神经系统疾病管理策略

重症医学重症行者翻译组 边毓尧译

01

一位31岁男性，无既往病史，因服用未知的草药制剂而导致急性肝衰竭（ALF）住进ICU。在最初的检查中，意识清楚，执行简单的命令，有轻微的扑翼样震颤，但没有局部运动障碍。实验室检查结果：AST 1734、ALT 1567、总胆红素2.3和血氨110。在ICU入院的第2天，他出现了全身强直阵挛发作，静脉注射2mg劳拉西泮后终止抽搐。头部CT显示弥漫性脑水肿，无缺血性或出血性改变。目前最合适的药物是什么？

A、 磷苯妥英

B、 丙戊酸钠

C、 左乙拉西坦

D、 咪唑安定注射液

02

一位76岁的女性，既往有高血压、冠状动脉疾病、心房颤动和帕金森病病史，因精神状况逐渐恶化而入住ICU。她在入院前两天摔了一跤。她的家庭药物是氨氯地平、赖诺普利、左旋多巴和阿皮沙班。查体：嗜睡状态，疼痛刺激睁眼，瞳孔大小相等，对光反应灵敏，不发声，四肢躲避有害刺激。病人被紧急插管以保护呼吸道，并被送入重症监护病房。到达ICU后，获得头部CT（见下图）。

下一步最合适的治疗方法是什么？

A、 静注左乙拉西坦

B、 静脉注射甘露醇

C、 静脉注射3%氯化钠

D、 血肿清除的神经外科会诊

03 

一位45岁的女性，是一个主动吸烟者，有未经治疗的高血压病史，突然出现“霹雳样”头痛，头颅CT显示（见下图）前交通动脉瘤的蛛网膜下腔出血。她成功地进行了动脉瘤的血管内弹簧圈栓塞术，并放置了脑室外引流管治疗脑积水。5天后，她突然变得嗜睡。生命体征为T 37.4，HR 94，R 24，BP 124/75（MAP 91），室内空气中氧饱和度为95%。检查时，她嗜睡，但很容易被唤醒，四肢都遵循简单的命令，但右手和腿有明显的偏斜。

下一步最合适的管理方法是什么？

A、 静注左乙拉西坦

B、 1升液体补液

C、 咨询介入放射学以进行静态血管成形术

D、 按脑膜炎剂量经验性静脉注射万古霉素和头孢曲松。

04

一位57岁男性，既往有高血压和高脂血症病史，急性发作时有口齿不清和右侧无力。他被诊断为急性左大脑中动脉（LMCA）中风，静脉注射了tPA。随后，他被送入重症监护室接受严密监护。中风后第3天，他的局灶性缺陷仍然存在，值得注意的是，他的一个瞳孔比另一个大，随即出现神志丧失，并给予紧急插管和过度通气。头部CT显示脑水肿加重，中线移位9.6mm，无脑出血征象。下一步最合适的治疗方法是什么？

A、 输血保持血红蛋白>10mg/dL

B、 静脉注射地塞米松

C、 给予高渗盐水

D、 以原来剂量的一半静脉注射tPA

05

一位76岁男性，有慢性阻塞性肺病及三期慢性肾脏病病史，接受选择性开颅手术切除肿瘤。他的术后过程是复杂的癫痫持续状态和呼吸衰竭的发展。术后第5天，他发烧38.7℃，白细胞从12000增加到19500，采集了血液、尿液和呼吸道培养物。脑脊液样本显示：有核细胞230个/mL3，红细胞：1500个细胞/mL3、蛋白质220和葡萄糖34 mg/dL（全身葡萄糖110 mg/dL）。在这个时候，哪种经验性抗生素疗法最适合开始？

A、 头孢他啶，万古霉素

B、 氨苄西林、头孢曲松、万古霉素

C、 万古霉素、头孢曲松、甲硝唑

D、 头孢吡肟，万古霉素

06

一位24岁女性，最近有上呼吸道感染史，因一周进行性上升无力而入院。初步检查时，神清，警觉，定向准确，查体合作，四肢轻瘫和无生理反射。随后出现呼吸窘迫并插管，头部颈椎CT正常。腰椎穿刺显示如下脑脊液特征：白细胞0个，红细胞0个，蛋白质120毫克/分升，葡萄糖80毫克/分升。管理的下一个最佳步骤是什么？

A、 静脉注射甲基强的松龙

B、 静脉注射免疫球蛋白

C、 进行神经传导和肌电图研究

D、 静脉注射阿昔洛韦

07

一名38岁男子在一次机动车事故后遭受多系统创伤和失血性休克。最初的CT影像显示左侧凹陷性颅骨骨折伴硬膜下血肿（SDH），伴有对冲性脑出血、多发性双侧肋骨骨折、肺挫伤和脾脏出血撕裂伤。经过最初的损伤控制手术后他被送进了重症监护室，进行了颅内压监测。病人仍保持镇静和通气，神经系统检查有限。在重症监护室第2天，他出现急性肾损伤伴少尿，到第3天，他对利尿剂治疗无反应。同一天，他的颅内压持续升高至27毫米汞柱。第3天生化：钠142；钾4.7；氯109，尿素氮45，肌酐3.5。管理ICP的下一个最合适的步骤是什么？

A、 静脉注射甘露醇

B、 使用地塞米松

C、 氯化钠23.4%

D、 急诊半开颅减压的神经外科会诊

08

一位45岁男性，高血压病史控制不佳，经选择性胸降主动脉瘤血管内修补术后被送入重症监护室。手术顺利，进入ICU后出现下肢无力。他的生命体征在正常范围内，血压110/65。查体时神清、定向准确。他的颅神经和上肢力量都完好无损，双下肢有明显的近对称性运动障碍，近端肌力3/5，远端肌力2/5；音调松弛，巴宾斯基征（-）或感觉缺陷。除了增加血压，下一步最合适的治疗方法是什么？

A、 增加血压并插入腰椎引流管进行脑脊液引流

B、 获取脑部和脊柱的核磁共振图像

C、 开始大剂量类固醇治疗

D、 获取腰椎血管的静态血管造影

09

一位78岁女性，既往有高血压、慢性阻塞性肺病及冠状动脉疾病病史，因社区获得性肺炎导致呼吸衰竭而住进重症监护病房并接受了气管插管和机械通气。肺炎的经验性抗生素治疗是在获得培养物后开始的。在入住ICU后第三天早晨，开始减少镇静剂时发现患者意识水平降低。在检查时，她不服从命令，向左凝视，左侧肢体有自主运动。头部CT未显示任何急性发现。最后一次记录的正常神经系统检查是在前一天换班时进行的。病人的家庭药物包括小剂量阿司匹林（81毫克）和他汀类药物。目前最合适的干预措施是什么？

A、 tPA静脉使用

B、 无急性干预

C、 施以磷苯妥英

D、 获取静态CT血管造影和CT灌注研究，以便可能的血栓清除术

10

一名32岁的妇女因连续2周的病情逐渐恶化而入院，除了入院前两周出现轻度上呼吸道感染，她没有任何病史。接受检查时，她是清醒的，但是不能对时间，地点或人群进行准确反应，只能遵循简单的命令，没有明显的局灶性神经功能缺损。在评估过程中，她出现全身性强直-阵挛性癫痫发作，尽管静脉注射了三剂2 mg的劳拉西仍未中断，之后进行了插管并开始了异丙酚输注，从而终止了抽搐。根据经验，她接受了细菌性脑膜炎的抗生素治疗和阿昔洛韦的病毒性脑炎治疗。脑电图监测对于左颞侧局灶性非惊厥性癫痫持续状态尤为明显，并给予苯乙妥英以缓解癫痫发作。头CT未显示任何急性异常，大脑的MRI显示双时态T2高强度，并且无占位性病变、出血或中风的迹象。进行腰椎穿刺，CSF含量显示为8个WBC，0个RBC，葡萄糖80 mg / dL（全身性120 mg / dL）和蛋白质95 mg / dL。HSV 1＆2，CMV，EBV和VZV的PCR均为阴性，并终止了阿昔洛韦。革兰氏染色和培养阴性。目前最适合的治疗干预措施是什么？

A、 使用甲基强的松龙

B、 再次静脉注射阿昔洛韦

C、 服用丙戊酸钠

D、 停用异丙酚进行神经系统检查

答案

1正确答案：C

理论基础：

这个问题中的病人因为接触有毒物质而患有ALF。ALF的一个常见并发症是脑水肿和偶尔的癫痫发作。病人对癫痫的一线治疗（静脉注射劳拉西泮）有反应，现在需要预防，因为癫痫的根本原因仍然无法控制。在选择抗癫痫药治疗方案时，应考虑清除率和潜在的副作用。磷蝶呤主要由肝脏代谢，在ALF环境下使用时可能达到毒性水平（答案A不正确）。丙戊酸钠也由肝脏代谢，已知会引起高氨血症，即使肝脏功能正常，因此在已经存在高氨血症的情况下也不应使用（答案B不正确）。左乙拉西坦是一种相对安全有效的药物，主要不由肝脏代谢，因此是上述方案中的最佳选择（答案C是正确的）。苯二氮卓类、异丙酚、氯胺酮等，仅在患者使用其他抗癫痫药物治疗失败时才使用（答案D不正确）。

References

1. Polsen J, Lee WM; American Association for the Study of Liver Disease. AASLD position paper: The management of acute liver failure. Hepatology. 2005;41:1179-1197.

2. Glauser T, Glauser T, Gloss D, et al. Evidence-based guidelines: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults:report of the guideline committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16:48-61.

3. Lacerda G, Krummel T, Sabourdy C, Ryvlin P, Hirsch E. Optimizing therapy of seizures in patients with renal or hepatic dysfunction.Neurology. 2006;67:S28-S33.

2正确答案：D

理论基础：

这个病人有典型的SDH表现，跌倒后神经功能逐渐恶化。影像学显示左半球SDH，主要急性，但可能有一些慢性成分（低高信号区）。头部CT还显示左侧脑水肿，中线从左向右移位。尽管癫痫发作在SDH患者中非常常见，但该描述并不表明当前有癫痫发作。服用预防性而非治疗性的抗癫痫药物是很常见的（答案A不正确）。尽管影像学检查确实显示出明显的脑水肿并出现中线移位，但通常避免使用渗透疗法，因为渗透疗法可能会导致脑组织进一步萎缩，这将扩大硬膜下间隙并加剧出血（答案B和C是不正确的）。正确答案是D：在急性有症状的SDH中，解决方法是手术清除。患者需要尽快在手术室清除血块。

References

1. Fomchenko EI, Gilmore EJ, Matouk CC, et al. Management of subdural hematomas: part I. medical management of subdural hematomas. Curr Treat Options Neurol. 2018;20:28.

2. Fomchenko EI, Gilmore EJ, Matouk CC, et al. Management of subdural hematomas: part II. surgical management of subdural hematomas. Curr Treat Options Neurol. 2018;20:34.

3正确答案：B

理论基础：

这个病人有一个典型的症状性脑血管痉挛和迟发性脑缺血后蛛网膜下腔出血。她有几个血管痉挛的危险因素，包括：性别、吸烟史和头部CT上的血型（脑池中的血和脑室内的血）。血管痉挛的发生率最高发生在出血后第4天到第10天之间（尽管出血后3周内也可能发生）。虽然血管成形术是治疗血管痉挛的一种有效方法，但首先应进行床边干预，增加平均动脉压（MAP）以改善脑灌注。描述并不暗示癫痫发作，因此选择A是不正确的。该描述也没有提示新的感染，因此答案D是不正确的。

Reference

1. Francoeur CL, Mayer SA. Management of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. Crit Care. 2016;20(91):277.

4正确答案：C

理论基础：

该患者发生了广泛的MCA中风，静脉溶栓并没有改善。脑水肿和ICP常与大颅内动脉闭塞有关。脑水肿在最初的24至48小时内开始发展，并在急性缺血性中风发生后的3至5天内达到最大程度。中脑受压的椎间孔疝导致CN III麻痹，表现为瞳孔肿胀。因为中风后水肿本质上是细胞毒性的，血管源性水肿是继发性的（与肿瘤周围病变相反），类固醇是没有益处的（选项B是不正确的）。事实上，研究表明，在急性中风的情况下使用类固醇会恶化结果。虽然增加脑水肿可通过压迫健康脑组织引起继发性脑缺血，没有迹象表明要提高输血阈值可以减轻缺血（方案A是不正确的）。大血管梗死重新进行tPA可能有害，不应尝试（选项D不正确）。中风相关脑水肿的治疗是渗透疗法，如高渗盐水（选项C是正确的）或甘露醇。在最初的干预之后，应该评估患者是否有可能进行半开颅手术。

References

1. Ayata C, Ropper AH. Ischaemic brain oedema. J Clin Neurosci. 2002;9(2):113-124.

2. Bar B, Biller J. Select hyperacute complications of ischemic stroke: cerebral edema, hemorrhagic transformation, and orolingual

angioedema secondary to intravenous alteplase. Expert Rev Neurother. 2018;18(10):749-759.

5正确答案：A

理论基础：

病人表现为开颅术后脑膜炎。根据美国传染病学会2017年指南，需要覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，包括抗假单胞菌。万古霉素应积极使用，剂量达到15至20μg/mL的谷浓度。革兰阴性覆盖率的建议包括：头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南。尽管头孢吡肟是一种选择，但与其他β-内酰胺类药物相比，头孢吡肟的使用增加了癫痫发作的风险。这种风险在有肾损害的老年患者中尤其显著。因此，对于患有慢性肾病和癫痫的老年患者，最好不要选择头孢吡肟（选项D不正确）。方案B代表了社区获得性细菌性脑膜炎的常见经验覆盖方案，这与该患者无关。方案C不包括假单胞菌。正确答案是选择A：头孢他啶和万古霉素。

References

1. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious disease Society of America’s clinical practice guidelines for healthcare

associated ventriculitis and meningitis. Clin Infect Dis. 2017 64:e34-e65.

2. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm309661.htm.

6正确答案：B

理论基础：

所描述的病人有典型的格林-巴利综合征。这种疾病常在发热或胃肠道感染后出现。典型特征包括上行性弛缓性麻痹和脑脊液样本无白细胞和高蛋白，神经传导和肌电图检查有助于确诊；但是，通常不需要它们来决定是否开始治疗（选项C是不正确的）。大剂量类固醇治疗对格林-巴利综合征无效（方案A不正确）。一线治疗包括静脉注射免疫球蛋白或血浆置换（选择B是正确的）。患者的临床表现不提示脑炎，因为没有明确的中枢神经系统受累迹象（没有皮质缺陷，如失语症或上运动神经元损伤），因此选择D是不正确的。

Reference

1. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain Barre syndrome. Lancet. 2016;388(10045):717-727.

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7正确答案：C

理论基础：

脑水肿和ICP是严重TBI的并发症。在TBI的情况下，脑水肿主要是细胞毒性的，而不是血管生成性的；因此，不需要类固醇（选项B是不正确的）。减少TBI患者ICP升高的最快和最有效的干预措施是渗透疗法。虽然可能需要手术治疗，但渗透疗法是首选的初始治疗方法（选项D是不正确的）。在颅内压升高的患者中，甘露醇和23.4%高渗盐水的治疗效果没有差异。然而，由于甘露醇的作用是通过利尿，它可能导致无尿患者全身容量超负荷。正确答案是C，高渗盐水是降低TBI和ATN患者颅内压的合适疗法。

References

1. Winkler EA, Minter D, Yue JK, Manley GT. Cerebral edema in traumatic brain injury: pathophysiology and prospective therapeutic targets. Neurosurg Clin N Am. 2016;27:473-488.

2. Continuum: lifelong learning in neurology. Neurocrit Care. 2015;21:1299-1323.

8正确答案：A

理论基础：

胸主动脉瘤修补术的一个严重并发症是脊髓缺血。在开放性胸主动脉瘤修补术中，交叉夹闭主动脉导致脊髓血流减少，出现脊髓缺血。在血管内修复中，例如在这个病例中中，没有用主动脉交叉钳，但是部署的内支架可以阻塞灌注脊髓前部的小侧支动脉，这可能导致灌注不足和脊髓损伤缺血。因为在脊髓的解剖血供中，前运动纤维主要由脊髓供血，单侧脊髓前动脉通常导致双侧腿部无力。虽然没有大型的随机对照试验，但常用的治疗方法是通过增加MAP和插入腰椎引流管进行脑脊液清除来改善脊髓功能。这些干预的结果是脊髓灌注压（SCPP）增加，这是MAP和椎管内压（ISP）之间的差异，即SCPP=MAP-ISP。虽然这种治疗在术前预防性地进行时可能更有效，但在术后发生脊髓缺血时也可作为一种抢救性治疗（选择a是正确的）。核磁共振可以排除脊髓缺血的其他原因，如脊髓血肿，但不会是立即采取的手段（答案B是不正确的）。类固醇在脊髓缺血中没有被证实的作用（选项C是不正确的）。在这种情况下，脊髓缺血的机制是由于血管内支架阻塞灌注动脉导致脊髓前部灌注减少；因此，IR引导下的血栓切除术不能治疗潜在的问题（选项D是不正确的）。

References

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repair: Results of a randomized controlled trial. J Vasc Surg. 2002;35:631-639.

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aortic aneurysm repair: an updated systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Spine. 2016;25:383-393.

9正确答案：D

理论基础：

病例中描述的病人证明了缺血性中风的证据，这是重症患者的罕见但重要的并发症。及时发现是有挑战性的，因为查体可能会受到镇静、谵妄或其他药物的限制，这会使急性神经系统改变难以发现。根据描述，患者可能有LMCA综合征。因为她最后一次已知的正常检查是在诊断前4.5个多小时，所以她不能接受静脉溶栓治疗（答案A不正确）。然而，在血管内取栓的时代，仍然有紧急的干预措施可以改变病程和结局。虽然急性神经系统改变发生时癫痫发作是有区别的，但凝视偏离（本例中向左）表明这是中风而不是癫痫发作（选项C不正确）。根据2018年美国中风协会，有足够的I级数据建议进行CT血管造影和CT灌注检查，以评估中风负担，甚至从最后一次已知的正常检查开始24小时内都可以。一些随机对照试验表明，这些方法有利于找到合适的机械取栓的患者。因此，该患者接受及时且可能有益的干预并不一定太迟（选项D是正确的）。

1.  Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:e46-e99.

10正确答案：A

理论基础：

这个病人亚急性进展过程，新发癫痫，以及影像学上的颞叶表现，都指向自身免疫性脑炎的诊断。在检查中，排除其他原因至关重要，包括感染（病毒性和细菌性）、肿瘤病因、毒性代谢综合征、后可逆性脑病综合征（PRES）和系统性自身免疫性疾病的中心表现（SLE、Sjögren、Behçet等）。一旦排除其他可能的诊断，建议早期使用大剂量类固醇和血浆置换或IVIg治疗（选择A是正确的）。

虽然HSV早期PCR假阴性是可能的，但该患者已经有两周的症状，因此假阴性PCR的可能性很低（选项B是不正确的）。

患者使用二线和三线药物（苯妥英钠和异丙酚）控制癫痫发作，反应良好。此时添加另一种抗癫痫药，特别是丙戊酸钠没有好处，因为它与苯妥英钠有显著的相互作用（选项C是不正确的）。至于癫痫控制，目的是用药物控制所有的癫痫发作，无论是局灶性发作还是全身性发作，人们不能“容忍”局灶性癫痫持续状态来实现如检查等其他临床目标（选项D是不正确的）。

References

1. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016;15:391-404.

2. Lancaster E. The diagnosis and treatment of autoimmune encephalitis. J Clin Neurol. 2016;12:1-13.

3. Perruca E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptics. Br J Clin Pharmacol. 2006;61:246-255.