创伤救治的液体治疗
创伤救治的液体治疗
创伤，作为急诊医学的一个重要专业方向，在急诊医学领域里是最为活跃的，因为除具有急诊医学的“急 + 多学科”特点外，治疗手段上常常需要手术，这就决定了创伤专业方向的复杂与魅力，吸引了众多专家学者。
因此，中华医学会专门设立创伤医学分会，分会委员包括急诊医学科、创伤骨科、脑外科以及基础医学等众多学科翘楚，共同促进急诊医学创伤专业不断进步。
创伤可导致多种疾病，包括休克、颅脑损伤、空腔脏器损伤、实质脏器损伤、骨骼与运动系统损伤、血管损伤等 ；
并发症一般可概括为休克相关并发症（低体温、酸中毒、凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血）、感染相关并发症（浅表感染、深部感染、器官或间隙感染、导管相关血流感染、肺炎、泌尿系统感染、脓毒症）、脏器相关并发症（急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤 / 急性肾功能障碍、急性胃肠损伤、挤压综合征、腹腔间隙综合征、多脏器功能障碍）和栓塞相关并发症（深静脉血栓形成、脂肪栓塞综合征）。
创伤救治目标是创伤所导致疾病得到及时精准治疗，机体获得完美的修复和功能复原，这一目标实现的关键是避免并发症的出现。
因为一旦出现严重并发症，则预示着器官功能缺陷或者死亡。
创伤救治常涉及到液体治疗、凝血病、创伤免疫学、专科救治技术、以及救治手术黄金窗口的确定等若干问题，其中液体治疗是最为基本的手段，本文就创伤治疗中涉及的液体种类选择和血压控制进行讨论。
1 液体种类的选择
1.1 晶体液概述
从物理学概念上讲，用于创伤治疗的液体包括晶体液和胶体液两种。
晶体液又分为等张晶体液与高渗盐水，1880 年 Sydney Ringer 首先提出复方电解质溶液的概念，林格液因此得名 ；20 世纪 30年代早期 Alexis Hartmann 在林格液里加入乳酸治疗酸中毒，乳酸钠林格液问世 ；近年出现的晶体液有醋酸林格液、碳酸林格液等。
等张晶体液一直是创伤失血性休克患者液体治疗的主要组成部分。
20世纪 80 年代有学者利用大剂量的等张晶体来驱动心输出量和氧气输送到超正常水平。
后来研究表明过度液体复苏与腹腔间隔室综合征、多器官衰竭、中重度低氧血症以及病死率增加呈正相关 ；基础研究提示过度等张晶体输注引起的细胞内水肿会破坏许多重要的生化过程，包括胰腺胰岛素的合成和分泌、肝细胞葡萄糖代谢以及心肌细胞兴奋性。
Ley 等对 3 000 多例创伤患者进行的回顾性研究发现，急诊室输注≥ 1.5 L 晶体与患者的病死率增加独立相关。
另一项回顾性研究将 200 名闭合创伤患者，根据院前晶体液的输注分为高（>500 mL）和低（<500 mL）两组，发现对于院前低血压患者来讲，两组的病死率没有差异 ；但在没有院前低血压的情况下，>500 mL 晶体组的病死率和凝血障碍均高于 <500 mL 组。
1.2 晶体液选择
乳酸钠林格液已经应用了很多年，近年随着新的林格液的出现，一个反复被强调的观点就是大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，建议治疗休克使用不含乳酸的醋酸林格液、碳酸林格液等。
但有双盲随机对照研究表明，给健康成年人输注乳酸林格液和生理盐水，即使输注量为 30 mL/kg，也并没有发现乳酸林格液会引起血清平均乳酸水平的差异。
另有研究表明，利用胶体液降低失血性休克后乳酸水平的效果明显优于晶体液，而不同晶体液的效果没有显著差别。
临床需要注意的是大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，尤其是合并乳酸代谢障碍患者。
除等张晶体液外，高渗盐水的使用一直是有争议的话题。
第五版欧洲创伤后大出血和凝血管理指南认为高渗盐水、胶体的使用基本没有任何益处，但有证据表明，对于出血性休克的患者，与使用等渗晶体液相比，静脉使用高渗盐水或高渗盐水 / 右旋糖酐并没有增加病死率。
另有研究表明，对于低血压休克患者，接受高渗盐水 / 右旋糖酐复苏的总病死率要低于接受常规输液的患者；国内高渗盐水 / 羟乙基淀粉、高渗盐水 / 右旋糖酐液体的研究，也有结论类似的报道。
由于高渗晶体液的抑菌、热环境稳定、不易结冰的特点，可考虑院前或特殊环境下使用。
1.3 胶体液选择
胶体液分为天然胶体液和人工胶体液，天然胶体液包括全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白，人工胶体液包括右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉（贺斯、万汶、706 代血浆）等。
胶体液可提高和维持血浆渗透压，是休克治疗中常用的液体，除了天然胶体红细胞悬液和全血，其他胶体液的使用都有不同的争议。
近年人工胶体对凝血、肾脏功能的影响关注较多，总结下来的使用推荐顺序依次为血浆、白蛋白、羟乙基淀粉或淀粉。
1.4 输血
对于创伤大失血的患者，能够越早输血，存活的概率就越大，因休克导致并发症的可能性就越小。
考虑到红细胞的携氧功能，红细胞悬液或全血是其他液体治疗不能替代的。
按照目前我国的救治规范，患者只有到医院急诊室才能输血，常规流程从入急诊室到输血需要 50~80 min，而通用型红细胞输注流程仅需要 18 min，对抢救大出血休克的意义不言而喻。
急诊室输血不同流程所需时间表 1。
通用型红细胞虽然可不经配型迅速输注，但必须确保其安全性，即不发生或仅发生轻微的溶血反应。
O 型血血浆中含有抗 A、抗 B 抗体，即使最好的分离技术，也难以把血浆与红细胞完全分离，因此制备通用 O 型红细胞悬液应选择抗 A、抗 B 抗体滴度低的 O 型血，目前我们选择的是抗体效价低于1 ︰ 256 的 O 型血进行制备。
Rh 血型是另外需要考虑的问题，但由于亚洲地区的人群中 99% 以上为 Rh(+) 血型，只有不到 1% 的人为 Rh(-) 血型，因此我们制备的是 O 型 Rh(+) 红细胞悬液 ；
对于急救中血型未知的患者，即使患者为 Rh(-)，但因未受 D 抗原的免疫刺激，体内无 D 抗体存在，所以可以输注，但如果知道有 D 抗体应作为禁忌证。
上海市医学会输血专科分会和上海市临床输血质量控制中心发布《创伤紧急救治通用型红细胞输注专家共识》，规范并保障通用 O 型红细胞使用的安全性。
2019 年发表的应用通用型红细胞输注的病例分析结果提示并未出现跟输血相关的并发症。
国外创伤中心的紧急输血采用 O 型 Rh(+)全血，通用型红细胞输注比较适合我国国情，后续需要进一步开展多中心临床研究。
2 控制性低血压
2.1 概述
休克复苏控制性低血压的概念已形成共识，但理想血压值应是多少仍不明确，考虑到个体差异会更加复杂 ；另外如何精准平稳实施控制性低血压也是一个重要问题，如头部受伤的患者，即使一过性的低血压也可能显著增加颅脑创伤相关的并发症和死亡率。
有关控制性低血压，指南推荐对于没有颅脑损伤的大出血患者，复苏早期收缩压控制在80~90 mmHg（平均动脉压 50~60mmHg），直到大出血停止 ；而严重颅脑伤的患者（GCS ≤ 8 分），推荐维持平均动脉压≥ 80 mmHg。
2.2 血管活性药物
血管活性药物一直用于抗休克治疗，面临的科学问题是什么时候用？用哪种？
由于对限制性液体复苏的认同，血管活性药与过去相比有使用增加的倾向，但仍应持谨慎的态度。
有研究表明，伤后24 h 内早期使用血管活性药是病死率增加的独立危险因素，可高达两倍；而积极的早期晶体复苏有利于存活率的增加。
需要明确的是，由于可加重酸中毒和凝血病，低血压患者早期 2 L 晶体液复苏方案已被否定，新的方案建议血压正常时不需液体复苏，低血压时将收缩压调整到 80 mmHg 开始复苏，使用少量的血或血浆（250~500 mL）将收缩压维持在 80~90 mmHg。
笔者认为血压下降时临时使用血管活性药物维持动脉压是较为安全的做法。
使用血管活性药的目的是恢复休克时的组织灌注，根据现有的证据以及血管活性药物的利弊，肾上腺素不作为首选，多巴胺是最常用的药物。
3 结语
液体治疗是创伤休克患者的救命手段，是提高创伤救治水平的关键节点，需要从临床和基础两个方面进行多维度研究。
从临床角度讲，补充晶体还是胶体、选择何种晶体胶体，补充多少容量，维持血压目标值，何时使用何种血管活性药物，都会因伤情不同有着不同的答案，也是目前困扰临床的棘手问题；立足临床的前瞻性随机对照多中心研究，根据各类生理与检验指标的动态变化，通过人工智能辅助进行决策，可能是较好的解决方法。
从基础研究角度讲，创伤免疫学的研究，新型晶体、胶体甚至人工血液的研究，将会为液体治疗提供新的理论依据和治疗手段，从而最终提高我国创伤救治水平。
作者：许硕贵。来源：中华急诊医学杂志2022年5月第31卷第5期
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