2023 年中国偏头痛诊断与治疗指南（第一版）发布，8 大要点梳理！
偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，长期反复发作会导致严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。
基于目前国内偏头痛诊疗现状，中华医学会神经病学分会头痛协作组各位专家同道参考近年来国内外多部指南共识撰写了 2023 版《中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》，本文就指南相关要点进行简要归纳整理。
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头痛患者问诊时应该注意什么？
详细和准确的问诊对偏头痛的诊断至关重要，问诊应包括以下内容：
表 1 头痛病史的获取
注：a、b 详细注释请参考指南原文
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偏头痛有哪些预警征象？
部分患者的病程短或临床表现不典型，在询问病史和体格检查时，应特别注意识别「预警征象」：
即由某些特殊病因所引起特征性症状和体征，如发热、伴神经系统症状或体征、突然发作的剧烈头痛、非典型先兆头痛（持续 1 h 以上）、头痛性质发生改变或新发头痛、与体位或姿势变化相关的头痛、咳嗽或 Valsalva 动作诱发或加重的头痛、视乳头水肿、妊娠或者产褥期、头痛进展或不典型头痛、存在免疫系统缺陷、伴自主神经症状、创伤后头痛、止痛药过量或使用新药。
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偏头痛的诊断标准
01、诊断原则
1）由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是允许多种头痛同时诊断的，当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。
2）偏头痛分类标准是分层的，如果是全科医疗，建议达到第一、二层诊断；如果是头痛专病门诊或头痛中心，第四、五层诊断更合适。
3）对头痛患者存在的每种头痛分类、亚类或亚型必须单独诊断和编码。因此，1 例严重的头痛患者在头痛门诊就诊时，可能被给出下列 3 种诊断：无先兆偏头痛，有先兆偏头痛及药物过度使用性头痛（MOH）。
02、无先兆偏头痛的诊断标准
表 2 无先兆偏头痛的诊断标准
注：ICHD3：国际头痛分类第三版；a～d 详细注释请参考指南原文
03、有先兆偏头痛的诊断标准
表 3 有先兆偏头痛的诊断标准
注：a 例如，当一次先兆出现 3 种症状时，可接受的最长先兆持续时间是 3 × 60 min，运动症状可以持续长达 72 h；b 失语被认为是单侧症状，构音障碍可以是单侧或 双侧的；c 闪光和发麻属于阳性先兆症状
04、慢性偏头痛（chronic migraine，CM）的诊断标准
表 4 慢性偏头痛的诊断标准
注：a～e 详细注释请参考指南原文
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偏头痛与紧张型头痛和丛集性头痛的鉴别
表 5 偏头痛与紧张型头痛和丛集性头痛的鉴别
注：a 偏头痛可以是单侧痛（约占 60%），也可以是双侧痛（约占 40%）；b 丛集性头痛可表现为颞部的剧痛，注意与继发性头痛鉴别；c 包括流泪、结膜充血、眼睑水肿、流汗、流涕、上睑下垂、瞳孔缩小等
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偏头痛的患者教育
良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础。
1）教育患者记录头痛日记，帮助识别偏头痛发作的触发因素、评估疗效，定期随访及适时调整干预方案等；
2）提倡健康的生活方式，如规律的运动与作息、限制红酒摄入、避免各种诱因等；
3）告知患者目前偏头痛无法根治，但可有效控制，帮助患者确立合理的治疗预期（即通过治疗可以减少发作频率，减轻头痛程度，缩短头痛发作时间，减少失能）；
4）正确合理使用急性期药物，告知急性止痛药物在头痛发作初期（头痛发作后 1 h 内）服用效果更好，但需要控制使用频率，建议每周不超过 1 次，避免 MOH 的发生，给药途径需考虑消化系统症状；
5）及时启动预防性治疗：解释预防性药物治疗的目的、疗程及注意事项。
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偏头痛急性发作期的药物治疗
偏头痛的药物治疗分为急性发作期药物治疗与预防性治疗。
01、急性发作期药物治疗
1）治疗目标：急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。
2）头痛评估：偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟量表（VAS）、数字评定量表（NRS）、偏 头 痛 残 疾 程 度 评 估 问 卷（MIDAS）、头痛影响测评量表 6（HIT6）等量表。
一般认为患者在最近 1 个月中偏头痛发作的天数 ≥ 8 d 或发作天数 < 8 d 但满足：① HIT6 评分 ≥ 60 分或 ② 多于半数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力者，视为重度偏头痛。
3）急性发作期治疗原则：应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗或分层治疗原则选用急性期治疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和 MOH 的风险。
阶梯治疗：首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或 NSAIDs，根据患者需求和药物反应，逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）受体拮抗剂和高选择性的 5-羟色胺 1F 受体激动剂 Ditans 等特异性药物治疗。
分层治疗：头痛较轻时，服用 NSAIDs，1 h 后若反应不足，加用曲普坦类药物；中度或重度头痛（在最近 3 个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过 50% 的天数大于 10 d）时，应尽早足量服用曲普坦类药物，1 h 后若反应不足，可加用 NSAIDs；对于有先兆偏头痛，在先兆开始时服用 NSAIDs，在头痛开始时服用曲普坦类药物。
4）治疗有效的评估标准：① 服药 2 h 后无任何疼痛；② 服药 2 h 后疼痛显著缓解，由中重度转为轻度或无痛（或 VAS 评分下降 50% 以上）；③ 在治疗成功后的 24 h 内无头痛再发或无须再次服药，且没有（或极少）不良事件；④ 2 h 内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等）缓解。
表 6 偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐
表 7 偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐
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偏头痛的预防性药物治疗
1）治疗目标：偏头痛预防性治疗的目的在于减少头痛及先兆频率，减轻头痛 程度及缩短持续时间，提高急性治疗疗效、减少急性治疗消耗、避免急性治疗升级，减少失能，提高生活质量。
2）启动预防性治疗指征：① 通过避免诱因并且使用急性治疗药物后，偏头痛发作仍明显影响 患者的生活质量（HIT6 评分 ≥ 60 分）；② 急性治疗失败或不耐受，存在药物过度使用或禁忌证；③ 不伴失能的偏头痛发作每月 ≥ 4 次，伴轻微失能的偏头痛发作每月 ≥ 3 次，伴严重失能的偏头痛发作每月 ≥ 2 次；④ 特殊类型偏头痛：偏瘫型偏头痛，脑干先兆偏头痛，先兆持续时间 > 60 min 的偏头痛，偏头痛性脑梗死，偏头痛持续状态（偏头痛发作时间持续 72 h 以上）；⑤ 患者希望减少发作次数。
3）疗效评估：评价偏头痛预防性治疗有效的指标不能仅通过头痛天数减少（偏头痛或中重度头痛天数减少 50%）来评判预防性治疗效果，还应结合头痛程度显著减轻、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善和精神心理痛苦减少等指标综合考虑。
同时应注意：① 偏头痛预防治疗药物需在足够治疗剂量下使用至少 6～8 周才能评估疗效，其中，使用 A 型肉毒毒素预防治疗 CM 时，应在 6 个月后评估疗效；② 通过问诊，结合头痛日记、HIT6 和 MIDAS 量表来评估疗效、药物耐受性与依从性以及偏头痛患者的疾病负担；③ 若疗效或耐受性不佳，应重新评价预防用药方案，同时考虑是否存在急性药物过度使用。
4）治疗方案调整：① 在疗效不足且耐受性良好的情况下，可将预防性药物每日剂量增加到推荐的最大治疗剂量，如仍不能达到满意疗效，可换用另一种预防措施。② 待达到满意疗效后，治疗需至少维持 6 个月，CM 或 MOH 需要维持治疗 12 个月以上。然后逐渐减停药物，并监测头痛频率。③ 停药期间或停药后，若头痛频率增加，可再重复以上步骤。④ 如存在急性治疗药物的过度使用，需先停用急性药物，否则预防药物疗效不佳。⑤ 对于预防性治疗后仍有发作的患者，应随访给出指导意见。
表 8 发作性偏头痛预防性治疗药物推荐
表 9 慢性偏头痛预防性治疗药物推荐
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偏头痛患者的非药物治疗
药物治疗在偏头痛的防治中发挥重要作用，但对药物治疗依从性差或无法耐受药物不良反应的部分患者，非药物治疗可以作为有效补充。常用的非药物治疗包括针刺治疗、运动、饮食调节、神经调控治疗、行为疗法和正念疗法。
另外 PFO 在偏头痛患者中较常见，然而，关于 PFO 封堵对偏头痛患者疗效的相关 RCT 研究均未得出阳性结论，且术后可能会出现少见但严重的并发症，如心房颤动、卒中、心包填塞等，故不作推荐。
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审核专家｜王永刚 教授 首都医科大学附属北京天坛医院
策划｜时间胶囊
投稿邮箱｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
参考文献：
[1] 王永刚. 中国原发性头痛诊疗的证据、指南与规范 [J]. 中华神经科杂志, 2023, 56(6): 587-590.
[2] 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）. 中华神经科杂志;2023, 56(6): 591-613.