多面认识容量管理

容量管理是重症患者治疗的重要内容之一，贯穿血流动力学治疗的全过程，而液体复苏则是容量管理的关键环节。容量过多或过少均对患者不利，合理的容量管理才可改善预后。但关于液体复苏的原则目前仍未达成一致，液体复苏何时开始、如何进行、何时暂停，甚至液体种类的选择均充满争议。本文总结关于容量管理的相关经验，对其进行论述。

容量，是血流产生的基础，而液体复苏是重症患者容量管理的主要手段之一。容量不足可导致器官和组织缺血，而容量过多将引起器官和组织水肿，因此，合理的容量管理贯穿血流动力学整个治疗过程，可改善患者预后。进行液体治疗的目的是维持机体有效循环血容量、保证和维持组织器官及微循环灌注，因此如何合理管理容量、优化液体复苏，是重症医学科医生需要掌握的一项基本功。

本文的重点旨在讨论如何在休克治疗前期何精确地进行液体复苏。迅速达到复苏目标的同时容量管理不过不缺。

液体复苏的必要性：流量不足及其原因判断容量管理的第一步，回答需不需要液体复苏。液体复苏并非简单的液体治疗，只有在患者存在组织低灌注状态下进行的液体治疗，通过提高心输出量（Cardiac Output,CO）从而改善组织灌注的过程才称为液体复苏。因此，液体复苏启动的主要原因必须是流量不足。流量的减少可因流入心脏的流量不足导致，也可与心脏的动力不足相关，只有因为容量不足导致的CO不足才是启动液体复苏的理由。液体复苏启动的初始可通过中心静脉压（CVP）、有创血压、一对血气（ｇａｐ、ＳｃｖＯ２ ）、超声进行快速评估。

液体复苏有无反应性？每一次液体复苏前均应进行液体反应性评估确定需要启动液体复苏后，应首先评估容量反应性。容量反应性是指输液后每搏输出量或者ＣＯ随之增长的能力，从本质上说容量反应性就是心脏前负荷的反应性，是基于心功能的评估。根据eyeballing原则，一般而言，临床中ＥＦ(射血分数)值在30％～60％的患者是需要精准评估容量反应性的人群。容量反应性评估方法有被动抬腿试验、经典容量负荷试验等。为了改善患者预后、减少液体复苏的副作用及医疗人力物力资源浪费，每一次液体复苏前均应进行基于心功能的液体反应性评估。

每一次液体复苏应在目标指引下进行当证实患者容量不够、且有液体反应性时，启动液体复苏。同时，每一次输液都需要有明确的目标，但这个目标一定不是液体量的多少，而应与前负荷相关，比如CVP、肺动脉楔压等。临床有指征，同时条件允许时，CO监测十分重要，尤其对于心功能不好的患者。

作为压力目标，中心静脉压升高是一种疾病状态，应及时评估原因且在允许范围内越低越好

CVP不直接代表容量，且CVP越低越好。静脉回流量取决于体循环平均充盈压 （mean systemic filling pressure，MSFP）和CVP的变化梯度；当MSFP升高或CVP降低时，静脉回流量增多；而当MSFP降低或CVP升高时，静脉回流量减少。因此，当通过液体复苏提高MSFP增加静脉回流量、提高CO的同时，一定应考虑到还可通过降低CVP以增加静脉回流量。CVP与重症患者的不良预后相关，而维持较低的CVP可改善急性呼吸窘迫综合征、Sepsis急性肾损伤重症患者的预后。

容量复苏 “金三角”：体现目标，达到目的容量复苏“金三角”是刘大为教授根据血流动力学原理，应用临床最常用指标构成的液体复苏框架，而定量指导液体复苏的过程，旨在复苏效果最大化的同时，尽可能减少液体输入导致的副作用。该三角从顶点切入,确定复苏目的如乳酸，明确乳酸升高是否与流量不足相关，决定是否启动液体复苏；然后通过每搏心输出量变异度、被动抬腿试验、容量负荷试验等方法确定液体复苏是否获益，即增加CO；最后开始输液时根据设定的复苏目标如CVP等指标保证输液安全。停止液体复苏后，应继续对CVP进行调整，使CVP保持在尽可能的较低水平。且当CVP降低、总体循环状态改变后，容量反应性可再次呈现阳性。临床上可再次回到 “金三角”，酌情确定是否继续进行液体复苏。

液体复苏临床预警：更早警示，安全限制

通过重症超声等手段迅速对患者基础疾病进行评估，筛选液体复苏的高危患者，即为预警。例如左室舒张功能异常的重症心功能不全，特别是患有慢性心脏病的老年高龄患者等，需要临床预警，并抢先治疗。

复苏液体的选择：易而不易液体可以视为药物。液体目前可分为晶体和胶体，液体的选择应跟用药的选择同样谨慎，即不同的休克选择不同的液体。晶体作为目前感染性休克患者初始选择的复苏液体，临床可供选择的有平衡盐溶液 （乳酸盐、醋酸盐、碳酸氢钠林格液）和非平衡盐溶液 （生理盐水）。胶体则包括人工（羟乙基淀粉、明胶)和天然胶体（白蛋白、血浆）等。值得一提的是，碳酸氢钠林格液是目前最接近细胞外液组成的平衡晶体液。HCO3-不经过肝脏与肾脏代谢，生理浓度的HCO3-可快速纠正代谢性酸中毒，维持血液酸碱平衡效果好。但在临床实践中，单纯晶体或单纯胶体输注并不多见，经常是晶、胶体按一定配比输入，研究发现晶、胶体配合输液可最少减少1/３的液体入量。

血流动力学驱使的病因控制

病因治疗是血流动力学治疗的重要组成部分，往往能影响甚至决定整体治疗效果，且由于治疗目标的不同，病因治疗方法的选择常常会存在差异,因此作为血流动力学治疗的一部分，病因治疗的方法应根据治疗目标进行调整。对于感染性休克来说，在液体复苏的同时，尽快去除感染灶及开始应用抗生素。在容量管理同时，还应针对病因进行控制，达到减低液体需求，减低微循环过灌注和流量负荷的目的。

容量管理首先要判断液体复苏的必要性，通过心功能的评估筛选出需要进行容量反应性评估的患者，液体复苏时严密监测ＣＶＰ等安全指标以防过量，并维持血流动力学稳定需要的最低CVP。容量复苏可根据“金三角”模型进行。另外，针对具有慢性基础疾病的患者，要尽快进行相关评估、临床预警。液体是“药”，液体选择应根据休克类型、液体的特性决定。容量管理的同时还应兼顾病因治疗，从根本上减少液体需求、减少过灌注副作用。