经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识
经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识
引用: 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,04 (03): 145-158.
机械循环辅助（mechanical circulatory support, MCS）是一种生命支持技术，在20世纪50年代首先被应用于临床，经过60年的发展，现在已经成为心脏急性事件及终末期心力衰竭（心衰）等患者的重要"桥梁"治疗。
经皮机械循环辅助（percutaneous mechanical circulatory support, pMCS）是MCS的重要技术之一，近年来发展迅速。根据体外生命支持组织（extracorporeal life support organization, ELSO）年度数据，截至2019年全球已有112 231名患者接受了体外生命支持（extracorporeal life support, ECLS），其中接受MCS的患者大部分采用pMCS。近年来，pMCS 在我国的应用快速发展，能够开展pMCS 的中心数量和辅助例数逐年增长，技术也在逐渐完善。据不完全统计，2019 年我国约开展主动脉内球囊反搏(IABP)26 000 例，开展体外膜肺氧合(ECMO)3 700 例，并有少数中心开展 Impella 系统机械循环辅助。但是，我国目前仍处于 pMCS 应用的发展阶段，对 pMCS 认识不足，又缺乏共识或指南的规范化指导，客观上制约着 pMCS 的应用。鉴于此，在国内外相关指南及循证医学证据的基础上，结合我国实际情况，中国医师协会心力衰竭专业委员会制定了《经皮机械循环辅助临床应用及管理专家共识》，旨在规范 pMCS 的临床应用及管理，为进一步开展临床实践和相关研究提供指导。
pMCS的分类方式较多，按照血流搏出方式可以分为搏动泵及非搏动泵（包括轴流泵、滚压泵、离心泵），按照辅助心脏部位可以分为左心室辅助、右心室辅助、双心室辅助和全心辅助。目前临床常用的pMCS装置主要有IABP、ECMO、Impella、TandemHeart及右心辅助装置，如Impella RP和Tandem经皮右心室辅助装置（percutaneous right ventricular assist devices, Tandem pRVAD）。
一、主动脉内球囊反搏（IABP）
1．工作原理
IABP是一种搏动泵辅助装置，其原理是通过主动脉内球囊与心动周期同步的充气及放气，达到循环辅助作用。其血液动力学效应：在心室舒张早期，主动脉瓣关闭后瞬间球囊立即充气，可提高舒张压，增加大脑、冠状动脉、肾脏及外周的血流灌注；在等容收缩期末，主动脉瓣开放的瞬间快速排空球囊，产生"空穴"效应，进而降低心脏后负荷及室壁张力，并减少心肌氧耗。IABP可增加心输出量（cardiac output, CO）约10%~20%,血液动力学效果肯定。
局限性在于IABP的工作必须依赖于心脏自身收缩及稳定的心脏节律，而不能主动辅助心脏做功；且辅助力度有限，对合并严重左心衰或持续性快速型心律失常患者效果欠佳。
2．适应证
急性心肌梗死（AMI）合并严重心衰或心原性休克（cardiogenic shock, CS）；AMI机械并发症，如乳头肌功能失调或断裂、室间隔穿孔等；难治性心绞痛；高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期支持；心脏移植前过渡等。
3．禁忌证
中、重度主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，主动脉疾病如主动脉夹层、主动脉瘤和主动脉外伤，外周血管疾病如髂动脉严重狭窄，心脏停搏、心室颤动，严重出血倾向和出血性疾病，严重贫血，不可逆的脑损害、脑出血急性期等。
4．临床应用
IABP是我国目前应用最为广泛的pMCS。2012年之前的国内外指南对IABP的推荐级别均为Ⅰ类推荐，但是IABP-SHOCKⅡ研究结果显示，合并CS的AMI患者常规使用IABP并不能降低30 d病死率，也不能降低1年和6年的全因病死率。
因此，美国心脏病学会（ ACC）/美国心脏协会（AHA）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南将IABP的推荐级别降低为Ⅱa类，欧洲心脏病学会（ESC）和中华医学会心血管病学分会的急性STEMI管理指南将IABP推荐级别降为Ⅱb类，仅推荐在药物治疗效果不好的CS、AMI合并急性二尖瓣反流、室间隔穿孔等机械并发症的情况下考虑应用。
在高危PCI围术期辅助方面，应用IABP的循证医学证据尚不充分。英国的BCIS-1研究是一项前瞻性、开放、多中心和随机对照试验，旨在评价PCI前常规置入IABP能否减少合并严重左心衰及冠状动脉多支病变患者的主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events, MACCE）。
结果显示，常规使用IABP辅助的PCI组与必要时使用IABP组比较，患者住院期间的MACCE发生率及死亡率差异无统计学意义。但随访51个月后发现，常规IABP辅助的PCI治疗组全因死亡率相对下降34%。CRISP AMI研究是一项观察发病6 h内不合并CS的前壁AMI患者，在直接PCI之前常规置入IABP能否缩小心肌梗死面积的研究。结果显示，在直接PCI前常规置入IABP未显著减小梗死面积。
综上，目前研究结果不支持对所有合并严重左心室功能障碍和多支冠状动脉病变的AMI病人在PCI前常规置入IABP。在临床决策过程中，应根据临床实践，结合患者的临床情况、冠状动脉病变的特点及功能状态，筛选出高危PCI人群，并合理选择IABP置入时机，从而更大程度地改善高危PCI患者的临床结局。
二、体外膜肺氧合（ECMO）
1．工作原理
ECMO主要有两种工作模式：静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）和静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）。VV-ECMO适用于仅需要呼吸支持的患者，VA-ECMO可同时进行呼吸和循环支持。
本共识中的ECMO特指VA-ECMO，其工作原理是通过离心泵将静脉血从体内引出，在体外经膜式氧合器进行气体交换成为动脉血后再回输入动脉，从而达到完全或部分替代心脏和（或）肺的功能。其血液动力学效应包括：通过引出静脉血，达到降低左、右心室前负荷的作用；同时将血回输至动脉后，可提高平均动脉压（mean artery pressure, MAP），维持外周循环。但是由于动脉侧回流是平流，存在增加左心室后负荷和心肌氧耗的风险。
2．适应证
ECMO适合各种原因导致的心衰合并呼吸衰竭患者，也适用于心脏骤停(cardiac arrest, CA)患者抢救时的治疗。ECMO的其他适应证包括：心脏术后低心排综合征（low cardiac output syndrome, LCOS）、暴发性心肌炎（fulminant myocarditis, FM）、难治性恶性心律失常、围生期心肌病(peripartum cardimyopathy, PPCM)、急性大面积肺栓塞、高危PCI、急性右心衰，心肺复苏术（CPR）及心脏移植前过渡等。
3．禁忌证
终末期恶性肿瘤、严重出血性疾病或存在抗凝禁忌证、严重神经系统疾病、严重免疫抑制状态、不可逆的多脏器功能衰竭、不能接受血制品患者、终末期心脏疾病但不适合移植、急性主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉瓣中、重度关闭不全等。
4．临床应用
由于ECMO操作相对简便，在我国应用逐年增多。目前应用较多的是CS，特别是AMI、FM、心脏术后LCOS等原因导致的休克。一项研究显示，ECMO治疗CS存活率为49%，其他一些回顾性研究也显示，ECMO辅助可降低患者的死亡率，但目前还没有专门针对ECMO的大型随机对照试验。此外，在CA患者CPR时应用ECMO（E-CPR）方面，ELSO登记的数据显示，成人CA患者E-CPR的出院存活率可达27%。CS患者应用ECMO的循证医学证据有限，目前多个指南均不推荐常规使用，仅在常规治疗效果欠佳时考虑应用。
三、Impella系统
1．工作原理
Impella系统是一种左心室-主动脉型轴流式辅助装置，有Impella 2.5、Impella CP、Impella 5.0/LD等型号，其工作原理是：经股动脉途径将Impella装置的导管送至左心室，流入口位于左心室流出道，流出口则位于主动脉内；轴流泵运转时能把血液从左心室端流入口抽吸出，再通过主动脉端流出口回输至主动脉，即达到心脏辅助的作用。
血液动力学效应：Impella装置的轴流泵能提供主动前向血流，从而增加CO；轴流泵泵出的血液直接来自左心室，可直接降低左心室压力和容量，减少心室做功，降低心肌氧耗。此外，主动脉前向血流的增加和心室壁张力的降低也可增加冠状动脉血流，改善心肌灌注。
2．适应证
常规治疗效果欠佳的急性心肌炎、合并休克的心肌病如PPCM等、顽固性心衰、AMI所致的CS、高危PCI围术期支持等。
3．禁忌证
主动脉瓣或左心室血栓；室间隔缺损；主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂；严重外周血管疾病。主动脉瓣狭窄或反流不是绝对禁忌证，但应权衡利弊后谨慎使用。
4．临床应用
Impella的随机临床试验较少。Seyfarthet等的研究显示，在AMI合并CS患者中，Impella增加心脏指数（cardiac index, CI）较IABP更显著，但未降低机械通气患者30 d死亡率。另一项关于Impella 2.5装置的观察性研究结果显示，高危PCI围术期使用Impella 2.5系统是安全的，血运重建成功率高达90%，30 d主要不良心血管事件发生率为8%，6个月和12个月的存活率分别为91%和88%。
PROTECT Ⅱ研究是大规模单中心对照试验，旨在比较Impella与IABP在非急诊高危PCI的安全性和有效性，共入选452例三支冠脉血管病变或无保护左主干病变合并严重心衰的患者，结果显示，Impella组血流动力学指标较IABP组改善更显著，但30 d的MACCE发生率无显著差异。
四、TandemHeart系统
1．工作原理
TandemHeart系统是一种短期左心房-主动脉型辅助装置，其工作原理是通过房间隔穿刺，将导管放置至左心房，轴流泵将血液从左心房抽吸出来后，再回输至主动脉，达到心脏辅助的作用。TandemHeart系统可通过抽吸左心房血液而减轻左心室的前负荷，同时也可通过血液回输到动脉而达到循环辅助作用。
2．临床应用
在一项小型开放标签的研究中，将33例发病24h内的CS患者随机分配至IABP或TandemHeart辅助治疗组，比较两组后发现，TandemHeart辅助治疗组的CI增加、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）降低更为显著，但两组间严重不良事件或30 d死亡率无差异。该研究样本量偏少，因此无法得出明确的结论。
另一项研究入选了54例高风险PCI围术期使用TandemHeart进行循环辅助的患者，其中64%患者是左主干和多支血管病变。结果显示，PCI手术成功率高达97%，患者6个月生存率为87%。目前该技术尚未在我国开展。
五、右心室辅助装置
右心室pMCS主要有Impella RP和Tandem pRVAD装置。两个装置工作原理相似，都是将右心房血引出后，回输到肺动脉而达到右心室辅助作用。RPECOVER RIGHT研究是一个评价Impella RP有效性及安全性的前瞻性、多中心研究，其结果显示，难治性右心衰患者Impella RP辅助后30 d生存率73.3%。目前该技术尚未在我国应用。
六、各种pMCS装置的比较
主要pMCS装置的工作方式、置入、管理及并发症发生情况的比较见表1。
不同装置各有优势和不足。IABP具有操作简单、安全等优势，所以尽管存在着许多争议，仍然是目前应用最广泛的pMCS技术。ECMO、Impella系统及TandemHeart系统等装置提供的流量支持比IABP更大，血流动力学效应更佳，但并发症的发生风险和管理的难度也高于IABP。
目前，比较各装置有效性及安全性的研究较少。有小规模临床试验结果显示，与IABP相比，ECMO辅助患者的获益更明显。TandemHeart、Impella系统辅助下，血流动力学指标如CI、MAP及PCWP的改善也要优于IABP，但总体死亡率没有差别；而ECMO与Impella及TandemHeart比较，没有显示出优势。
七、pMCS装置的联合应用
pMCS装置的联合应用目前主要是IABP与ECMO联合。IABP联合ECMO可以在ECMO流量支持的基础上，增加0.5~1.0L/min；同时可以克服由于ECMO平流灌注导致左室后负荷增加的副作用，二者具有协同作用。
目前临床上ECMO和IABP联合主要应用于CS、FM、高危冠心病患者围术期及CA患者CPR过程。日本一项纳入1 650例患者的全国性注册登记研究结果发现，与单用ECMO比较，ECMO联合IABP可以改善患者近期预后和增加撤机的成功率。另一项共纳入22项研究的Meta分析结果发现，ECMO联合IABP治疗未能改善CS的预后，但在AMI患者中ECMO联合IABP治疗可以降低近期死亡率。目前，ECMO联合IABP在成人FM合并CS的应用仅有部分小样本研究。
经皮机械循环辅助获益人群及血流动力学基础
作为循环辅助的重要手段，pMCS的获益机制包括：
（1）维持循环，保证重要器官的灌注；
（2）降低心内充盈压力，减轻肺淤血和肺水肿；
（3）降低左心室容积、室壁应力和心肌耗氧量；
（4）在复杂介入或其他操作过程中提供循环支持。以下情况可从pMCS获益。
一、高危PCI围术期
高危PCI虽无统一的定义，但PCI过程中导致风险增高的因素可以分为以下三类：
（1）患者相关的高危因素，包括高龄、左心室功能受损、心衰、糖尿病、慢性肾脏疾病、既往AMI病史、多支血管或左主干病变和外周动脉疾病等。
（2）冠状动脉病变相关因素，包括左主干狭窄、分叉病变、静脉桥血管、严重三支病变、严重钙化病变和慢性完全闭塞病变等。
（3）高危疾病相关因素，如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）、CS和心衰等。
高危PCI应用pMCS可降低围术期风险，但由于缺乏pMCS的评估手段，临床是否使用，更多取决于术者对PCI风险及获益的综合判断。建议行高危PCI时可采用pMCS进行循环辅助。
二、心原性休克
pMCS是近年来CS治疗领域进展最迅速的方向。pMCS通过减轻心脏负荷，增加CO，维持动脉血压而达到改善周围循环，恢复组织灌注的目的。但由于循证学证据不足，目前多数指南或共识仅推荐在常规治疗效果不好时考虑尽早使用。
三、急性心肌梗死
pMCS装置可以增加冠状动脉血流，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血，促进梗死区域心肌的恢复。pMCS能否减轻再灌注的心肌损伤尚不清楚。对pMCS在AMI中的应用仍存在争议，但是在AMI合并常规治疗效果不好的CS及发生机械并发症时，pMCS仍是重要的支持手段。
四、心力衰竭
对于一些由可逆原因引起的心衰，如FM、围生期心肌病、应激性心肌病等，pMCS可在急性期阶段提供循环支持，为心脏功能恢复争取时间。而终末期心衰应用pMCS治疗的主要目的是作为病人能获得最终治疗方案（通常为更高级的MCS，如置入长期左室辅助装置或心脏移植）前的一个过渡治疗。心衰患者应用pMCS的最佳时机目前仍有争议。通常在积极的抗心衰治疗效果欠佳，或者合并CS时，可以考虑使用。
五、其他可能获益情况
心脏瓣膜病，尤其经皮主动脉瓣球囊扩张或主动脉瓣置换的高危患者，pMCS可降低围手术期风险；严重室性心律失常伴循环不稳定且复律困难，或该情况下需行导管消融治疗的患者，pMCS是一个选择；pMCS在FM中的应用，已被多个指南和专家共识列入重要治疗手段；ECMO支持下的心肺复苏（E-CPR），可以比单纯CPR获得更多的心搏量，生存率和神经功能保存率也更高；急性右心功能不全患者的右心室辅助装置已有个案或小队列报道，是pMCS新的应用领域。
推荐意见：
1.作为循环辅助的手段，pMCS可以带来血液动力学的获益。
2.可能从pMCS获益的人群包括高危PCI围术期，急性心肌梗死，心力衰竭，心原性休克等。其他如瓣膜病、电风暴、暴发性心肌炎、心肺复苏、急性右心功能不全，在特定情况下也可应用。
经皮机械循环辅助的术前评估及装置选择
一、pMCS团队
pMCS的临床应用涉及多个学科，因此建立专门的pMCS团队，更有利于pMCS的术前评估及围术期管理。团队构成可纳入心内科、心外科、重症医学科、血管外科、呼吸科、麻醉科、体外循环、超声、影像等相关学科医师，以及护理、工程技术人员。如条件允许，也可以建立以pMCS团队所在医院为中心，辐射其他医院的区域救治网络，以提高危重患者的救治成功率。
pMCS团队主要负责术前评估、置入时机确定、装置选择、术前准备、pMCS运行及设备管理、并发症处置等，并定期总结。
推荐意见：
建立专门的多学科pMCS团队，负责pMCS置入时机确定、装置选择、术前准备、pMCS运行及设备管理、并发症处置等。
二、术前评估及置入时机
pMCS团队术前应充分评估pMCS的适应证、禁忌证、手术时机、医疗支出效价比及家属意愿等。
由于pMCS相关费用昂贵，术前应充分评估效价比。对临床转归相对较好的急性疾病如FM、应激性心肌病、ACS等，可考虑积极使用；而对于难治性CA、疾病终末期、预期寿命短、合并症多等情况，应慎重考虑。术前应与患者及家属充分沟通pMCS治疗的必要性、手术风险、并发症、维持时间及费用，最终决策应尊重患者及家属意愿。
pMCS的效果与置入时机相关，以下几点可以作为时机选择的参考：
1.密切观察病情变化，定时评估置入时机；
2.如强化治疗后效果不佳时，尽早启动pMCS；
3.根据不同病因选择pMCS的置入时机：CS尤其是初治效果不好，pMCS应尽快置入；而对高危心血管疾病围术期的循环辅助时，pMCS应考虑在术前即放置。
推荐意见：
1. pMCS术前需进行充分评估，包括适应证、禁忌证、手术时机及医疗支出效价比等，应充分尊重患者及家属的意愿。
2.置入时机可由pMCS多学科团队共同决定。
三、装置选择
各种pMCS装置各有优势和不足，可根据临床情况以及各装置的特点进行选择。
IABP技术成熟、置入方便、并发症少，在急诊情况下，尤其是AMI合并泵衰竭或机械并发症的患者，可首先考虑使用。如果IABP仍然不能维持循环时，可以选择ECMO，或者Impella系统或Tandem Heart系统。对药物治疗无效的右心衰，可选择右心室辅助装置（如Impella RP或Tandem pRVAD）或V-A ECMO；对于合并呼吸衰竭的心衰患者，优先选择ECMO；需要长时间循环辅助的患者可以选择TandemHeart系统。
高危PCI患者围术期的循环辅助可根据冠状动脉病变的复杂程度和心功能状态来选择pMCS装置，左主干病变或严重多支血管病变的具体建议见图1。若术前患者心功能尚不需循环辅助，可备pMCS必要时紧急置入。
复杂高危患者（complex higher-risk indicated patients, CHIP）主要指冠状动脉病变复杂，但被冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）排除在外，而PCI手术风险又比较高的这一类病人。CHIP除了冠状动脉病变复杂（如无保护左主干病变、复杂三支病变合并钙化、慢性完全闭塞等）外，临床上常合并严重的左心功能不全（EF<35%）、急性失代偿心衰、快速性心律失常（房颤、室速）和其他系统如呼吸、肾脏、外周血管等系统的合并症，术中及术后的风险均比较大，pMCS可作为术中、术后的循环辅助手段，降低手术风险，改善预后。其中IABP和Impella系统因置入速度快、可有效改善冠状动脉血流和降低心肌耗氧，可以首先考虑。
关于两种装置的比较，2018年经导管心血管治疗（transcatheter cardiovascular therapeutics, TCT）大会上公布的BMC2研究显示，Impella的出血和全因死亡较IABP高，但中风风险无差异。最新一项有关pMCS在高危PCI应用的大型回顾性研究显示，相比IABP，使用Impella显著增加死亡、出血及卒中风险，而急性肾损伤风险相似。鉴于目前二者对比研究有限，选择IABP还是Impella更多依赖术者经验。
推荐建议：
1．pMCS团队应综合临床情况、各种装置特点、手术操作难易程度和治疗目的等因素选择装置。
2．为增加手术的安全性、减少并发症，尽量在X线、超声等影像引导下进行pMCS的置入。如需床旁完成，建议超声引导。相对于外科切开置入，穿刺技术创伤小且快速、安全，建议优先选择。
经皮机械循环辅助的管理
pMCS为血管内装置，通常需长时间维持，管理工作量及难度均较大。pMCS管理重点包括抗凝管理、装置运行中管理以及并发症处置。目前，我国使用的pMCS主要是IABP、ECMO和Impella，故本共识管理建议主要围绕这三个装置进行阐述。
一、抗凝管理
pMCS装置均需抗凝，但不同装置要求不同。
1．IABP
通常使用肝素或低分子肝素抗凝。工作期间可将活化凝血时间（activated clotting time, ACT）维持在150~180s。应用初始阶段，每2~4h监测ACT，稳定后可延长监测时间。抗凝期间应注意观察有无出血征象、凝血功能及血小板计数的变化。如果出现肝素诱导的血小板减少（heparin-induced thrombocytopenia, HIT），可换用阿加曲班。
2．ECMO
ECMO工作期间血液往往处于高凝状态，血栓栓塞发生率可高达20%，故抗凝要求更高，通常需全身肝素化。但是，伴随着肝素化，出血风险也会显著增加（发生率可达12%~52%），因此，加强凝血功能监测至关重要。ACT检测简便快捷，是目前最常使用的指标，建议将ACT维持在180~200 s；初始阶段通常需要每小时检测一次，稳定后可适当延长间隔时间。
ECMO撤离前抗凝也非常关键，可予肝素负荷量，使ACT高于400 s，以减少血栓形成。目前有研究认为，活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time, APTT）和抗凝血因子Xa更能反映肝素抗凝强度。此外临床也应遵循个体化原则，结合患者病情（如是否有出血、近期外科手术等）确定抗凝强度。
ECMO在长时间转流后会导致血小板和凝血因子消耗，必要时应及时输注新鲜血浆和血小板。血小板数量<50×109L-1时可考虑给予补充。
3．Impella系统
Impella系统置入时建议使用普通肝素维持ACT 250 s，运行过程维持ACT 160~180 s或者APTT 45~60 s。如出现HIT时，可改用直接凝血酶原抑制剂比伐卢定或阿加曲班。
推荐意见：
1. pMCS辅助期间均需抗凝。
2. IABP辅助期间需适当抗凝，通常使用肝素。
3. ECMO辅助期间抗凝要求较高，建议持续抗凝，首选肝素，维持适当的ACT水平，并可结合APTT、Xa水平以及患者病情等综合判断所需抗凝强度。应密切观察凝血因子和血小板的情况，必要时输注凝血因子、血小板。
4. Impella系统工作期间建议持续抗凝，药物首选肝素，并维持ACT和APTT在适当水平。
二、pMCS装置运行中的管理
1．IABP
IABP辅助期间，应注意球囊位置，并根据动脉压力曲线和反搏波等指标判断IABP工作情况。
为防止IABP球囊工作时影响颈动脉、左锁骨下动脉和肾动脉等供血，IABP球囊应放置于左锁骨下动脉水平以下和肾动脉开口以上1~2 cm处（有些文献为2~3 cm）。床旁胸片检查可以帮助确定球囊位置，此时球囊尖端应位于左侧第2~3肋间隙之间。
IABP的工作时相可通过动脉圧力曲线及反搏波来确定，最佳工作时相是球囊在主动脉瓣关闭瞬间充气，开放瞬间放气。
IABP工作时，收缩峰压较反搏前有降低，但舒张压和MAP会升高。若发现动脉压力曲线或反搏波形明显变小或出现异常，提示球囊导管折曲或堵塞，应及时处理。
2．ECMO
ECMO管理难度较大，应关注以下几点：
（1）设备工作情况：特别是管路、离心泵和氧合器的工作情况。
管路的监测重点是管路固定是否牢固、是否通畅、有无血栓形成。可通过静脉端负压监测了解管路引流通畅情况，如负压大于-30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）则提示引流不畅，需做出处理。如管路出现抖动，多与容量不足、静脉管路引流不畅等有关。如需在管路系统上操作（抽取血标本、连接血滤装置等），必须先停泵，并钳夹管路，以防快速运转时负压导致气体进入管路。
ECMO工作良好时，离心泵转数与流量会处于稳定状态，如转数与流量不相符，可能与容量、管道不通畅、血栓形成等有关。ECMO血栓形成多位于离心泵和氧合器。离心泵底座因发热易形成血栓，此时用听诊器可听到异常声音。如氧合器前后跨膜压差显著增高时，应排除氧合器内血栓形成可能，明显的血栓目视即可见。
（2）流量管理：
ECMO辅助期间，应根据患者情况、血压目标及器官灌注状况，调整辅助流量。在ECMO开始阶段，可以选择高流量辅助，以尽快纠正机体缺氧及微循环障碍。循环稳定后可以根据心率、血压、中心静脉压（central venous pressure, CVP）等指标调整至最佳流量，通常以达到CO的50%为佳。
ECMO在使用过程中MAP应维持在60~65 mmHg，不宜过高。待血流动力学参数趋于稳定后，方可逐步减少或停用正性肌力和血管活性药物，逐渐过度到以ECMO辅助为主的状态。
（3）全身管理：
ECMO辅助循环的病人病情较重，辅助期间同时还应注意全身情况的管理，特别是内环境及体温的管理。
ECMO辅助循环时患者常出现严重水、电解质和酸碱失衡，应注意及时纠正。临床上酸中毒较常见，纠正时应避免大量使用碳酸氢钠，因其不能根本上缓解酸中毒，却可能带来高钠血症副作用。
ECMO在运行中，可以利用其恒温装置来控制患者的体温，一般将患者体温维持在36 ℃~37 ℃。若患者体温过高，机体氧耗将增加，不利于内环境紊乱的纠正；若患者体温过低，又容易发生凝血机制和血流动力学的紊乱。对于CA患者，还可通过ECMO的体温调节功能来进行亚低温治疗。
3．Impella系统
为了保证Impella系统能有效地工作，应保持导管的流入口在左心室，流出口在主动脉，其位置可通过流入口和流出口处马达的速度和压力的变化，或者超声心动图来确定。辅助期间，注意流量辅助级别应切换至最大辅助P9，保持轴流测压管的压力在300~350 mmHg，同时净化辅助系统调至标准配置。
Impella系统最常见的的报警是导管位置异常，可在超声或数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）影像指导下调整导管的位置。若出现吸附报警，需考虑是否存在导管在左心室的位置异常或左心室充盈不够，若出现上述原因，则此时应调整导管位置、评估右心室功能和患者的容量状况。
推荐意见：
1．IABP辅助期间，应注意球囊位置，并根据动脉压力曲线和反搏波等指标判断IABP工作状态。
2．ECMO辅助管理难度较大，注意设备工作情况，适时调整辅助流量，并注意全身情况管理。
3．Impella系统辅助期间，导管的位置要合适。
三、并发症及处理
pMCS并发症发生率较高，主要包括感染、肢体缺血、出血、溶血等并发症。主要装置的常见并发症风险比较见表2。
1．IABP的主要并发症及处理
（1）血小板减少
血小板减少的原因有：IABP球囊表面形成血栓，血小板过度消耗；球囊充气和放气造成血小板机械性破坏；此外，HIT及感染诱导的骨髓抑制也是常见原因之一。IABP在使用过程中出现的血小板减少往往是轻度的，而且并不导致患者的大出血和增加住院期间的死亡率，但仍需要密切监测患者血小板数量及功能。
（2）出血
有穿刺部位出血、腹膜后出血、大动脉破裂出血及全身出血。出血可能与以下机制有关：
①机体凝血功能紊乱；
②抗凝药物使用；
③穿刺点血栓形成缓慢或血栓碎裂；
④鞘管与穿刺口血管嵌合不良。
术前和术后监测血常规和凝血功能情况对预防出血的发生至关重要。术后穿刺部位应适当加压包扎，密切观察穿刺部位有无渗血情况。若出现大出血，必要时可行外科或介入止血。
（3）下肢动脉缺血
主要原因包括动脉斑块脱落、导管阻断血流、血栓形成、动脉损伤、抗凝治疗不当及IABP停搏时间过长等。选择合适的球囊导管、采用无鞘球囊置入、规范化的抗凝等措施可减少下肢缺血的发生。反搏期间应密切观察下肢颜色、温度及足背动脉搏动，如出现下肢缺血征象应及时处理，必要时撤除IABP。
（4）血管并发症
IABP相关血管并发症主要有假性动脉瘤、动静脉瘘及血管夹层。在DSA指导下进行IABP置入，术中精细操作，可以减少血管并发症的发生。
（5）球囊位置不当或破裂
球囊位置过高或者过低可能影响锁骨下动脉、颈动脉、腹腔干或肾动脉的供血。IABP辅助期间，应定期检查胸片以确定导管位置。当发现管腔内有血液应考虑球囊破裂，及时拔出并更换球囊。
（6）感染
是常见并发症。为减少感染的发生，IABP置入时应严格无菌操作，伤口应定期更换敷料。出现感染者应寻找感染部位及病原学的证据，并进行针对性抗菌治疗。
2．ECMO主要并发症及处理
（1）出血或血栓
出血部位包括穿刺部位和全身性出血。出血原因主要与肝素化、机器的长期转流消耗体内凝血物质、操作损伤等因素有关。合理应用肝素，使ACT维持在180~200 s，血小板计数维持在>50×109L-1是减少出血或血栓并发症的主要措施。ECMO运行期间监测各项凝血指标，及时补充血小板及相应的凝血物质也是降低出血及血栓风险的重要措施。另外，采用肝素涂层管道，能在一定程度上减少管路中的血栓形成。
（2）溶血
与泵头内血栓形成、管路扭折、静脉引流负压过高、长时间流量过大等有关。一般情况下ECMO导致溶血程度较轻。严重溶血时需更换或撤离ECMO系统。
（3）肢体缺血、坏死
ECMO运行过程中出现肢体缺血坏死的后果往往较为严重，甚至需要截肢。其原因有患者存在动脉粥样硬化、导管选择型号不匹配或者肢体动脉血栓形成等。股动脉穿刺置管患者中较为常见。其防治措施有：
①根据血管超声结果选择合适的血管，有条件可以进行超声引导穿刺；
②选择合适型号的导管，保持适当的抗凝强度，也从灌注导管泵入肝素，减少血栓发生；
③必要时可在肢体远端预防性置入灌注导管以保证供血；
④加强肢体血运过的观察，定期检查下肢动静脉彩超和远端肢体氧饱和度情况。
（4）Harlequin综合征
又称"南北综合征"，表现为上半身发绀，而下半身红润。多发生于股动脉途径的VA-ECMO模式。其机制是：ECMO回流的逆向血液与心脏泵出的前向血液之间存在一个平面，当平面位于降主动脉时，如果病人又存在呼吸衰竭，就会出现主要由心脏泵出血液供应的上半身氧合低，发绀，而由ECMO供血的下半身氧合正常，颜色红润。
解决的主要方法包括：
①将动脉回流导管的位置上移，或改为中心动脉插管。
②更改模式。
如循环功能已恢复，可改为VV-ECMO；或在颈内静脉增加一根供血管，改为V-A-V-ECMO模式。③减少心脏射血，增加ECMO逆向血流。
（5）感染
在ECMO支持治疗期间，由于体温管理，发热易被掩盖。临床上须密切监测感染征象。防治措施包括严格无菌操作、保证患者营养供给、在层流病房监护、尽早脱离呼吸机及ECMO，必要时预防性使用抗生素。
（6）机械并发症
随着ECMO技术的改进和完善，机械并发症已逐渐减少。常见的有血浆渗漏及氧合器氧合不良。血浆渗漏主要与氧合器类型、跨膜压差、辅助流量等有关。氧合器氧合不良则主要与氧合器内血栓形成有关。对于长期ECMO转流者，应定期检测跨膜压，一旦出现氧合器氧合不良或血浆渗漏，应及早更换氧合器。
3．Impella系统主要并发症及处理
Impella系统在辅助期间溶血的发生率较高，前24 h内可高达5%~10%。主要与血流高速运行所产生的剪切力对红细胞的直接破坏有关。另外，导管在心腔内位置不佳也可能导致溶血，此时可调低转速，在超声指导下调整导管的位置。若调整后溶血仍持续存在，急性肾功能不全的风险将增加，应考虑撤离Impella系统。
推荐意见：
1. pMCS相关的并发症发生率较高，需加强预防、识别和处理。
2.IABP使用过程中应注意血小板减少、出血、下肢动脉缺血、感染及血管并发症的发生，并采取相应的防治措施。
3.ECMO运行期间应维持合适的ACT水平，实现出血及栓塞风险的平衡，加强溶血、缺血及感染等相关并发症的防治，条件允许尽早撤离。
4.Impella系统常见并发症有出血、溶血、肢体缺血及血管损伤。
经皮机械循环辅助的撤离
一、撤离时机
pMCS在运行过程中，管理难度大，并发症较多，因此如病情允许应尽早撤离。目前还没有关于pMCS撤离时机的统一推荐，时机的把握主要由团队共同决策，以下可作为参考：
1．心脏功能
推荐经胸或经食管超声心动图评估心脏功能以指导撤机，但还没有统一的评估指标。有中心以"CI>2.4 L·min-1·m-2，CVP<18 cmH2O，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）≥30%"作为撤机指征。
另有学者认为ECMO血流量<1.5 L/min，超声心动图提示LVEF≥20%~25%，主动脉时间-速度积分（time velocity integral, VTI）≥10~12 cm，组织多普勒成像（tissue doppler imaging, TDI）二尖瓣后叶收缩期速度峰值（S′）≥6 cm/s时，成功撤机的可能性较大。
2．循环状态
循环状态稳定是撤离pMCS的基本要求。一般认为在不需要或者低剂量的血管活性药物维持下，患者血流动力学稳定、血乳酸降至基本正常水平、内环境紊乱得以纠正时可考虑撤离。如ECMO辅助期间，成人MAP>60 mmHg，静脉血氧饱和度（venous oxygen saturation, SvO2）>65%，血乳酸<2 mmol/L，维持24小时以上，提示循环状态稳定，可考虑撤离。如为IABP，低心排得以改善，MAP>70 mmHg，末梢循环良好，内环境紊乱纠正，可考虑撤离。
3．如果是围术期辅助，手术结束后，无特殊情况即可考虑撤除。
二、撤离方案
pMCS的撤离通常通过采用逐渐调低辅助力度直至完全撤离的方案。IABP撤离时，可逐步降低反搏比例至1∶3或1∶4时，若血流动力学仍稳定，心功能达到预期水平即可撤机。
当循环状态稳定，考虑撤离ECMO时，可逐步降低血流量（每次1 L/min）到1 L/min后撤离。
若为IABP联合ECMO辅助的患者，可先撤离ECMO，待进一步评估血流动力学后再撤离IABP。
推荐建议：
1.对于接受pMCS患者，应每天评估心脏功能及循环状况，确定撤离时机，尽早撤除辅助装置。
2. pMCS的撤离可以通过逐渐调低辅助力度直至完全撤离。IABP和ECMO联合辅助的患者，可先撤离ECMO，再撤离IABP。
展望
作为重要的循环辅助技术，pMCS已经成为心血管疾病治疗的重要技术。但是，目前pMCS存在许多突出问题需要解决，如现有装置存在明显的缺陷、并发症发生率高、缺乏循证医学证据等。pMCS未来的发展方向将集中在体积更小、创伤更小、植入和撤除更方便以及辅助效果更确切的装置研发上，而相关临床研究的开展也将为pMCS的临床应用提供循证医学证据。
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