VA-ECMO，真的可以避免死亡吗？

使用VA-ECMO，我们真的可以避免死亡吗？

来源重症之声，原文来源Intensive Care Med. 2018 doi: 10.1007/s00134-018-5128-6

简介

         VA-ECMO使用率在逐年增加，但死亡率仍居高不下。由于缺乏高证据级别支持，VA-ECMO的使用仍依赖于临床经验判断。本文回顾了相关研究，总结归纳了特定患者使用 VA-ECMO可避免死亡的人数，并希望未来有更强大的相关的研究提供证据支持。

        VA-ECMO是难治性心源性休克的成人患者可获得最快速、廉价的床旁心肺双重支持技术。VA-ECMO准确的使用率尚未完全统计清楚，且各个国家地区之间互有差异。但从全世界范围内来说，VA-ECMO的使用数量在逐年增加。目前来说，VA-ECMO流行病学调查做得最好的是德国，从2007年的96例（0.1:100000）至2014年的2873例（3.5:100000），整整翻了35倍。最为重要的是，VA-ECMO的使用率虽然逐年增加，但其死亡率仍居高不下，这让我们不禁去思考，VA-ECMO真的可以拯救生命吗？明确这个问题的办法就是去统计使用VA-ECMO后避免死亡的人数。

        值得一提的是，VA-ECMO使用率增加的趋势更多是由临床医生的理念而不是高质量的科学证据去推动的---目前为止，可获得的最高级别的证据支持局限于一些小样本、单中心的、倾向性队列研究。因此，评估使用VA-ECMO后避免死亡的人数存在明显的随机性。从这些使用VA-ECMO的研究来看，我们发现潜在的受益更多取决于临床适应症，且带来巨大的临床受益同时(避免死亡)，也可能有巨大危害(增加死亡)。

Table.1基于ELSO数据提供的ECPR与传统CRP相比可减少的死亡患者的人数

        从死亡率来看，可获得最大受益的人群是难治性的心跳骤停的患者（这类使用VA-ECMO进行复苏称为ECPR），尽管ECPR仍处于争议阶段，所有的迹象表明，通过这项技术可明显减少死亡人数。在这方面，我们找到了最高级别的证据支持来评估这项技术潜在影响。

        尽管越来越多的文献显示ECPR可避免死亡，但是这些研究都没有将接受ECMO与未接受ECMO治疗的患者进行严格的比较。目前一项心源性心跳骤停的院内观察性研究进行了倾向性的研究分析，比较了46名接受超过10分钟的传统的心肺复苏术的患者与46名接受ECPR患者，研究发现ECPR组成功生存出院的比例更高（32.6%VS17.4，P=0.09），但一年生存率无显著差异（21.7%VS13.0，P=0.27）。当然ECPR与传统CPR的比较需要大规模的随机对照实验来提供更高级别的证据支持和效费比分析。目前正在进行几项类似的实验。然而这些研究都存在共性的问题例如：患者人群的异质性、无法进行盲法以及入组患者无法解决临床平衡性等问题。

        以体外生命支持协会（ELSO）的注册表作为例子分析，我们推测11年时间内VA-ECMO避免了443例院内死亡。然而可信区间较广而且病人的受到的损害不能够排除。目前比较肯定的是ELSO的注册表并未纳入全世界ECPR的患者。此外，目前尚不清楚ELSO注册表中ECPR患者的选择是否与其他的研究一致。通常实际应用的有效性往往低于报道的有效性。

        在心脏移植中，原发的移植心脏无功能（PGF）占到了该类患者30天内死亡的27%。对于PGF使用ECMO，我们可以断言的是生存率的提高是合理的，在一项连续性研究中，使用ECMO的院内生存率是74%（95%可信区间58-87%，n=39），但无相关的对照组。一项单中心观察性试验研究比较了ST段抬高型AMI患者在PCI前后行ECMO治疗的对比。对于亚组中难治性心源性休克患者而言，延迟的ECMO治疗30天内生存率更低（39.1%VS72%，P=0.008）。如果所有ELSO数据中的AMI患者合并相似的临床情况下使用ECMO，可以拯救的人数可在95--570人左右。然而这些研究的死亡率比较受限于两组患者之间心源性休克严重程度的不一致，且临床及介入的管理存在着差异。

        VA-ECMO对于那些较少使用VA-ECMO的疾病类型的患者可能会有潜在的收益，包括急性的大块的肺栓塞、细菌性的sepsis等。然而，这些数据均是单中心的。对于大块肺栓塞而言，尽管置入ECMO管路前患者疾病程度较重，例如合并多器官功能衰竭、SAPS II预测死亡率高达91%，但47%（n=17）的患者还是获得了90天的院内生存以及更长时间的存活。虽然SAPS II评分容易过度评估死亡率。与之相似的是，14名sepsis合并难治性休克的患者置入VA-ECMO后，71%的患者成功出院。这些研究均纳入了高度选择性的有限人数的患者。当然，从这些有限的样本量很难去估计这类情况下使用VA-ECMO能否避免死亡。

        在使用VA-ECMO前对患者进行选择，尤其是时机的选择，对于减少死亡来说是非常关键的。过早置入，则有可能将患者暴露于不必要的VA-ECMO相关的并发症中，过晚置入，患者已经处于多器官功能衰竭状态，预后可能更差。此外，我们不能仅仅关注早期可以避免的死亡人数。这些有限的数据并不能解释VA-ECMO的高使用率及远期预后。VA-ECMO的使用需要更专业的、合理的资源利用。我们预测，VA-ECMO的使用率仍会逐年增加，同时我们也希望未来有更强大的研究去探究其降低死亡率的潜在可能。

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