荨麻疹诊疗规范化的相关问题
荨麻疹诊疗规范化的相关问题
荨麻疹是一种全球范围内常见的皮肤病，无种族差异，可发生于任何年龄，人群发病率一般在1%～30%。我国人群患病率约为23%，已然构成一个庞大的荨麻疹患者群体。但荨麻疹的发病机制非常复杂，约3/4的患者找不到原因，特别是慢性荨麻疹。
为此，2019年2月，中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心发布了《中国荨麻疹诊疗指南（2018版）》，用以规范荨麻疹的临床治疗。复旦大学附属华山医院皮肤科徐金华教授就荨麻疹诊疗规范化的相关问题进行解答。
01
问
2019年2月，中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心发布了《中国荨麻疹诊疗指南（2018版）》，以规范荨麻疹的临床治疗。经过一年多的临床使用，您认为目前指南的落实情况如何？
为了更好地指导荨麻疹的诊断和治疗，规范广大皮肤科医生的诊疗行为并造福患者，中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心，结合国内外荨麻疹研究相关进展，以我国2014版指南为基础，参考美国2014年版及欧洲2017年版荨麻疹诊疗指南，先后在PubMed、中国知网等数据库搜集整理近5年内的高质量文献，由数十位专家多次召开现场会议，经讨论而制定，从而为荨麻疹的诊疗提供更丰富、有效、权威的参考依据。本指南适用于中国成人及儿童荨麻疹患者，可供广大医疗机构及临床医务工作者参考应用。
指南发布至今，皮肤性病学分会一直致力于通过大大小小的会议，在全国各地进行宣讲，使更多基层医生了解荨麻疹的发病原因和发病机制，学习荨麻疹的规范治疗，目前已取得一定进展。
02
问
指南对规范慢性荨麻疹治疗十分重要，但治疗方法的多样化及指南的局限性是临床医生处置过程中经常遇到的问题。对于这一问题，您是如何理解的？
指南中的治疗方法，主要依照现有临床疗效证据等级来制定。根据患者病情和对治疗的反应，在慢性荨麻疹的治疗方案上，指南提供了一线、二线和三线三种选择供临床医生参考。
一线治疗首选第二代非镇静抗组胺药，治疗有效后逐步减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准，以最小的剂量维持治疗。慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3～6个月或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用，因此不作为一线选择。
二线治疗第二代抗组胺药常规剂量使用1～2周仍不能有效控制症状时，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异，可更换抗组胺药品种，或联合其他第二代抗组胺药以提高抗炎作用，或联合第一代抗组胺药，睡前服用以延长患者睡眠时间，或在获得患者知情同意情况下，将原抗组胺药增加2～4倍剂量。
三线治疗上述治疗无效的患者，可考虑选择以下治疗：
（1）雷公藤多甙片，每日1.0～1.5mg/kg，分3次口服，使用时需注意对造血系统的抑制、肝脏的损伤及生殖毒性等不良反应。
（2）环孢素，每日3～5mg/kg，分2～3次口服，因其不良反应发生率高，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。
（3）生物制剂，如奥马珠单抗（omalizumab，抗IgE单抗），对多数难治性慢性荨麻疹有较好疗效，推荐按150～300mg剂量皮下注射，每4周注射1次，但需注意其罕见的过敏反应。
（4）糖皮质激素，适用于上述治疗效果不佳的患者，一般建议予泼尼松0.3～0.5mg·kg-1·d-1（或相当剂量的其他糖皮质激素）口服，好转后逐渐减量，通常疗程不超过2周，不主张常规使用。国外有研究显示，部分难治性慢性荨麻疹采用补骨脂素长波紫外线（PUVA）或中波紫外线治疗均有一定作用，并以PUVA疗效更佳。
以上三种治疗方案提供的药物选择，一般在临床上都能满足患者需求。除此之外，在临床上不具备疗效证据的药物，指南不建议使用。
03
问
目前，对于慢性荨麻疹，国内外指南中的抗组胺策略有什么异同？对于治疗效果不佳的患者，怎么调整治疗策略？
在药物初始使用效果不好的情况下，国外相对比较推崇增加剂量的治疗方式，但国内指南并未将此作为首选。国内最常选用联合或者换用其他的抗组胺药物进行治疗。若仍没有效果，再考虑增加剂量。增加剂量受限于药物说明书，如果说明书上没有该类适应证，医生单方面增加剂量使用，则属于超适应证使用，可能会引起医疗纠纷。也就是说，目前国内对于慢性荨麻疹的抗组胺治疗，仍要遵循指南和药物说明书调整用药方案。
04
问
患者教育是荨麻疹治疗中非常重要的环节，对此您是如何做的？
目前对荨麻疹患者教育最好的方式是在候诊期间进行科普。这主要是因为国内门诊资源紧张，门诊医生每天要收治大量患者，从而导致患者候诊时间相对较长，医生便可以利用这段时间进行荨麻疹科普教育。未来门诊资源紧张的问题若能得到缓解，患者就诊采取预约制，门诊医生便有更多时间进行有针对性的患者教育。
文章来源中华医学信息导报
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