无创血流动力学监测在呼吸危重疾病中的应用
无创血流动力学监测在
呼吸危重疾病中的应用
目前，经Swan-Ganz导管的热稀释法是临床公认连续测定心排血量的金标准，但存在创伤性大、费用高、专业性强等局限性。有研究指出，经Swan-Ganz导管的热稀释法的应用对患者预后无改善作用。
无创血流动力学监测具有操作简便、完全无创、实时连续等优点，近年来逐渐广泛用于指导相关疾病的临床诊断和疗效评价。目前临床常用的无创血流动力学监测方法包括经食管超声心动图法、经胸壁超声心动图法、生物电阻抗法和多普勒超声心动图法等。
超声法是通过超声探头测定相关参数，计算心排血量。生物电阻抗法是根据胸腔阻抗变化测定心脏血流动力学指标的方法。大量临床研究表明，无创血流动力学监测结果准确、可靠，与传统有创监测无明显差异。我国呼吸系统疾病占慢性病致死总数的11%，位居我国慢病死亡病因的第三位。
近年来，由于吸烟、空气污染、粉尘和化学物质吸入以及人口老龄化等多种因素的影响，肺癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的发病率明显升高，以及新发呼吸道传染病（传染性非典型肺炎、新型甲型H1N1流感、禽流感H5N1或H7N9等）的出现，均对我国人民健康造成严重威胁，给社会和人民生活带来巨大疾病负担。
随着呼吸与危重症学科建设的逐步完善，临床对血流动力学监测的需求逐渐增多。无创血流动力学监测避免了传统有创操作技术的局限性，可密切监测患者的血流动力学变化，获得客观数据，并可及时制定调整治疗方案，具有重要的临床指导意义。现就无创血流动力学监测在呼吸危重疾病中的应用予以综述。
在急性呼吸窘迫综合征诊治过程中的应用
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是心源性以外的各种肺内原因和（或）肺外原因导致的急性缺氧性呼吸衰竭，以顽固性低氧血症和进行性呼吸困难为显著特征，病死率极高。ARDS患者常伴有血流动力学异常，对患者预后的影响较大。
Vieillard-Baron等认为，60%以上的ARDS患者存在血流动力学障碍，而65%左右的ARDS患者需要使用血管活性药物维持血压等生命体征的稳定。循环衰竭和低氧血症均与ARDS患者的死亡密切相关，其中循环衰竭与ARDS的相关程度较低氧血症更高，因此，临床治疗过程中对ARDS患者的血流动力学参数的密切监测至关重要。
目前，无创血流动力学监测准确性尚不能完全替代传统经肺动脉热稀释法，但可避免有创操作对患者的危害，并可及时监测ARDS患者血流动力学参数的变化，有利于及时有效地应对治疗，具有重要的指导意义。
ARDS致肺动脉高压的血流动力学变化
肺血管痉挛和肺微小血栓形成是ARDS最主要的病理生理改变，可引起肺动脉高压，如不及时治疗，会导致右心功能不全，甚至死亡。肺动脉高压可引起ARDS患者平均动脉压、肺毛细血管楔压、心排血指数和每搏输出量等血流动力学参数的变化。早期实时连续血流动力学监测有助于及时调整治疗方案、防止患者病情恶化、改善患者预后。Schannwell等研究认为，经胸壁超声心动图可监测ARDS早期阶段的病情变化，并评估治疗效果和预后。
Albers等也指出，多普勒超声心动图可用于监测ARDS患者的肺血管阻力，对肺动脉高压的临床管理具有重要作用。
ARDS并脓毒症的血流动力学变化
脓毒症是导致ARDS患者休克的常见原因，可能与毒素所致心肌抑制和血管功能损害以及分布性低血容量等因素有关。液体复苏是ARDS脓毒症休克的重要治疗措施，有效合理的液体管理策略可大大改善患者预后，提高其生存率。李文雯和万献尧认为，限制ARDS脓毒症休克患者的液体复苏用量有助于改善氧合，缩短患者住院时间。无创血流动力学监测可作为新的血流动力学参数监测方法用于指导液体复苏。
罗曼等的研究指出，无创血流动力学监测对严重脓毒症患者的液体恢复管理和治疗过程具有指导意义。无创血流动力学监测可有效利用血管活性药物进行精确的液体管理，减少盲目补液，缩短病程和住院时间，具有经济高效的特点，由此可见，无创血流动力学监测是指导治疗和评估疗效的重要手段。Nowak等的研究发现，对脓毒症患者进行早期无创血流动力学监测，对疾病诊断、个体化治疗以及预测30d死亡率均具有潜在作用。
ARDS致肺水肿的血流动力学变化
ARDS患者早期急性肺损伤导致肺血管容纳血流的能力降低，血管内液体渗入肺组织，引起肺水肿。对肺水肿的早期监测和干预，可避免患者病情的加重。采用生物电阻抗法监测胸液含量（thoracic fluid content，TFC），可反映胸腔含水状态，有助于监测肺水变化，指导目标导向液体治疗。Malfatto等研究指出，根据TFC评估肺水变化的特异性优于超声心动图法和监测脑钠肽法。
崔云飞等认为，可通过TFC和每搏输出量评价患者的血容量状态，并指导治疗，TFC和每搏输出量较高患者应给予利尿治疗，TFC和每搏输出量较低患者需给予补液治疗。
在呼吸危重症患者机械通气中的应用
机械通气是呼吸危重疾病的有效抢救措施，包括无创和有创两种方式，两者均为正压通气。机械通气并不是单纯地改善氧合，还可改善组织氧供，循环功能在其中发挥核心作用。机械通气以及基础疾病本身导致的循环功能障碍是影响患者预后的重要因素。机械通气通过改变胸膜腔内压和肺容积引起机体血流动力学的改变。
自主呼吸通过肋间内肌和膈肌等呼吸肌群的收缩和舒张使胸膜腔内压发生变换（吸气时为负压，呼气时为正压），从而实现肺与外界的气体交换。目前，临床机械通气均为正压通气，机械送气过程中，胸膜腔内压由负压转为正压，胸腔内心脏、大血管以及肺组织承受的压力发生变化导致血流动力学变化。
由此可见，机械通气时应密切监测患者血压、心率、心排血量、每搏输出量、肺毛细血管楔压和中心静脉压等血流动力学参数，及早调整呼吸机模式和参数，避免加重患者病情，但由于中心静脉压和肺毛细血管楔压测定的局限性，其临床可操作性不强，因此，实时连续无创血流动力学监测更显得尤为重要。
在救治机械通气患者中的应用
机械通气时，胸膜腔内压和跨肺压的变化可引起患者血流动力学的变化，胸膜腔内压的变化影响静脉回流，而跨肺压的变化则影响右心室后负荷。由于胸膜腔内压和肺间质负压迅速减小或转为正压，体循环静脉回心血量减少，肺血管阻力增加，导致左心室射血量减少，尤其在给予呼气末正压通气时，左心室充盈和心排血量的进一步下降导致血压波动，此时应适当加用血管活性药物和补充血容量。可见，连续动态监测血流动力学有助于判断危重患者液体复苏的效果和机械通气对心功能的影响。
王波等和赵冰清等的研究发现，应用无创血流动力学监测呼吸衰竭机械通气患者的心排血量、心排血指数、每搏输出量均显著下降，患者可出现组织灌流不足的临床表现。可见，机械通气时应及时行补液治疗，恢复患者的有效循环血容量。机械通气时，胸膜腔内压变化不仅可影响肺血管阻力，还可因肺容积变化导致肺血管床组织压力发生变化，从而影响肺血管阻力，肺容积明显低于或大于功能残气量时，肺血管阻力升高。当肺充气大于功能残气量并趋于肺总量时，肺泡血管受压，导致肺血管阻力升高；当肺容积低于功能残气量并接近残气量时，肺泡外血管趋于萎陷，亦可导致肺血管阻力升高。
对存在肺过度充气的慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者而言，小幅度肺容积的改变就可引起肺血管阻力的急剧升高，从而对血流动力学产生明显影响。因此，密切实时监测机械通气患者的血流动力学变化，及早调节呼吸机参数可减少动态肺过度充气，避免机械通气相关并发症的发生。
在指导通气和选择撤机模式中的应用
无创血流动力学监测对机械通气模式和撤机模式的选择具有一定作用。不同机械通气模式对循环功能的影响程度不同，如控制通气模式可完全取代自主呼吸的胸廓主动扩张作用，对循环功能的抑制作用最强；辅助通气和间歇指令通气模式次之，自主通气模式最轻。无创血流动力学监测有助于对患者循环功能的预先判别，从而指导选择适合的通气模式，以减少对患者循环功能的影响。徐磊等对呼吸衰竭患者无创血流动力学监测的研究发现，成比例压力支持通气对患者血流动力学的影响较小，可作为呼吸衰竭患者的撤机模式，与方智野等对有创血流动力学监测的研究结论一致。
在呼吸困难鉴别中的应用
呼吸困难是呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、胸腔积液等）和急性心力衰竭的常见临床症状，特别是老年患者，两种疾病经常并存。详细问诊、查体及相关辅助检查（胸部X线片、心脏超声、血液检查等）作为诊断依据的价值具有不确定性。因此，及时准确地鉴别心源性和非心源性呼吸困难成为亟待解决的问题。急性心力衰竭可出现心排血量和组织灌注不足等血流动力学改变。
Shoemaker等和Packer等研究表明，与经肺动脉热稀释法相比，无创血流动力学监测是有效可靠的测量血流动力学参数的方法。彭雪梅等比较心源性与非心源性呼吸困难患者的心脏指数、心肌加速度指数、收缩时间比率的研究认为，其差异有统计学意义。Vorwerk等研究指出，心源性与非心源性呼吸困难患者的心排血量、心脏指数、外周血管阻力和外周血管阻力指数存在显著差异，其中心脏指数最具鉴别诊断价值。因此，无创血流动力学监测是临床鉴别呼吸困难的新方法，能够帮助临床医师做出早期临床决策，有效降低患者的死亡率、缩短住院时间。
在多发伤合并肺损伤的液体复苏中的应用
多发伤合并肺损伤是常见的临床危重症，早期即可出现血流动力学改变。Lu等和Colombo等研究指出，创伤存活者与非存活者的血流动力学存在明显差异，非存活者血流量、平均动脉压以及组织灌注均减少，而存活者心脏指数、平均动脉压均较高。因此，创伤患者早期血流动力学监测对评价其预后以及做出准确有效的治疗决策至关重要。传统热稀释法通常不能早期评估创伤患者，因此，无创血流动力学监测对创伤患者的早期评估尤为重要。
Kuster等对1197例创伤患者无创血流动力学监测的研究发现，无创血流动力学监测可对创伤患者休克的早期阶段进行监测，有助于为患者提供更快、更充分的干预治疗，从而改善患者预后。隗世波和刘青云、邵仁德等的研究均指出，无创血流动力学监测可对多发伤合并肺损伤患者的液体复苏发挥重要作用，具有临床指导意义。
结语
近年来，无创血流动力学监测操作简便、易于使用、可靠性强，已广泛应用于不同疾病的临床救治。各种无创血流动力学监测技术均存在其局限性，如经胸超声心动图监测对肥胖、留置胸腔引流管、伤口包扎、正在接受机械通气的心脏外科术后患者的监测结果不准确；经食管超声心动图监测克服了“显像困难”的局限性，但无法用于先天性或获得性上消化道疾病患者。
无创血流动力学监测的临床应用优势明显，长期实时监测可及时获取血流动力学变化趋势及演变过程的信息，从而准确评估分析相关结果，采取针对性的治疗方案，有效指导临床治疗。随着科技的发展以及各种无创血流动力学监测设备的改进，无创血流动力学监测技术的应用范围将会更广，监测结果更精确，从而发挥更大的临床作用。
来源：麦德安医
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