静脉瘀血的超声评估

这里描述的一组超声学参数并不新鲜，几十年前就有文献描述。然而，它们从未被一线临床医生常规用于治疗静脉瘀血极为重要的疾病。由于静脉瘀血经常没有得到充分的认识和诊断，这是POCUS的一个领域，可以为液体管理提供重要价值。

那么，在哪些临床情况下，必须将静脉瘀血作为临床一个潜在的重要因素？

a. 瘀血性心力衰竭--这是最明显的一种。

b. 休克和去复苏--避免容量超负荷可以减少大量的并发症。

c. 急性肾衰竭-与通常的做法相反，输液只对肾衰竭前期的患者有利，而对其他患者来说，输液要么是急性肾衰竭的原因，要么会使肾功能恶化。

d. 任何你正在考虑给予病人输液的情况。

静脉瘀血的生理学

     IVC 是静脉瘀血的初始筛查窗口。无论是由于静脉压力增加还是右心房压力增加（出于任何特定原因），第一个出现明显瘀血的静脉是下腔静脉。当下腔静脉到达顺应性平坦部分时，压力开始逆行传递，可见肝静脉树样扩张（短轴呈兔耳或鹿角状），肾静脉以此类推 . 在肝静脉中看到的正常血流模式接近于CVP波形，可被描述为具三个波，一个逆行 A 波，然后是顺行 S 和 D 波。这可以在下面的图中很好地看出。

门静脉系统可能会随着瘀血的严重程度而出现异常，使其可能成为瘀血伤害程度的一个更具体的标志。这很可能是因为压力必须穿过缓冲肝静脉压力的肝窦来传递。最终，门静脉血流模式发生了变化，从单相信号到逐渐增加的脉动模式，最终可能成为中断（100%脉动）。

肾血管多普勒

肾叶间或弓状血管的多普勒检查可用于评估肾静脉瘀血。肾内多普勒检查有两个组成部分：肾阻力指数 (RRI) 和肾内静脉血流量。由于动脉和静脉沿同一解剖路径以反平行的方式行进，因此可以通过单个PW多普勒模式评估肾动脉和静脉血流模式。在评估肾脏的静脉瘀血时，肾动脉 (RA) 血流被视为基线上方的多普勒波形，而静脉多普勒则被视为基线下方的波形。

肾阻力指数可以从RA波形中计算出来，它由多种因素决定，也可能受到肾静脉瘀血的影响。RRI被定义为收缩期峰值速度减去舒张期末段速度/收缩期峰值速度。因此，下图显示RRI为0.66（46-15.6/46），RRI小于0.6被认为是正常，而大于 0.7则是病态的。在同一个PW中同时拥有动脉和静脉波形的好处是能够准确地识别收缩期和舒张期，从而识别相应的静脉期。RRI的异常应促使人们考虑静脉瘀血，但由于其多因素的性质，孤立的异常发现不应作为容量过负荷的确切证据。

相反，肾内静脉多普勒模式是肾脏病和静脉瘀血的一个更可靠的指示。随着右心房压力的升高，肾内静脉多普勒模式从正常的相位模式过渡到首先是不间断的脉冲波形，然后是中断的双相位模式（一个波形发生在收缩期，第二个发生在舒张期），最后是舒张期单相位多普勒模式。在双相模式中，收缩期成分与肝静脉多普勒的S波（或CVP波形的X下降）相对应，舒张期成分与D波（或CVP波形的Y下降）相对应。正如右心房压力的增加导致肝脏S/D波的绝对大小相对减少一样，随着右心房压力的增加，双相肾内静脉多普勒信号的收缩期成分速度逐渐下降，直到该模式发展为只有舒张期的单相模式，收缩期波最终减少并消失。

要进行肾内多普勒检查，应将彩色多普勒放在肾脏上，以找到位于任何两个髓质锥体之间的叶间血管。在某些只能识别微弱信号或无法识别信号的情况下，摇动探头以实现不同的 US 波束对准可能有助于获得更好的多普勒波形。接下来，将 PW 多普勒放在叶间血管上并激活多普勒。如果认为有必要，可以降低 PW 多普勒标度以更准确地测量 RRI。

如果需要确定 RRI，最好至少对三个不同的血管进行采样，以尽可能计算平均 RRI。断续的双相至单相静脉多普勒模式很可能是瘀血越来越严重的指标，应该引起关注。偶尔，在高动力血流状态下可以发现不间断的脉冲式静脉波形（不要与双相或单相模式混淆），如果在IVC、肝脏或门静脉评估中没有发现其他静脉瘀血的证据，则不一定代表右心房压力的升高。然而，当存在其他右心房压力升高的证据时，这种脉动性的肾内静脉多普勒模式将是重要的。

分级

下腔静脉(IVC)

0级 - < 5mm，有呼吸变异

1级 - 5-9mm，有呼吸变异

2级 - 10-19mm，有呼吸变异

3级->20mm，有呼吸变异

4级-->20mm，有极小的或没有呼吸变异

注：IVC沿肝内段进行长轴和短轴检查，并进行视觉平均。呼吸性变异被定义为短轴上表面积的20%或更多的变化。

肝静脉 (HD) 

脉冲多普勒检查，识别和分析 A、S 和 D 波：

0 级正常 S > D

1 级 S < D 顺行 S

2 级 S 平坦或倒置或双相迹线。

门静脉 (PV) PW模式

0 级 - < 0.3 搏动指数

1 级 - 0.3-0.49 搏动指数

2 级 - 0.5-1.0 搏动指数

注 - 搏动指数计算为（Vmax-Vmin)/Vmax)

肾多普勒 (RD) - 通过脉冲多普勒和波形分析进行检查。

静脉：

0 级连续单相/脉动血流

1 级不连续双相血流

2 级不连续单相血流（仅舒张期）

动脉：测量肾阻力指数

（峰值收缩-舒张末期/峰值收缩，正常范围低于 0.7）。

图像获取

        肝脏多普勒是相对直接的，鉴于有三条大的肝脏静脉，相对简单。剑突下的肝中静脉或从侧面角度的肝右静脉通常都可以用超声检查。同样，可以看到门静脉分为左侧和右侧，这样就可以从侧边的方法探查右侧门静脉，这是最常用的。与所有多普勒检查一样，最平行的角度是最好的。必须小心分析呼吸暂停时的波形，因为血管随着呼吸性肝脏运动而进出，可能会妨碍正确的描记生成，特别是门静脉。必须花时间来适应这一点，直到你得到了一个适当的静脉血流样本。

静脉评估一致性

重要的是要注意这些不同静脉之间一致性的重要性--因为有一些假阳性--瘀血分析的准确性取决于此。IVC扩张是器官瘀血发展的首要因素，因此必须存在。门静脉搏动可发生在年轻的高动力循环患者以及肝硬化患者身上，无论是心脏还是其他疾病。如前所述，肾静脉多普勒在高动力状态下也可显示一些异常。肝静脉血流模式可明显异常，三尖瓣反流使S波减弱，但这可能不反映临床上明显的器官瘀血。IVC扩张加上一个或多个明显的多普勒发现，应使病理性静脉瘀血的综合症更有可能。

                          静脉负荷超声评分VEvUS 

临床意义

那么这些发现的临床意义是什么？重要的是要认识到，静脉瘀血无一例外都是右心衰竭的结果（张力性气胸和填塞除外），无论是原发性、继发性、收缩性、舒张性或瓣膜性。最常见的原因仍然是继发性的，由于左心衰竭。因此，在没有收缩期RV功能障碍，甚至没有RV/LV比值或TAPSE异常的情况下，也可发生右心衰竭。临床上常见的错误是认为心房压力升高的原因在某种程度上可以减轻其影响，其实不然。内脏器官并不关心为什么下行压力的升高会使它们瘀血。唯一的缓解因素似乎是时间，因为有些病人似乎能很好地适应长期升高的压力。一种理论是随着淋巴引流的增加而逐渐适应，防止器官内瘀血，尽管这有其局限性，因为排入右心房的胸导管也会受到瘀血动力学的影响。

在心脏病学文献中首次指出，门静脉脉动的程度与RAP和症状的严重程度有关。然而，似乎没有进行研究来评估是否针对脉搏波动进行针对性治疗。最近，Denault等人的研究小组对心脏手术患者进行了大量的研究，最近显示门静脉脉动、肾内血流模式异常和急性肾损伤的发生之间存在关联。该小组还观察到静脉瘀血不仅与机械通气的脱机有关联，这在一定程度上是可以预期的，而且还与术后谵妄有关联。大脑和肾脏对静脉压力的升高特别敏感，这并不奇怪，因为它们都是被包裹的器官。

当涉及到器官功能障碍时，灌注压的概念至关重要，因为 MAP 和下游器官静脉压之间的差值同样受到 MAP 下降或静脉压升高的影响。进一步认识到近端毛细血管压力 - 组织的真实上游灌注压力 - 大大低于测量的动脉压，可能在 10-20 mmHg的范围内，使得静脉下游压力升高的重要性甚至 更引人注目。理解这一点使得床旁超声对静脉血流的评估变得合乎逻辑且重要。

因此，病理性静脉瘀血的发现应促使减压。根据不同的病理生理学，干预措施可能有所不同，因此需要进一步评估右室功能、左室功能和是否有可逆的原因。让我们来看看前面提到的常见的临床综合征。

1.由于 LV 功能障碍导致的“简单”CHF - 如果 RV 功能相对完好，则下一步应通过利尿去除液体，可能直到 PV PI > 0.50 等严重性标志消失。在单纯的 RV 衰竭中，应考虑降低肺血管阻力的策略。

2.休克和去复苏：如果您正在用液体复苏，并且出现静脉瘀血的迹象，这可能代表一个“停止点”，即使在血管加压药依赖的休克中，也应考虑利尿或液体去除。人们常常担心通过去除休克患者的血管内容量会恶化血流动力学，但是 LV 通常位于 Starling 曲线的平坦部分，并且与常见的担忧相反，解除 RV 瘀血通常会导致血流动力学改善。

3.在急性肾功能衰竭中，尽管有普遍的做法，但不应盲目输液，而且在作者看来，输液不应超过中等大小的 IVC，除非存在明显的肺动脉高压。出于同样的原因，有明显静脉瘀血迹象的急性肾功能衰竭患者 - 特别是肾静脉多普勒 - 应该去除液体以减少肾内水肿并改善肾灌注压，因为这表明存在功能性心肾综合征。当 AKI 与 CHF 相结合时，这一点应该更加重要，因为通常的做法包括停用利尿剂，甚至给予液体，尽管这是善意的，但会加重病理。

4.液体治疗 - 液体，包括血液制品，常常因为一些原因而被随意给予。大多数有经验的超声医师都希望在给予大量液体之前对静脉系统有一个了解。当然，静脉瘀血的迹象将排除为了数量而输液的情况。笔者一般倾向于以中等大小的IVC为目标，保留呼吸变异，但这可能会因临床考虑而有所不同。