房颤治疗：常用抗凝药使用及转换（新版建议）

新版房颤治疗建议发布！常用抗凝药使用及转换，一文总结要点

心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一，它可以使患者的卒中风险增加4~5倍。
数据显示，因缺血性卒中而住院的患者中，28%合并了房颤。

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抗凝治疗是预防房颤相关栓塞非常有效的措施！

迄今有大量循证研究表明，口服抗凝药能有效降低房颤患者2/3的卒中风险，并得到国内外指南的Ⅰ类推荐。

目前国内市面上常用的口服抗凝药分为两大类，即传统的维生素K拮抗剂（VKA）和非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。

VKA主要是华法林。
而NOAC目前包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。

时隔3年，近日《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》正式发布，为房颤卒中预防策略提供了有价值的指导。

华法林

推荐意见优先推荐华法林用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的心房颤动患者抗凝，亦可用于其他有抗凝适应证的心房颤动患者。（推荐等级Ⅰ；证据级别A）

荟萃研究表明，华法林可使非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险下降64%，每年发生卒中的绝对危险度降低2.7%，全因死亡风险下降26%。

虽然华法林的抗凝疗效确切，但该药应用也有一定局限性，因不同个体的有效剂量变异幅度较大且有效治疗窗较窄，故其抗凝作用易受多种食物和药物的影响，应在用药过程中定期监测凝血功能及国际标准化比值（INR）。

华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性，反映抗凝强度的指标常用INR的范围来表示；反映抗凝稳定性的指标常用治疗目标范围内的时间百分比（TTR）表示。

国际标准化比值（INR）
INR 2.0~3.0
临床研究证实抗凝强度为INR 2.0~3.0时，华法林可有效预防房颤卒中事件，且并不明显增加出血的风险。INR<2.0
如果INR<2.0，出血并发症少，但卒中预防作用显著减弱。INR＞4.0
INR>4.0时，则出血并发症显著增多，而进一步降低卒中事件的作用增加有限。

因此目前华法林用于房颤抗凝大多采用INR为2.0~3.0。

应用华法林时，应定期监测INR并据此调整剂量，使其尽量维持在目标范围内。

治疗目标范围内的时间百分比（TTR）
TTR>70%
TTR是反映华法林抗凝治疗稳定性的指标。一般情况下，TTR>70%时，抗凝作用是有效且安全的。

INR维持在治疗目标范围内的时间越长，华法林抗凝效果越明显，安全性亦越高，疗效越稳定。故以尽量提高TTR到规定范围，增加其治疗有效性和安全性。

华法林起始剂量为2.0~3.0 mg/d，2~4天起效，多数患者在5~7天达治疗高峰，因此在开始治疗时应每周监测INR 1~2次，抗凝强度稳定后（连续3次INR均在监测窗内），每月复查1~2次。

随机对照试验（RCT）提示：

INR为2.00~3.00时华法林剂量不变；

当INR为1.51~1.99时，将每周总剂量增加10%；

当INR<1.50时，将每周总剂量增加15%；

当INR为3.01~4.00时，将每周总剂量减少10%；

当INR为4.00~4.99时，建议先暂停1天，再将每周总剂量减少10%；

当INR为5.00~8.99时，建议暂停华法林至INR下降到目标范围后，再启动华法林抗凝，并将每周总剂量减少15%。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）

随着新一代抗凝药物的研发和陆续应用于临床，房颤抗凝治疗从VKA时代步入了NOAC时代。

NOAC具有良好的有效性和安全性，使用过程中不需要常规监测凝血功能。相比华法林，患者服用NOAC的依从性更好，停药率更低。结合不同的临床实际情况，NOAC的使用应审慎把握适应证与禁忌证。

明确禁忌证合并机械瓣置换术以及中、重度二尖瓣狭窄的房颤为NOAC明确的禁忌证。
妊娠期妇女及儿童因缺乏临床RCT证据，故不推荐妊娠期妇女及儿童使用NOAC。
高龄、肾功能受损、出血高危对于高龄（≥80岁）、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素者需相应减少NOAC剂量（表7），避免引起严重出血事件。

终末期肾衰竭或透析对于终末期肾衰竭或已经依赖透析的患者，因NOAC的RCT均已排除这些患者，是否对其进行抗凝治疗以及选择NOAC还是维生素K拮抗剂（VKA）进行抗凝，要根据患者情况制订个体化治疗方案。
肝损伤直接凝血酶抑制剂希美加群曾因发生肝损伤而撤市，因此推测NOAC可能都会导致药物性肝损伤。
对于已接受NOAC 进行抗凝治疗的患者，应定期复查肝肾功能,及时调整抗凝治疗方案。

轻到中度的其他瓣膜疾病（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流等）被纳入NOAC的RCT研究，其有效性和安全性与无心脏瓣膜疾病的患者总体一致。
合并房颤可进一步增加肥厚型心肌病（HCM）患者血栓栓塞的风险，但目前尚缺乏对NOAC在HCM患者中的直接评价。根据现有观察性研究结果，NOAC在HCM合并房颤的患者中使用似乎是安全有效的。

不同抗凝药间的转换

有时需要调整抗凝药，如何实现不同抗凝药之间的安全转换呢？

从VKA转换为NOAC
停用华法林，监测INR

• INR≤2：立刻给予NOAC；
• INR 2~2.5：立刻或次日给予NOAC；
• INR 2.5~3：1~3天内复测INR；

• INR≥3：延迟给予NOAC。

从NOAC转换为VKA
开始给予VKA，同时继续使用NOAC（如果之前使用艾多沙班，减为半量）。3~5天后测INR

• INR<2：继续使用NOAC（艾多沙班半量），1~3天后复测INR；

• INR>2：停用NOAC，1天后复测INR。

从普通肝素转换为NOAC
停用普通肝素2~4小时后开始服用NOAC。

从NOAC转换为普通肝素
在最后一次服用NOAC后12小时（NOAC，每日2次）~24小时（NOAC，每日1次）开始启用普通肝素（如果有急性冠脉综合征等指征可更早启用）。

需要强调的是，当由NOAC转换为VKA时，由于VKA起效较慢，需要同时使用NOAC与VKA一段时间直至INR达标。

为避免NOAC对INR检测产生影响，应在下一剂NOAC服药前监测INR。

NOAC转换为肠道外或皮下注射抗凝血剂时，普通肝素或低分子肝素可在下一次应用NOAC前进行注射。

如合并有急性冠脉综合征等相关指征，则可提前给药 。

小  结
总之，房颤容易导致卒中等栓塞性事件的发生，因而抗凝治疗对于房颤患者至关重要。
房颤抗凝，不但强调个体化选择抗凝药，重视不同抗凝药之间的安全转换，而且需要全过程管理。

参考资料：

1. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）

2. 心房颤动基层诊疗指南（2019年）

3. 中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）

来源中国医学论坛报今日循环

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