中国重症血液净化护理专家共识（2021年）
中国重症血液净化护理专家共识（2021年）
精彩推荐：
一、共识形成
2019年6月中国重症血液净化协作组委派其护理学组组织国内重症血液净化相关专家撰写本共识。共识内容以临床实践经验为基础，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通确定共识内容。文献检索数据库包括PubMed、大医医学搜索、CNKI、万方数据库，以近5年国内外的系统综述、Meta分析、RCT、指南、专业书籍等为主。由10名重症护理专家组成工作组，每2名专家组成专题组，负责其中1个专题，完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写。之后工作组召开内部讨论会，针对每一条目逐一讨论和修改。
通过"问卷星"的形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组专家，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价并提出修改意见。每项共识条目的推荐强度标准基于专家自身的认同度及专家对相关文献回顾的循证证据，最终综合评分以0~9分计分，确定各条目的推荐强度。其中0分为不推荐，9分为强推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强，此评价过程重复2轮，综合获得较为完善的共识条目和推荐强度，每条共识意见的推荐强度以均数±标准差（±s）表示，针对修改意见，查阅文献，寻找新的证据，对共识进行完善。组织中国重症血液净化协作组专家进行2轮线上讨论，于2021年3月初形成共识终稿，包括5个版块（即重症血液净化护理管理、血管通路维护、上机护理、运行护理、下机护理）35个共识条目。
本共识的制订以科学性和实用性为原则，旨在推进重症血液净化护理的规范化、标准化与同质化管理，以期改善重症患者的预后。
二、共识内容
1．管理篇：
由于重症血液净化治疗涉及的环节较多，护理过程相对复杂并存在较高风险，在护理管理方面应加强重症血液净化技术的培训和质控，以进一步提高重症血液净化的护理质量。
2．血管通路维护篇：
血管通路是血液净化治疗得以实施的关键通路，重症患者的临时血管通路容易出现血栓、出血、感染等并发症。因此，加强血管通路的维护是减少重症患者的并发症及重症血液净化治疗顺利进行的关键。
（1）推荐血液净化导管接头部位使用无菌或抗菌敷料包裹[（8.0±1.30）分]。
重症患者及其床单位不是无菌的，血液净化导管的接头因接触头发、唾液、汗液、大小便等而被污染的风险较高，从而增加血行感染的机会。为减少接头处的污染，推荐使用无菌敷料包裹血液净化导管与血液净化管路连接的接头部位。无菌敷料包括无菌纱布或无菌包布，根据血液净化导管的插管位置选择敷料的类型。国内也有一些医院采用消毒剂浸泡过的纱布包裹血液净化导管的接头部位预防感染，即湿式包裹法或称抗菌敷料包裹法。理论上湿式包裹法较无菌敷料包裹法效果更好，但仍需进一步研究验证。
（2）推荐根据穿刺点渗液情况及血行感染高危因素选择敷料[（8.18±1.03）分]。
医生置管后及日常维护中，护士应根据穿刺点周围有无渗液等情况选择敷料。有研究表明，用于中心静脉导管的敷料应保持干燥，敷贴局部可能出现的潮湿等状况增加了定植和感染的机会。如果患者出汗多或穿刺点周围渗液，应使用纱布敷料，如果穿刺点无渗液，应选择透明敷料。敷料的选择还要根据患者血行感染的高危因素进行选择。2019年《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》指出，年龄2个月以上的患者，建议在以下情况时采用葡萄糖氯己定乙醇抗菌敷料。①在采用基础预防策略后，中心静脉导管相关血行感染（CLABSI）发生率仍然不能降低；②患者有CLABSI的高危因素；③反复发生CLABSI感染患者。
（3）推荐根据敷料的性质及渗液情况决定敷料的更换频次[（8.21±0.88）分]。
有研究结果显示，无论患者使用哪种敷料，较长的换药间隔时间未增加局部感染率，而每2天换药1次的患者出现局部皮肤损伤增多，同时较长的换药间隔时间还能节省医疗费用。用于中心静脉导管的敷料应该保持干燥，敷料下皮肤一旦潮湿，更易发生细菌定植，如果敷料潮湿、松动或污染需及时更换。国内外多个指南均指出，如选择纱布敷料，应至少每2天更换1次；若穿刺部位发生渗液渗血时，应及时更换敷料。如选择透明敷料，应每5~7天更换1次敷料，穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。应根据敷料的性质决定更换频次，无菌纱布敷料应至少每2天更换1次，无菌透明敷料应至少每7天更换1次。
（4）推荐临时血管通路的建立与维护首选2%氯己定乙醇溶液作为消毒剂[（7.97±1.06）分]。
美国静脉输液护理学会制定的《2016输液治疗实践标准》中提出，维护中心静脉导管（CVC）所使用的消毒剂为含量>0.5%的氯己定乙醇溶液。美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会制定的《导管相关性血流感染的预防控制指南》中提出，在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，使用含氯己定浓度>0.5%乙醇溶液进行皮肤消毒。2019年《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》中推荐使用>2%葡萄糖氯己定乙醇对皮肤进行消毒。有文献指出，皮肤消毒剂从含0.5%的氯己定醇转变成含2%的氯己定醇后，患者的葡萄球菌感染率明显降低。因此推荐血液净化导管的消毒剂首选2%的氯己定醇，以降低导管相关性感染的风险。
（5）枸橼酸抗凝的患者下机后，推荐回抽血液净化导管内的血液，检查有无凝血[（7.21±2.24）分]。
枸橼酸抗凝是局部抗凝，并非全身抗凝，只有滤器和管路内的血液得到了抗凝，而血液净化导管的引血腔和回血腔内的血液并未得到抗凝。所以推荐枸橼酸抗凝的患者下机后回抽导管内的血液，检查有无凝血块。具体方法：用注射器快抽2 ml导管内血液，推注在纱布上，检查是否有凝血块，如果有凝血块，再次回抽血液检查，直至无凝血块抽出，然后再进行冲、封管。通过这个操作，避免血凝块在冲封管时冲入体内，血栓堵塞肺动脉或其分支，造成肺栓塞等不良后果；也可以减少导管内凝血加重的风险，从而延长血液净化导管寿命。
（6）推荐采用正确的冲、封管技术，维持导管功能[（8.68±0.59）分]。
在使用封管液之前，血液净化导管的每个腔应该用抽取0.9%氯化钠溶液10 ml及以上注射器进行冲管，以冲净附着在导管内壁上的血液。冲管时建议使用脉冲式手法，最大程度减少血液在导管内的附壁残留。血液净化导管末端有管腔的容量标示，为避免封管操作过程中封管液溢出进入体内，导致出血风险增高（尤其应用高浓度肝素钠时）或封管液量不足导致导管内血栓形成，应根据导管标记的导管腔容量计算封管溶液容积。通常封管液量为血管通路及附加装置内部容积的120%，以保证封管液到达血液净化导管的尖端和内壁。封管时为防止血液反流到导管尖端，导致堵管的风险增加，应注意在封管结束时，确保一次性夹闭导管，避免反复关闭夹子造成血液倒吸，夹闭夹子后再断开注射器。下机时，如果血液净化导管接头处有肉眼可见血栓，建议尝试回抽。如无法回抽血液，则不建议进行冲、封管操作，考虑拔除导管。
3．上机篇：
由于重症患者往往存在血流动力学不稳定，且重症血液净化治疗存在多种模式，重症患者上机与血液透析具有不同的特点。本共识根据重症患者及重症血液净化的特殊性，提出以下推荐。
（1）安装管路时不推荐戴无菌手套，与血管通路连接时推荐戴无菌手套[（7.97±1.27）分]。
临床调查显示，护士戴手套进行操作时往往忽略手卫生，降低了手卫生的依从性。因此，手套被不恰当使用不仅会造成医疗资源浪费，更可能给医务人员和患者造成潜在的危害。在安装血液净化管路时，医护人员的操作是在无菌区和清洁区进行，因此严格手卫生即可；与血管通路连接时可能会与患者血液接触，按照标准预防和接触隔离原则需要戴无菌手套，以减少患者血行感染和保护医务人员。
（2）推荐根据患者的出血风险选择预充液[（8.03±1.22）分]。
血液净化治疗前要评估患者的凝血状态，以指导预充液种类和抗凝方案的选择。采用肝素盐水预充管路及滤器，即使使用0.9%氯化钠溶液将预充液冲掉，滤器膜上仍会吸附一定量的肝素，在血液净化运行过程中会脱落，造成患者凝血时间延长，增加出血风险；而单纯使用0.9%氯化钠溶液预充管路和透析器，既可以降低患者发生出血的危险，亦可以避免肝素可能导致的肝素诱导的血小板减少症（HIT）等不良反应。同时，也有研究显示，用肝素盐水预充和0.9%氯化钠溶液预充其血栓发生率差异无统计学意义。因此，推荐对于有明显出血风险的患者，使用生理盐水预充后行枸橼酸抗凝；对于无出血风险或轻度出血风险的患者，方可使用肝素盐水预充。
（3）采用肝素盐水预充的管路和血液净化器，推荐上机前使用0.9%氯化钠溶液冲净[（8.59±0.70）分]。
为减少进入体内肝素量、方便医生调整肝素剂量、降低出血风险，在管路连接至血管通路之前，使用500~1 000 ml的0.9%氯化钠溶液冲净血液净化管路内未吸附的肝素盐水，可以避免因肝素使用过量，导致患者的凝血指标明显延长，降低了肝素随体外循环带入体内而增加出血的概率。
（4）推荐上机前评估血液净化导管通畅性[（8.09±1.26）分]。
通畅良好的血管通路可以延长血液净化器的使用时间、减少非计划下机的次数，是保证血液净化顺利进行的关键。因此推荐上机前，除评估导管的位置、使用时间、置管处皮肤、导管固定情况外，必须对导管通畅性进行评估。判断导管通畅后方可连接管路开始治疗。如果发现导管功能不良，应及时判断原因并处理。导管通畅性评估方法：在血液净化导管的引血端接5 ml注射器，松开导管夹，快速回抽，如果在1 s内能顺利抽出3~4 ml封管液和血液（较6 s内抽出20 ml的方法节省血液），即证明导管的血流量可达到180~240 ml/min，可以正常使用。由于抽出的血液中可能含有脱落的血栓，不宜将其注回导管内。
（5）上机时血流动力学不稳定的患者推荐双连接法[（7.79±1.32）分]。
上机的连接方法分单连接法和双连接法两种方法。单连接法是先将引血端与患者的血管通路相连，血泵运转后待血液净化管路中的血液达到回血端管路时，暂停血泵运转，再将回血端与血管通路相连，继续运转血泵，开始治疗。这种连接方法易致血管内容量急剧减少，可能会加重患者的血流动力学不稳定，产生不良后果。双连接法是将血液净化管路的引血端和回血端同时与患者的血管通路相连接，然后运转血泵，开始治疗，其不会导致血管内容量的下降。单连接法适用于无休克的患者，尤其适用于无休克的肺水肿患者；双连接法适用于血流动力学不稳定、不能耐受容量快速减少的患者。因此，在血液净化上机前，要评估患者的循环情况，选择合适的连接方法。
（6）采用肝素抗凝的患者，推荐在上机前给予肝素负荷量，达到抗凝要求再引血[（7.97±1.19）分]。
普通肝素抗凝是目前重症血液净化治疗中最常用的抗凝方法之一，首剂肝素给药时机对抗凝效果很关键。肝素半衰期较短、起效时间和给药方式有关，静脉注射后即刻发挥最大的抗凝效应。因此，推荐上机前给予普通肝素首次负荷剂量1 000~3 000 IU，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或激活凝血时间（ACT），达到抗凝要求后再上机；对于高钾血症、急性中毒等危重患者，需要尽快进行血液净化治疗，可以不等APTT回报，根据临床经验先给予负荷量后立刻进行血液净化治疗，待APTT结果回报后再调整肝素剂量。
（7）血液吸附与CRRT串联时，推荐将吸附器安装在滤器之前[（7.24±1.83）分]。
血液吸附器材料表面积极大，且生物相容性较差，可以激活血小板，导致血小板消耗性降低、吸附器凝血等不良反应。吸附器与滤器和透析器相比，更容易发生凝血，所以，血液吸附治疗时，所需抗凝剂的剂量较其他血液净化方式大。血液吸附与CRRT串联时，体外管路既有吸附器又有滤器，当血液经过滤器后被浓缩，如果吸附器串联在滤器后，吸附器发生凝血的概率更会大大增加。因此，血液吸附与CRRT串联时，推荐将吸附器放在滤器前。
（8）不推荐采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式进行血浆置换治疗[（7.47±1.93）分]。
CVVH时使用滤器，而血浆置换时使用血浆分离器进行治疗。CVVH和血浆置换均为对流原理，在跨膜压的作用下，溶质和水通过膜孔被清除。滤器的膜孔径平均为2.9 nm，与滤器相比，血浆分离器的膜孔径更大，一般为0.2~0.6 μm，是滤器膜孔径的数百倍。红细胞直径平均为7.2 μm，与血浆分离器的膜孔径较为接近，在较高跨膜压的作用下，有可能变形、被挤进血浆分离器的膜孔中，发生破碎溶血。因此，进行血浆置换治疗时，跨膜压保持小于60~100 mmHg较为安全。滤器膜孔的直径与红细胞的直径相差甚远，CVVH模式时，无论跨膜压多高，一般不会发生红细胞被挤进滤器膜孔而破碎溶血的问题。多数血液净化设备的CVVH模式设定的跨膜压报警上限为450 mmHg左右（跨膜压上限不是防止红细胞破碎溶血，而是为了防止管路接头断开）。如果用CVVH模式进行血浆置换，可能在跨膜压没有报警的时候就已经发生了溶血。所以，不建议采用CVVH模式进行血浆置换治疗，而应该采用专用的血浆置换模式进行血浆置换治疗。
表1 血液净化导管常见封管液种类及封管频次
4．运行篇：
重症血液净化运行过程中，存在容量管理、报警处理、抗凝管理、并发症处理等诸多环节，任何一个环节出现质量问题都可能对重症患者产生不利的影响。本共识针对上述环节提出下列科学、实用性强的推荐。
5．下机篇：
由于重症患者可能存在严重心功能不全，常规回血时可能加重心力衰竭；CRRT的治疗时长通常超过24 h，重症患者及重症血液净化的上述特点决定了血液透析可能会存在不同的下机方式，本共识对重症血液净化的特殊下机情况进行推荐。
三、建议与展望
综上所述，本共识通过组织国内重症血液净化领域的一线权威专家，对重症血液净化护理方面的质量控制、血管通路维护、上机、运行及下机五大方面给出了全面且实用性强的推荐。相信本共识一定会很大程度地提高中国重症血液净化的护理质量。由于重症血液净化是一门新兴的亚专科，在重症血液净化护理的很多方面还没有很好的循证医学证据，所以在目前阶段，更多的是靠专家共识指导重症血液净化的护理实践。随着重症血液净化的不断发展，我们期待着有更多循证证据的重症血液净化护理指南的诞生。
来源：中华现代护理杂志, 2021,27(34) : 4621-4632.
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