（见图3）。
一是依法建立医保基金合理使用机制，包括区域（紧密型医共体）总额预算管理、待遇目录管理、参保患者分担政策、定点医药机构结算与奖惩机制四个环节。区域总额付费是以居民为中心进行资源配置的制度安排，在以收定支的模式下，发挥我国全民医保和地方统筹的闭环管理体制优势，打造长效平衡机制。目前，我国在住院按病组分值（DRG／DIP）付费方面有所突破，门诊病组分值（APG）和康复病组＋患者状况的组合分值（PDPM）等尚未完成，区域总额付费机制尚未定型。
二是合法使用医保基金的监督机制，做到依法办事、违法必究；增加治理、减少处罚。医疗保障基金使用的个性化和信息不对称决定其属于道德风险高发领域，需要建立健全智能监控与自律、协议履行与监督、行政检查与监督三个环节。
图3 区域医保总额付费机制结构图
来源：作者自制
第四，医药服务定价的准市场关系。
医疗非交易，药物非普通商品，需要有管理（公共管理）的定价机制，即成本＋加成的价格发现机制。
一是建立公立医院医师服务“物资成本＋劳务加成”的定价机制，在此基础上形成公立医院医师薪酬制度（约占总成本的50%），其工资在同年同地同级别的条件下达到公务员工资的2～3倍。这方面的主要挑战是建立公益医院成本管理制度，就“医生工资高于公务员、教师一定倍数，成为工资定价标杆”达成社会共识。
二是建立“生产成本＋市场加成”的药物定价机制，在规范企业生产成本管理的基础上，建立政府加成（公共卫生采购）、协议加成（医疗保障采购）和市场加成（个人采购）三类对话和加成机制。这方面的主要挑战是我国的药物使用与研发对接的大数据平台（GPO）还处于地方试行阶段，个体、分散操作的成本高、盲目性强、科学性差和有效性低，亟待就国家分区建设GPO和医保药物配送制度完善顶层设计和制定法律法规。
04
养老保险可持续发展
需要社会治理
《决定》提出，要“健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制，逐步提高城乡居民基本养老保险基础养老金”；“按照自愿、弹性原则，稳妥有序推进渐进式延迟法定退休年龄改革”。
截至2024年6月，我国基本养老保险参保人数为10.7087亿人。推动我国基本养老保险的可持续发展需要着力解决以往发展不均衡导致的公平性问题以及积极应对人工智能等新技术和新生产方式带来的挑战。
2010年以后，我国人口结构发生变化，给现收现付模式的养老保险制度带来挑战，包括参保覆盖率下降和养老保险基金收支缺口。
为此，根据《决定》要求，在“研判风险”的基础上，应就如何“尽力而为、量力而行”的发展养老保险推动达成社会共识，制定《养老金法》和建立社会治理机制。
一是“尽力而为”地逐步提高城乡居民基本养老保险基础养老金。
我国居民（特别是农村居民）已经拥有基本养老保险计划。在经济结构转型与经济增长率减速的过程中，应当适度增加激励居民（特别是农村居民）参保缴费的财政补贴，尽快实现省级统一标准，缩小财政补贴差距。在利率下行期间，保持居民养老保险储蓄的记账利息略高于一般储蓄，养老保险基金投资收益略高于一般投资。
二是“量力而行”地健全基本养老保险筹资和待遇调整机制。
总体而言，我国与时俱进地建立了多支柱养老金体系。在人口老龄化进一步加速发展之前——
1997年中国完成了劳动保险时代的企业养老保险向社会养老保险的转型，
2014年机关事业单位退休金制度与企业职工养老保险并轨，
2015年城乡居民养老保险整合。
进入人口老龄化初期——
2004年建立了企业年金制度，建立企业年金计划的以国有企业为主。
2014年建立了职业年金制度，其覆盖率和基金积累速度远远超过企业年金。
2022年启动了个人账户制养老金，但开立账户和实际缴费仍然以机关事业单位职工和国有企业职工为主。
可见，我国养老金政策领域存在不同职业、不同用工形式人员的养老金待遇均衡化有待提升的问题。
从2024年10月起，坚持量力而行原则，机关事业单位退休职工的视同缴费政策应当与企业统一，由此可减少财政负担和养老金差距。此外，从积极的政策视角看，适度降低中小民营企业和灵活就业人员的养老保险缴费，有利于夯实基本养老保险参保缴费覆盖范围的基础。
三是依法确定领取全额基本养老金的年龄和早减晚增领取机制。
2024年9月，十四届全国人大常委会审议通过《关于实施渐进式延迟法定退休年龄的决定》，明确了“坚持小步调整、弹性实施、分类推进、统筹兼顾的原则”，迈出了延迟退休的第一步。我国还需要制定《养老金法》，健全如下制度安排：
基于人口数据库，建立全民知晓的计算公式，即全国人口预期寿命（如80岁），减去退休人口预期余寿（如15年），等于领取全额基本养老金的法定年龄（65岁）。
建立早减晚增领取机制，早领3～5年以照顾劳动能力不足的人群，可适度扣减养老金计发额；晚领则增加一定比例养老金，以激励人们增加就业和延迟领取养老金。
最终建立与人口结构和宏观经济发展相适应的待遇调整机制。
05
建立社会保障体系
需要社会治理
《决定》提出，“健全社会保障体系”和“发挥各类商业保险补充保障作用”。为此，需通过合格计划充分发挥商业保险的保障功能，打造养老保险、医疗保险和长期护理保险的第二支柱。
中国企业年金作为养老金第二支柱安全运行了20年，带动信托文化在中国养老金市场扎根，成功培育了养老金第二支柱的受托人管理体制和养老金运行机制。除国有企业外，企业年金职工覆盖率不足的主要原因是基本养老保险费率高。
可供借鉴的建立企业年金计划的成功经验有：
一是对标国际成功案例，如根据《美国雇员退休收入保障法》打造的401(k)计划；
二是引入信托文化，培育委托人和受托人信任文化，建立企业年金各方利益相关人的治理机制，打造权益账管、资产托管、投资管理分离的受托人责任制，确保养老基金专业化管理和安全运行；
三是引入合格计划去不确定性，通过优化国家顶层设计和制定法律法规，规范各方责任，建立税优政策、监督机制和信息平台，确保有法可依、有章可循，做到自律到位、监督成本最小化。
近期比较火热的惠民保，由于缺乏上述保障条件出现“鸡肋”问题。我国可以借鉴企业年金的成功经验，实现惠民保与相互保险结合，引入合格计划，打造中国医疗保险的第二支柱。具体而言，可从以下方面施策：
一是选择、借鉴国际成功案例。如法国小学教师相互健康保险（MGEN，1946）。
二是嵌入相互保险文化。在优化商业医疗保险相互制相关顶层设计的基础上，修订我国《保险法》，设立相互保险专章，规范治理规则、财务和税收政策，发展专业化的相互保险公司。可借鉴法国MGEN的成功经验，将90%以上保费收入用于参保患者赔付和利益相关治理项目，将项目运营成本控制在5%以内，在营业税和所得税前列支；公司盈余则控制在5%以内。为此，要鼓励中国股份制健康保险公司举办去股东化医疗保险分公司、独立账户的相互医疗保险项目。
三是借鉴企业年金的经验，完善顶层设计、制定相关法律，建立治理机制，包括跨部门（保险、卫健和地方政府）联合监督机制和信息共享与信息披露制度。
综上所述，需引导惠民保嵌入相互保险的内涵，走合格计划的发展道路，将其培育成为中国医疗保险的第二支柱。
06
社会保障公共服务
需要社会治理
《决定》提出，要“完善基本公共服务制度体系”。服务型政府与官僚政府的主要区别在于前者更关注执行力，将人民视为客户，并坚持客户至上原则打造公共服务体系。
以医疗保障为例，在2019～2023年间，基于相关顶层设计，我国有关部门高起点地推进了标准化信息化建设，迅速开通了对接政府网站的国家医保服务平台，有效调动了各级医保经办机构的积极性，实现了与医疗机构、商业银行、社区组织共建共享，快速建成国家、省级、市（区）、乡镇（街道）、村（社区）五级医保公共管理平台和公共服务体系，以及医疗保障APP（办理80%以上业务），服务13.5亿参保人和100多万定点医药机构，其规模和速度都是前所未有、举世无双的。
相关设施和服务具备优质公共管理和公共服务的全部属性，既体现了国家治理能力现代化，也展现了社会治理的作用。
其中，国家、省级、市（区）三级的经办机构和服务大厅由国家医疗保障局和地方政府举办，乡镇（街道）、村（社区）两级，甚至在医院、零售药店、银行等均设有医保公共服务窗口，此外还有各类义工参与其中，帮助残疾人和老年人进行具体操作。
我国还可借鉴英国和德国的相关经验，制定社会服务法律，规范政府服务外包、购买服务与公私合作项目，建立筛选、评估、准入、退出、补偿与奖惩机制，打造服务型政府的运营机制。
六、结语
基于共同富裕的社会主义原则，中国共产党坚守实现全民社会保障的政治承诺，领导政府、企业和人民不断进行制度创新，构建起全球覆盖率最广、规模最大和待遇最全面的社会保障体系。
未来，推动社会保障体系的可持续发展，以及积极应对经济转型发展和人口结构变化所带来的开源有限、支出增长等挑战，需要组织全国人民集思广益、增进共识、加强合作、共同应对。
为此，政府应积极促进社会合作和优化社会治理，推进国家治理体系和治理能力现代化。可通过以下渠道嵌入社会治理，在政府与市场之间拓宽改革与创新的社会空间。
一是培育社会契约精神和研究社会法律，以颁布和实施《社会企业法》为契机，支持自愿捐助和投资社会服务，培育第三次分配机制，保障社会企业（民非）的资金来源，开拓非营利性社会医院、学校和护理机构的发展空间，充实社会保障公共服务供给。
二是利用现有体制优势，发挥工会、共青团、妇联、民主党派和专业协会的利益相关人代表优势，进行组织内外对话，阐明自身观点，促进相互合作与共赢。以医疗保障为例，2018年以来，得益于不断拓宽医保与医药的对话空间，并注重立法和平台建设，有效确保了住院按病组分值付费（DRG／DIP）改革的不断推进，一些改革难题迎刃而解，我国三级医院的病案管理、临床路径管理取得快速进步。
三是规范和利用互联网平台，召集有针对性社会问题的公开讨论，鼓励反映问题和提出建设性意见，禁止攻击性、污蔑性网曝，传播正能量，打造社会对话氛围，减少改革与创新的阻力，促进利益相关人的妥协与共识。
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献礼全国两会“追寻理想中国”第六期《老龄事业统筹：从卫健委到民政部的影响》：全国政协常委阮诗玮（养老服务）、养老金融50人论坛成员胡继晔（养老金融）、国家老龄研究基地副院长杨一帆（养老监管）
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新“学术战疫”第二期：医疗韧性与药品可负担：江苏基层卫生协会书记夏迎秋（基层医疗机构韧性）、同济医学院卫管学院副院长陶红兵（医疗体系整合）、天津大学药学院副院长吴晶（新冠药物定价）
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“学术战疫”高端研讨会第二期：疾控体系改革：国家卫健委高级别专家组成员、中国疾控中心前流行病学首席科学家、流行病学大家曾光（已通过有关中央媒体向中央呈送内部参考材料）
“学术战疫”高端研讨会第三期：卫生应急管理：曾三次给中央政治局讲课的清华大学苏世民书院院长、应急管理大家薛澜
“学术战疫”高端研讨会第四期：医药创新：中国药促会会长宋瑞霖、国家药监局专家库成员宋华琳、国家药审中心原首席科学家王刚（已通过有关中央媒体向中央呈送内部参考材料）
“学术战疫”高端研讨会第五期：小微企业、普通市民/患者保障：广东卫生厅原巡视员廖新波、清华五道口金融学院研究员袁伟、杭州“城市大脑”首席技术官申永生
“健康智荟”高端圆桌会第一期《中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》解读》：国家医保局咨询专家、中国社会保障学会副会长何文炯
“健康智荟”高端圆桌会第二期《“新基建”背景下的未来医疗健康产业》：中国财政科学研究院院长刘尚希、民生银行研究院院长黄剑辉，及《新型健康服务业监管模式创新》《互联网医疗示范项目指标体系》两项重大课题（阶段性）研究成果的首发式
“学术战疫”国际研讨会第一期（疫情防控篇）：流行病学大家曾光、美国UCLA公卫学院副院长张作风、英国牛津大学终身教授陈铮鸣、德国德中卫生健康管理协会中国主任徐洪波
“学术战疫”国际研讨会第二期（社会保障篇）：中国社科院陈秋霖主任、美国医保中心蔡立明博士、英国国王大学杨维教授、德国医保专家邵晓军博士
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第一期《医保、医院、医生：如何跳出“猫鼠游戏”》：徐毓才（卫健管理）、蔡海清（医保管理）、邹新春（医院管理）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第二期《医疗、医保、医药：患者参与和权益保护》：段涛院长（公立医院患者委员会/患者体验部）、瞿晓颖主任（外资医疗机构患者服务）、王立新秘书长（大型患者组织）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第三期《医改重点：“保大病”“保小病”还是“保预防”》：顾雪非主任（国家卫健委、国家医保局“双料”咨询专家）、康韦女士（原研药行业协会RDPAC执行总裁）、徐华锋先生（中国保健协会副理事长）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第四期《支持社会办医政策如何全面落地？》：赵淳会长（中国社会办医领域协会领导）、廖志仁会长（大型三甲民营医院创办人）、周萍教授（复旦大学公共卫生学院医院管理教研室副主任）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第五期《如何保护医疗数据安全、患者个人隐私？》：俞思伟主任（医疗卫生信息化专家）、叶荔姗主任（试点城市数据管理专家）、宁宣凤律师（数据安全法律专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第六期《反商业贿赂，国家医保局医药招采信用评价解读》：王宏志专家（国家医保局课题负责人）、姚洪副秘书长（协会分管医疗健康信用工作领导）、范可律师（药品招采法律专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第七期《后疫情时期：如何扶持基层医疗卫生机构》：苗艳青研究员（国家卫健委、国家医保局“双料”专家）、尹朝霞主任（深圳“罗湖医改”基层医疗重要贡献者）、李杰（基层诊所产业专家、信息化专家）
国内首档健康政策公益宣讲《健康三人行》第八期《新时代爱国卫生运动：将健康融入城乡治理》：孔灵芝女士（原卫生部疾控局副局长）、卢永研究员（中国健康教育中心）、王兰教授（同济大学健康城市实验室）
“价值医疗”在中国公益课程第一期《国家医保局生物制品带量采购前瞻》：张斌院长（武汉医保局胰岛素带量采购试点）、朱斐秘书长（中国医药生物技术协会，抗体制剂带量采购）、洪飞先生（患者组织淋巴瘤之家创始人）
“价值医疗”在中国公益课程第二期《从医联体到健共体：医疗/医保政策如何协同？》：国家卫健委医共体指导专家林枫教授（部委专家）、浙江玉环人民医院健共体集团院长董寅（医院集团）、健共体（南平）互联网医院院长宋斌（数字健共体）
“价值医疗”在中国公益课程第三期《全人全程的全科医学服务展望》：中国卫生发展研究中心袁蓓蓓教授（部委专家）、社区卫生服务中心主任联合工作委员会主席杜兆辉医生（全科管理者）、北京儿童医院童缘网负责人苏小虎（儿科全科服务平台）
“价值医疗”在中国公益课程第四期《医疗“好差评”模式：医院/医师信用评价与监管》：汪剑锋（福建医保局稽查处副处长）、刘日记（苏州卫健委综合监督处处长）、史岩（中国非公立医疗机构协会评价部副主任）
“价值医疗”在中国公益课程第五期《民法典对患者、医院医生、医药行业的影响与对策》：国家卫健委咨询专家郑雪倩（医事法）与刘炫麟（医药法）、公益律师韩晓晨（患者服务）
“价值医疗”在中国公益课程第六期《医药/医疗反垄断政策前瞻》：国务院反垄断专家委成员孟雁北（政策解读）、中国政法大学教授焦海涛（反垄断法分析）、律师万江（反垄断案例分析）
健康治理系列谈第一期《医药代表合规转型》：上海药监局原局长唐民皓（政策解读）、彭天曜律师（合规指引）、张廷杰总监（准入策略）
健康治理系列谈第二期《医疗/医药反腐动向》：国家卫健委咨询专家王岳（政策解读）、资深医药准入专家点苍鹤（药企策略）、孙超律师（合规指引）
健康治理系列谈第三期《健康政策半年展望会》：国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉（健康产业政策）、国家发改委咨询专家宋新（数字健康政策）、国家医保局咨询专家姚岚（医保商保政策）
健康治理系列谈第四期《DRG除外支付》：国家医改云南玉溪DRG项目专家刘芷辰（DRG政策）、“村夫日记”创始人赵衡（DRG对商保与药企影响）、资深政务副总裁陈炳澍（企业DRG实操）
健康治理系列谈第五期《公立/民营医院亏损治理》：湖北省医改办原副主任阮小明（新冠疫情对医院影响）、国家卫健委财务会计专家刘宏伟（公立医院亏损建言）、中国医院协会民营医院分会领导余小宝院长（民营医院亏损建言）
健康治理系列谈第六期《医保按疗效（健康效果）付费》：国家卫健委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀（上海医保局试点）、美国佐治亚大学公共卫生学院教授陈茁（美国欧盟案例）、徐州医保局待遇医药处处长杨义森（医保配套法规政策）
健康治理系列谈第七期《中成药集采：政策解读与应对策略》：中国中医科学院首席研究员谢雁鸣（价值评估与真实世界研究）、“风云药谈”创始人张廷杰（集采竞标：准入路径与报价策略）、政策宣教专家梁嘉琳（政策体系：打破三大惯例，洞察五大趋势）
健康治理系列谈第八期《惠民保：政企关系与多层次保障》：国家卫健委/医保局咨询专家朱铭来（价值评估模型）、成都市医保局医疗保险处副处长廖凌（“惠蓉保”）、某商保公司部门副总严霄（“共保体”设计）、镁信健康前高管蔡卓（创新药准入）
健康治理系列谈第九期《创新药放弃医保创新高：标内/标外、院内/院外哪个香？》：国家医保局咨询专家宣建伟（中美对比与价值评估）、上海医保局咨询专家（医保药品落地机制）、准入培训专家徐川
健康治理系列谈第十期《打击欺诈骗保：政策动向与操作规程》：国家医保局基金监管信用评价专家龚忆莼（过度医疗判定）、国家医保局医保法规咨询专家张卿（欺诈骗保判定）、国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（医保飞行检查常见争议与对策）、国家卫健委医疗服务价格项目规范专家张群（医院医保质量管理）
健康治理系列谈第十一期《医保支付方式改革：动向与对策》：国家医保局DRG/DIP政策咨询专家杨燕绥（为健康付费与健康绩效评估），国家医保局信息业务编码标准化专家指导组组长（医药/医疗类编码进展），国家医保局DRG付费技术指导组临床论证组组长郭默宁（DRG临床质量管理），国家有关部委政策宣教专家梁嘉琳（“支付+”创新医保政策，支付方式改革六大动向）
健康治理系列谈第十二期《医学指南/共识：医政管理变局与对策》：原卫生部医政司司长于宗河（专家共识—医学指南—国家诊疗规范：行政监管逻辑）、中国临床实践指南联盟联合发起人、《实用内科学》主编王吉耀（医学指南制定：方法学前置性审查与“推荐意见”合理性评价）
健康治理系列谈第十三期《六部委试点城市医疗集团：动向与对策》：国家卫健委县域医共体咨询专家林枫教授（镇江模式与分级诊疗）、国家医保局DRG/DIP咨询专家何继明教授（支付方式改革与三医联动）、深圳卫健委陈瑶博士（深圳罗湖模式）
健康治理系列谈第十四期《医保个人账户改革/门诊统筹：动向与对策》：国家医保局政策咨询专家王超群、法律咨询专家娄宇、政策宣教专家梁嘉琳，连锁药店专家黄修祥
健康治理系列谈第十五期《药品招采“二次议价”卷土重来：是非与利弊》：国务院医改领导小组咨询专家房志武、医药产业大V涂宏钢（Dr.2）、商业贿赂案件资深律师左玉茹
健康治理系列谈第十六期《北京长峰医院大火：卫生综合监管与防灾须知》：北京城市规划院马良伟老院长、中国建筑设计研究院杨海宇副总建筑师、国家卫健委专家组成员吴健院长、社会办医专家张苏华所长
健康治理系列第十七期《五部委打击骗保，医保/医院/药企应对策略》：国家医保局基金监管“飞行检查”专家任克华、国家医保DRG临床论证专家冷家骅、湖北医保局政策法规咨询专家于长永
健康治理系列谈第十八期《2023医保国谈:前瞻与对策》：知名药物经济学家胡善联、RDPAC高级总监李京帅、“风云药谈”创始人张廷杰
健康治理系列谈第十九期《2023医保飞行检查：重大变化与院企对策》：某省医保系统基金监管专家王昊昀、某省医疗保障局基金监管处二级调研员周鹏翔、国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所原副所长陶剑虹
健康治理系列谈第二十期《医疗/医药反腐整治：医院/药企如何研判/应对？》：公立/民营医疗机构主委级专家宋冬雷、世界50强药企前高管丁利华、原国务院医改领导小组相关课题组负责人梁嘉琳
健康治理系列谈第二十一期《反腐之后，如何倡廉：公立医院薪酬绩效改革论辩》：中央推广的“三明医改”卫健委领导周显葆、国家卫健委直属医院运营管理部部长宿小满、知名医院管理咨询机构创始人秦永方、有关部委医疗反腐课题组长梁嘉琳
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》：原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》：科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛（H50）2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
史晨瑾 | 审稿
李佩 | 排版
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