值得收藏丨白化病诊疗指南（2019年版）
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摘要
白化病（albinism）又称眼皮肤白化病（oculocutaneous albinism，OCA）、泛发性白化病、白斑病、先天性色素缺乏，是一种常染色体隐性遗传性皮肤病。表现为皮肤、毛发、眼睛的部分或完全的色素缺失。本病有遗传异质性，与黑素形成及转运相关的多种基因均可导致疾病表型的发生。
白化病（albinism）又称眼皮肤白化病（oculocutaneous albinism，OCA）、泛发性白化病、白斑病、先天性色素缺乏，是一种常染色体隐性遗传性皮肤病。表现为皮肤、毛发、眼睛的部分或完全的色素缺失。本病有遗传异质性，与黑素形成及转运相关的多种基因均可导致疾病表型的发生。
病因和流行病学
泛发性白化病分为 7 型：OCA 1 型又分为两个亚型，OCA 1 A 和 OCA 1 B。两亚型在出生时不能区分，二者均有 TYR （tyrosinase 酪氨酸酶）基因的突变，导致酪氨酸酶活性改变，引起临床表型的发生，但 OCA 1 A 酪氨酸酶活性完全缺失，眼睛、皮肤完全缺乏黑色素。OCA 1 B 酪氨酸酶活性显著下降，但没有缺失；OCA 2 型由 OCA 2 基因突变产生，该基因编码黑素小体膜上的转运蛋白。
此型随年龄增长色素增加，故又称不完全性白化病；OCA 3 型是位于 9 号染色体的酪氨酸相关蛋白 1 基因（TRP 1）突变导致，仅见于黑种人，产生褐色色素，故头发、皮肤为浅褐色或褐色；OCA 4 突变基因为 MATP（SLC 45 A 2），编码影响黑素合成的转运蛋白；OCA 5 突变基因定位区域为4 q 24；OCA 6 突变基因为SLC 24 A 5，属于钾离子依赖的钠钙交换蛋白的一种；OCA 7 突变基因为 C 10 orf 11，编码富含亮氨酸重复单位的蛋白，影响黑素细胞的分化。
眼白化病为 X 连锁遗传病，定位基因为 GPR 143，产物 OA 1 是一种 G 蛋白受体，介导细胞间的物质运输和信号转导，其功能障碍引起黑素小体生长失控，诱发病变。人群中发病率为 5/10 万～10/10万，以有色人种居多，非洲一些国家发病率可以达到 1:1400，中国人群发病率约为1:18 000。
临床表现
分为泛发性白化病和局限性白化病两种。泛发性白化病又分为7 型。患者出生即有临床表现，因全身皮肤色素缺乏，皮肤毛细血管显露，皮肤薄而柔软，呈白色及红色，并伴有不同程度的血管扩张。
患者对紫外线高度敏感，常出现日光性皮炎、光化性唇炎、基底细胞癌及鳞状细胞癌等疾病。毛发呈纯白、银白、黄色、金色或茶色。眼睫毛及眉毛呈白色或淡黄色。视网膜、虹膜颜色减退，瞳孔颜色减退。白天畏光明显，夜视正常，同时还可以伴有其他视觉改变，如视野敏锐度下降、视网膜中央凹发育不良、视交叉处神经路径改变、眼球震颤。
OCA 1 A 是经典型的酪氨酸酶阴性的 OCA。临床表现为出生时即为白色毛发、乳白色皮肤、灰蓝色眼睛。随年龄增长，皮肤仍呈白色，并出现无黑素的黑素细胞痣。但头发因为毛发角蛋白变性可呈现黄色。患者因对紫外线敏感，易发生皮肤肿瘤。OCA 1 A 的视觉敏感性严重下降，部分患者可致盲。OC A 1 B 包括黄色 OCA、极少色素OCA、铂色 OCA 及温度敏感型OCA。
患者出生时很少或几乎无色素，但10～20 岁后可出现毛发和皮肤的部分色素，有半透明的虹膜，日晒伤后无皮肤颜色加深。可以出现有黑素或无黑素的色素痣。温度敏感型OCA1B 患者出生时有白色头发、皮肤和蓝色眼睛，青春期头发和腋毛白色，因异常酪氨酸酶对温度敏感，35℃以上失活，手臂体毛转为丹红褐色，下肢体毛变为暗褐色。
OCA2 符合经典酪氨酸酶阳性的眼皮肤白化，多出现于非洲人群，临床表型多样，毛发、皮肤和虹膜有轻度到中度色素减退，曝光部位可以出现色素痣和色素斑，色素斑面积可进行性增大，非裔人群中因P 基因突变可以出现淡褐色皮肤表型，被称为“棕色OCA”。
OCA3 分为淡红褐色及褐色，淡红褐色OCA 表型包括红铜色皮肤、淡红黄色毛发、蓝色或棕色虹膜。红褐色OCA 与TYP1 基因突变有关。
OCA4 好发于日本人群，临床表现为广泛的色素减退及眼部异常，与OCA2类似。
OCA5 的临床表现包括金黄色头发、白色皮肤、眼球震颤、畏光、视网膜中央凹发育不良以及视敏度受损等。
OCA6 患者的临床表现为头发颜色浅，随年龄增长颜色逐渐加深，虹膜透明、畏光，视网膜中央凹发育不良，视敏度下降以及眼球震颤症状。OCA6 患者的皮肤表型异质性很大，毛发颜色变化也大，从白色到金黄直至深褐色。
OCA7 患者除色素减退以外，眼部症状明显，其中包括眼球震颤、虹膜透明、视敏度下降以及视神经交叉投射异常。部分白化病局限于眼部，又称眼白化病（OA1），为性联隐性遗传。女性多见，症状相对较轻，但眼部视网膜和虹膜黑素完全或部分缺失，出现眼球震颤及高度近视，视力敏锐度明显下降表现。
组织病理可见表皮细胞黑素数目及形态正常。银染结果显示黑素缺乏。电镜黑素细胞无成熟黑素颗粒。该类患者临床表现皮肤外观正常，但组织学检测可见存在巨大的黑素体。
辅助检查
皮肤组织病理学检测可见表皮黑素减少，但黑素细胞数目正常。
可以采用国际标准视力表对患者进行视力检查、裂隙灯显微镜检查、眼底彩色照相及光学相干断层扫描检查。检查并记录矫正视力、视功能、眼底。
红外视频眼震仪（videonystagmography，VNG）可以对眼球震颤的振幅、震频、震强及波形进行较为精确地量化检测，并进行波形分析。
诊断
1.根据泛发性皮肤及毛发色素脱失，眼部色素脱失加上眼震颤的临床表现，易于诊断。但因为存在不同类型之间的临床表型重叠，故基因诊断可以增加诊断的准确性。
2.遗传咨询及产前诊断产前诊断主要包括以下几种方式。
（1）通过胎儿头皮或皮肤毛囊活检电镜诊断：观察黑素细胞中有无成熟的黑素小体。
（2）通过胎儿镜直接观察诊断：方式为在孕19～27 周，在B 超引导下于羊水池最深处应用胎儿镜进入羊膜腔，观察胎儿头发颜色，进行白化病产前诊断。
（3）产前基因诊断：首先明确家系中基因突变，然后在孕10～12 周通过绒毛穿刺，提取胎儿基因组DNA 进行分析，从而达到产前诊断的目的。
鉴别诊断
白化病主要需与以下疾病进行鉴别。
●1.白癜风
本病为后天发病的色素脱失斑。其周围皮肤色素加深，随病情变化，白斑形态可以增多、减少或消失。泛发性白癜风可能与眼皮肤白化混淆，但根据其后天发病的病史，皮损面积逐渐扩大的疾病过程以及组织病理上白癜风表皮中缺乏黑素细胞等表现可以进行鉴别。
●2.脱色性色素失禁
主要与染色体镶嵌有关。皮疹局限性累及躯干、四肢，表现为泼墨样色素减退斑，偏侧分布。病变局部可呈凹陷性萎缩或隆起。同时可以伴有中枢神经系统、眼、骨骼及肌肉的遗传。根据特征性的皮损形态可以与白化病进行鉴别。
●3.斑驳病
本病是位于染色体4q11-12 的KIT 基因突变导致。白斑分布于躯干中部、四肢中部、前额中央及额中的头皮，伴有白色毛发。出生时即有白色额发为其特征性表现。皮疹多呈菱形，中间可见正常皮岛。组织病理学皮肤及毛囊中均无黑素细胞。根据皮疹分布、组织病理学表现及基因诊断的结果可以与白化病进行鉴别诊断。
●4. Prader-Willi 综合征
本病属于复杂发育障碍性疾病。包括与OCA2 表型类似的色素减退、饮食过量、肥胖、性腺发育不良、智力发育迟缓。父系15q 基因缺失导致本病发生。通过是否有系统受累的症状可以与OCA 进行鉴别。
●5.Angelman 综合征本病
因15q 染色体母系缺失导致。临床特征包括色素缺失、精神发育迟缓、小头、共济失调等。根据是否合并系统症状受累可以与OCA 进行鉴别。
●6.Hermansky-Pudlak 综合征
临床表现包括白化病的皮肤及眼症状，此外有出血倾向、间质纤维化、肉芽肿性结肠炎、肾衰竭及心肌病等系统受累症状。
●7.Chediak-Higashi 综合征
临床表现包括OCA 眼部及皮肤症状，系统受累症状包括血小板功能下降导致的出血倾向，神经系统功能障碍，免疫缺陷。
治疗
白化病通常不影响寿命，发育、智力水平、生育能力均正常，但光敏感会限制患者户外活动。治疗的目的是缓解疾病症状，提高生活质量，防止并发症的发生。
白化病患者皮肤不会被晒黑，但很容易被晒伤，需要应用衣物遮蔽及外涂防晒霜，防止因为日光照射而产生病变。避免强烈日光照射，出门时应撑伞或戴黑色墨镜，以保护眼睛，减轻畏光。皮肤涂防晒霜，以防止皮肤过早光老化。
视力及视野改变可以通过佩戴眼镜纠正。眼球震颤可以通过接触镜或通过外科手术矫正，头部一些特殊的体位可以减轻眼震颤。斜视可以通过遮盖健侧眼睛进行纠正。同时需定期进行全身皮肤检查，警惕皮肤肿瘤的发生。
治疗流程
参考文献：
[1] Montoliu L, Grønskov K, Wei AH, et al. Increasing the complexity: new genes and new types of albinism. Pigment Cell Melanoma Res,2014,27(1):11-18.
[2] Grønskov K, Ek J, Brondum-Nielsen K. Oculocutaneous albinism. Orphanet J Rare Dis,2007,2:43.
[3] Rosenmann A, Bejarano-Achache I, Eli D, et al. Prenatal molecular diagnosis of oculocutaneous albinism (OCA) in a large cohort of Israeli families. Prenat Diagn, 2009,29(10):939-946.
[4] 龙燕, 刘俊涛. 白化病产前诊断的研究进展. 实用妇产科杂志,2009,25(12):705-706.
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编辑：Rita 仅供医生学习和交流
来源：罕见病诊疗指南（2019 年版）