院外心脏骤停心肺复苏终止的时机与指征
引用：刘扬，何小军，张进军， 陈玉国. 院外心脏骤停心肺复苏终止的时机与指征[J]. 中华急诊医学杂志, 2022,31(1): 115-119.
心脏骤停(cardiac arrest, CA)是指心脏机械活动停止，循环征象消失的一种常见严重临床事件，其发病率高，生存率低，是全球面临的重要公共卫生问题之一。按发生CA地点区别，通常分为院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)和院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest, IHCA)。OHCA 指发生在医院外所有场所的 CA，被公认为是威胁人类健康的主要杀手之一，欧洲每年发生OHCA约 28 万例、美国约 38 万例、我国约为 55 万例。心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)是全球公认救治CA 的最有效措施，且越早开始 CPR 预后越好，早期高质量 CPR 对于恢复自主循环、降低病死率和致残率、提高患者生存质量至关重要。但事实上 OHCA 患者实施 CPR 都迟早会终止，有些终止于患者自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)，有些终止于临床死亡，有些是转送到医院内急诊继续复苏至患者自主循环恢复或死亡。鉴于此，2010 年美国心脏协会(American Heart Association, AHA)和 2015 年的欧洲 CPR 指南均对终止 CPR 做出相关的阐述。目前国内外研究和关注的热点是如何进行高质量的CPR，挽救 患者生命，但对于 OHCA 终止复苏的时机与指征尚未达成统一共识。为此，本文结合国内外有关 OHCA 终止复苏的研究结果，围绕终止复苏现有指南和规则与我国的实际情况进行阐述，以期为我国 OHCA 实施 CPR 提供借鉴与参考。
随着全球经济的快速发展，OHCA 事件日益增多，院前急救任务也在逐年增加，院内急诊资源有限床位紧张，无效或“徒劳”复苏逐渐引起世界各地专家学者的关注。终止复苏(termination of resuscitation)于 2002 年首次被加拿大多伦多大学 Verbeek 等提出，后经过多位学者研究论证。2011 年美国急救医师协会正式公布非创伤性CA院前终止复苏规则(termination of resuscitation rule，TOR Rule)，分为基础生命支持终止复苏规则(BLS TOR Rule) 和高级生命支持终止复苏规则(ALS TOR Rule)，具体规则内容见表 1。
上述 BLS TOR Rule 和 ALS TOR Rule 纳入 2010 年 AHA 的 CPR 指南作为成人 OHCA 终止复苏的规则，其中 ALS TOR Rule 中目击者和急救人员目击合并为没有目击者，减少为 4 个指标，推荐级别为II a，证据水平为 B 级。2015 年 AHA 未对成人 OHCA 终止复苏规则进行更新，保留 2010 年的推荐级别和证据水平 。2015 年欧洲 CPR 指南指出，不论是基础生命支持还是高级生命支持，在以下情况急救人员可以考虑终止复苏或继续 CPR :(1)现场环境不安全，急救人员安全无法得到充分保证 ;(4)有证据证明继续复苏将违背患者意愿或价值观，或被认为是“徒劳”;(5)尽管给予高级生命支持，心脏停止搏动时间大于 20 min 以上。2018 年日本学者 Shibahashi 等研究提出新的终止复苏规则，同时具备以下 3 个条件，包括初始不可除颤心律、无目击者和年龄≥ 73 岁，即可终止复苏。2019 年韩国学者 Yoon 等在美国急救医师协会 BLS TOR Rule 的基础上，增加年龄大于 60 岁和(或)初始心律为室性停搏两项指标，作为韩国院外终止复苏的规则。
在过去的二十多年中，为避免不必要的浪费或“徒劳”的急救转运，有专家认为有必要制定终止复苏规则，为急救服务人员提供决策依据，并开展前瞻性研究验证终止复苏规则的有效性，其中BLS TOR Rule 的特异度为98.7%(95%CI :97.0%~99.6%)，阳性预测值为99.8%(95%CI :99.6%~99.9%); ALS TOR Rule 的特异度为100.0%(95%CI :99.1%~100.0%)，阳性预测值为 100.0%(95%CI :99.7%~100.0%)。
研究结果认为即使在没有医生指导的情况下，规则总体上可以帮助院前急救服务人员决策是否终止复苏。
但日本学者研究结果显示，TOR 规则对死亡的阳性预测值为 99.1%(95%CI :96.3%~99.8%)，特异度为90.0%(95%CI :60.5%~98.2%); 对不良神经功能预后阳性预测值为100.0%(95%CI :97.9%~100.0%)，特异度为100%(95%CI :61.7%~100.0%)，该规则不适用于亚洲，特别是不适用于人口稠密的东京。
韩国学者研究结果显示，TOR规则对死亡的假阳性率为5.9%(95%CI :3.6%~9.0%)，阳性预测值为 99.3%(95%CI :98.9%~99.6%)。
但是中国尚缺少相关研究，也无适用于OHCA 和 IHCA 的 CPR 终止的国内指南或标准，需要根据国内情况进一步研究。
对于 OHCA 启动 CPR 的时间越早越好，已是国际无可争议的共识，为将 CPR 提前到专业急救人员到达之前，研究并推广电话指导的 CPR、旁观者 CPR 和自动体外除颤仪等的应用。但对于难以成功复苏的 OHCA，CPR 到底应该持续多长时间尚无明确界定，院前急救人员往往需要根据患者基本情况、导致呼吸心搏骤停的原因、既往病史、家属意愿等因素综合评估而决定是否终止复苏。既往研究结果表明 ，CPR 持续 30 min 以上基本无 ROSC 可能，大脑将存在不可逆损伤，因此建议将 CPR 持续 30 min 作为终止复苏的指标之一。有学者研究认为，CPR 持续 10 min 终止复苏是早期终止，不建议采纳，但患者短期和长期预后结果差别并不大。随着亚低温、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 和 成 人 ECMO 辅助 CPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)等技术 的发展，也有研究报道超长时间 CPR 成功的案例，甚至有持续 CPR 24 h 以上成功复苏的案例。因此，对于特殊人群和特殊疾病引起的 OHCA 应该合理启动超长 CPR，如急性肺栓塞致呼吸心搏骤停患者、体温过低(如浸没在冰水中)、 药物过量或存在其他引起心脏停搏的潜在可逆性病因的患者。也有研究结果显示，对于 OHCA 最初可除颤心律和无脉性电活动的患者院前 CPR 持续时间应为 35 min，对最初为心室停搏的患者 CPR 持续时间应为 42 min。2015 年 AHA 的 CPR 指南认为，没有足够证据证明 ECPR 对 CA 的有效性，但对心源性 CA 可以选择性使用，推荐级别为II b，证据水平为 C-LD 级 ( 即数据有限)。另外，该指南也推荐对于 OHCA 的插管患者，经 CPR 20 min后，呼气末二氧化碳(ETCO2)仍不能达到 10 mmHg以上，可将此作为决定终止复苏的一个参考因素，但不能单凭此点就决定终止复苏。2015 欧洲CPR指南认为，心脏停搏时间大于 20 min 以上的患者，尽管给予高级生命支持也可以考虑终止复苏。对于 OHCA 患者，延长复苏时间对达到 ROSC 提高存活率有一定的意义，延长复苏时间并不都是徒劳的。因此，复苏持续时间不应单独作为终止复苏的考虑因素。年龄是 CPR 成功与否的重要因素之一，也直接影响CPR 的存活率和神经功能预后，但将年龄作为终止 CPR 的因素，受社会文化和伦理道德等多种因素的影响。日本学者将患者年龄≥73 岁作为 3 个终止复苏的重要指标之一，研究结果显示，年龄≥73 岁组的OR为2.34(95%CI :2.24~2.45)，特异度为95.5%(95%CI :95.0%~95.9%)， 阳性预测值为 99.6%(95%CI :99.6%~99.7%)。韩国学者在美国急救医师协会 BLS TOR Rule 的基础上，增加了年龄大于 60 岁和(或)初始心律为室性停搏两项指标，作为韩国新的院外终止复苏的规则(简称为 KoCARC-TOR 规则)。在中国，能否将年龄作为终止复苏的指征还有待进一步研究和证实。ETCO2 监测是一项无创、简便、实时可连续监测的功能学指标，在临床工作中得到越来越广泛的重视和应用，ETCO2 对 CPR 结局具有很好的预测价值，近年来也逐渐成为终止 CPR 的参考指标之一。2015 年和 2020 年 AHA 指南推荐，对于成年院外非创伤性 CA 患者，在实施 CPR 20 min 后，可将 ETCO2 低于 10 mmHg 作为决定终止复苏的一个参考因素，但因考虑到可能存在干扰因素，加之研究相对较少，目前暂不建议单纯依靠 ETCO2 数值来决定是否终止复苏。无论在 OHCA 还是 IHCA 患者的诊断和治疗中，心电图都起着非常重要的作用。有研究认为，心电图节律类型可以考虑作为 OHCA 患者的生存、预后和终止复苏的指标，初始心律为不可除颤心律已作为日本和韩国终止复苏的指标之一。另外，便携式超声作为辅助诊断和筛查 CA 潜在原因的方式，现也被用来辅助监测 CA 的预后，但缺乏足够证据证明其可以作为是否终止复苏的指征。Kim 等研究发现，在所有 OHCA 的患者中，持续超声心动图监测心脏停搏≥10 min 没有出现 ROSC，预测自主循环不能恢复的敏感度为 90.0%，特异度为 100%，其临床应用值得进一步研究。随着科技的快速发展，未来将会有更多新的辅助监测方法应用于 CPR，这也是 CPR 领域研究的热点之一。任何原因导致的 CA 都应立即开始 CPR，而且越早开始 CPR 患者预后越好，任何延误都可能降低患者的生存机会，每延迟 1 min 开始 CPR，患者生存的机会将降低 10%。然而在美国，院外急救服务中约有 10% 的 OHCA 患者不进行复苏;在北京，有 75.5% 的 OHCA 患者不进行复苏，院前急救人员做复苏的患者仅占所有 OHCA 患者总数的 24.5%。对于国内的多数 OHCA 不做复苏的原因尚不清楚，但可能与心搏停止时间过长(如出现明显的尸斑、尸僵)、无旁观者进行 CPR、严重创伤(如头颈离断、致命性穿刺伤或钝性伤)、家属放弃、基础疾病较重(如长期卧床、肿瘤等)、年龄过大和器官捐献等原因有关。另外，澳大利亚 Skrifvars 等对赫尔辛基与欧洲复苏协会关于不做复苏指南进行了比较研究，结果显示赫尔辛基不做复苏指南在识别非幸存者方面的特异度为71.0%(95%CI :65.0%~77.0%)，阳性预测值为 99.4%(95%CI :99.3%~99.5%)，而欧洲复苏委员会不做复苏指南在识别非幸存者方面的特异度为 95.0%(95%CI :91.3%~97.5%)， 阳性预测值为 99.9%(95%CI :99.9%~99.9%)。美国 AHA也在 2010 年和 2015 年指南中推荐，院外复苏地点周边环境不安全，存在导致严重伤害或传染性疾病的危险，或有 明显的死亡迹象 ( 如尸僵、腐烂、横断或断头 )，以及具有不做复苏的有效指令等情况可以不启动 CPR。因此，OHCA 在何时不启动复苏也是需要进一步深入的研究和探讨，也应有不做复苏的规则或指征。目前国内外 OHCA 总体发生率高，救治成功率低，出院生存率不高，神经功能预后差，已经成为全球的重大社会公共健康问题。近年来多国根据自身情况相继研究出台了具有本国特色的终止复苏规则和(或)指南，中国尚缺乏本国的 CPR 指南和规则。因此，亟需组织国内有关专家开展 OHCA 救治有关研究，建立具有中国特色的指南和规则，为实现健康中国 2030 重大战略目标而努力奋斗。免责声明：本号旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关医学知识。所发布的内容，并不代表同意其描述和观点，仅仅为了分享更多知识。所发布的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。所发布的内容，著作权均归作者本人所有，若有侵权，或版权个人或单位不想在本号发布，可联系微信gabstudy，本号将立即将其撤除。