【共识】支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识
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导读
支气管镜诊疗操作相关大出血是呼吸介入工作中最棘手的并发症，是导致患者死亡最主要的原因。不仅如此，还可能对术者、科室、甚至医院带来极大的压力，而更深远的影响，可能改变一位医者、一个科室对相关医疗问题的正确医疗决策。为此，2013年李强教授牵头组织国内呼吸介入专家进行了相关问题的研讨，并以中华医学会呼吸病学分会的名义于2016年8月在《中华结核和呼吸杂志》发表了该共识，对临床工作中如何预防和救治支气管镜操作相关大出血提出了诸多建议，这一共识极大地推动了呼吸介入工作的安全性。在此，我们与大家分享并复习该共识的几个关键问题。
支气管镜操作相关大出血的定义
由支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血量≥100ml的急性大量出血，其发生突然，可迅速造成患者气道阻塞，引发血氧饱和度迅速下降，严重者可导致患者窒息或失血性休克死亡。
其整体发生率和死亡率是很低的，分别为39.0/10万、4.2/10万，但致死率较高，达10.8%。最常见的原发病依次为恶性肿瘤、结核病、慢性炎症、肉芽肿性疾病及曲霉病。最常见的诊疗操作依次为组织活检、经支气管肺活检、腔内热消融等。
诊断性支气管镜相关大出血发生率、死亡率及致死率
治疗性支气管镜相关大出血的发生率、死亡率及致死率
术前风险评估
1、详细询问患者病史、全面的体格检查、心肺功能测定，必要的实验室和影像学检查；
2、对于拟行活检或穿刺的患者，应检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血酶时间；
3、术前5天停用华法林或用小剂量维生素K拮抗，术前7天停用氯吡格雷，单用小剂量阿司匹林者可不停药；
4、对于有出血危险的患者（如有血液系统疾病、尿毒症、肝功能不全等），即使行普通支气管镜检查，也应术前检测血小板计数和凝血酶原时间；
5、对于拟行镜下介入性治疗操作患者，均建议行增强CT检查。
器械和药品准备
1、器械准备：供氧和吸引装置，血氧饱和度和心电监护仪，开口器、喉镜、牙垫、不同型号气管插管、引导钢丝，可用于腔内压迫止血的球囊，检查床，除颤器和人工呼吸器；
2、药品准备：局部用药：肾上腺素（1:10000即2mg肾上腺素溶于20ml NS）、凝血酶粉、冰生理盐水；静脉用药：垂体后叶素、血凝酶、环甲氨酸、酚妥拉明等。
术中监护
所有患者均应进行呼吸、心率、血压及血氧饱和度的监测。
支气管镜诊疗操作时的注意事项
1、病灶区域的血供及 其与周围血管之间关系的判断：操作者术前可通过胸部增强CT对病灶的血供、病灶区域内及病灶周围的血管分布情况进行初步的判断。此外，术者在操作过程中还应通过镜下观察判断病灶的血供状况。通常血供丰富的病灶其色泽多呈暗红色，质地多松脆，部分病灶可有搏动感，遇到此类病灶时，有条件的单位可先采用支气管腔内超声(EBUS)、窄谱、荧光支气管镜等技术对病灶进行扫描，以进一步了解病灶区域的血供及其血管的分布（点击进入【图话】揭秘支气管镜操作大出血元凶：伪装成支气管黏膜小结节的Dieulafoy病）；
2、对血供丰富病灶的活检：可采用细胞穿刺针对病灶先行针吸活检，若出血明显，应避免常规活检或更换其它部位再活检；
TBNA探查
3、恶性气道阻塞的腔内介入治疗：主要目的是恢复气道的开放，可选用电刀、激光及冷冻等方法，上述方法常有不同程度的出血，若出血量较多，可考虑改用气道金属支架置入的方法开通气道，避免进一步切除病灶造成大出血；
4、支气管腔内高压球囊扩张治疗：这是一种相对比较安全的腔内介入治疗方法¨引，有时也会造成狭窄段及其周围气道的撕裂，损伤严重时可造成致命性大出血。为了避免这一情况的发生，应注意以下几个原则：(1)球囊直径和长度的选择：一般所选球囊的直径不宜超过拟行扩张段气道的正常直径，球囊置入的长度不宜超过所选球囊的长度也不宜过长，以避免球囊远端加压后对远端气道的损伤；(2)对球囊加压扩张时，初始压力一般不宜超过3个大气压，待确认初次扩张后无明显出血，方可逐步增加扩张的压力；(3)由于恶性气道病变的组织质地多较松脆，故一般不宜进行腔内高压球囊扩张，以避免肿瘤组织挫伤后的大出血；(4)为了避免扩张后大出血导致窒息的发生，建议术者在每次扩张完毕后，先观察扩张区域是否有明显出血，待确认无明显出血后再将球囊撤出。
支气管镜诊疗操作相关大出血的急救
1、迅速提高吸氧浓度，尽可能保证重要脏器的氧供；
2、保持气道开放：对于未建立人工气道的患者，应在保持气道开放的同时，迅速建立人工气道。
（来源网络）
3、调整患者体位至患侧卧位：可有效防止患侧肺内积血溢入健侧肺，也可使已经残留于健侧的积血通过咳嗽排出体外。
患侧卧位对支气管肺积血的影响
4、紧急止血治疗：（1）局部止血药物灌注：如肾上腺素稀释液、凝血酶溶液；（2）出血部位的机械性压迫止血：常采用支气管镜插入部末端填塞止血叶段支气管，也可采用腔内球囊压迫止血，对于硬镜，可填塞凡士林纱条或浸有止血药物的棉球局部填塞止血。（3）全身药物止血：垂体后叶素6-12U+GS 20ml缓慢注射，后以垂体12-18U+GS 250-500ml滴注；血凝酶1-2kU静脉注射，必要时可重复。
球囊填塞止血
5、支气管动脉栓塞术（BAE）：在以下情况中可以选择BAE治疗：(1)其他治疗方法无效或无法实施的大出血，可施行紧急BAE止血；(2)反复间断咯血；(3)对于需要外科手术治疗的大出血患者，在情况允许的条件下，可先行BAE暂时止血，为手术争取宝贵的准备时间，从而变急诊手术为择期手术，以降低手术风险。
6、外科手术：对于支气管动脉损伤所引起的大出血，BAE是一种有效且微创的治疗方法，但即使在实施BAE后仍有部分患者会发生再度的出血，对于这一部分患者，如若没有手术禁忌，应考虑行病损部位的外科手术切除。既往的经验证明，外科手术的干预可显著降低此类患者的死亡率。而对于肺动脉系统损伤所致的大出血患者，外科手术往往是唯一能够降低死亡的治疗方法。
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