中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南

自2013年我国发布第1版《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）》以来，随着国内消化内镜技术的深入普及，肠道准备越来越受重视，国内外相关研究不断涌现，国际上也先后发表了多部相关的共识和指南。因此，为进一步改进国内内镜诊疗前肠道准备的方式方法、提高内镜诊疗的质量，有必要对国内外相关研究进行总结，并借鉴国外的循证依据以及相关指南，结合我国实际情况，在上一版的基础上制定新版指南。中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会、中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会于2019年4月邀请国内相关领域专家，制定了新版《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》，以期对消化道疾病患者内镜诊疗相关的肠道准备提供指导。

本指南以结肠镜检查前的肠道准备为基础，从肠道准备的目的与要求、患者告知及宣教、饮食限制、常用肠道清洁剂选择与用法、祛泡剂使用、禁忌证、特殊患者的肠道准备、小肠镜及胶囊内镜的肠道准备等8个方面，对内镜诊疗相关肠道准备的实施提供指导性建议，供临床医师参考。

制定本指南的方法如下：

（1）成立指南筹备小组；

（2）专家分组进行文献检索、筛选，具体如下：检索文献的发表时间：2014~2019年；检索关键词："肠道准备""时机""教育""聚乙二醇""硫酸镁""磷酸钠""匹可硫酸钠""甘露醇""番泻叶""甘油""饮食""促动力药""西甲硅油""不良反应""禁忌证"等；检索数据库：PubMed、中国知网（CNKI）、万方数据、中国生物医学文献数据库（CBM）；并参考国际相关共识和指南，对筛选后的文献进行评价分级；

（3）采用"推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）系统"评估证据质量和推荐强度，证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量4个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐2个等级；证据质量仅为决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐；

（4）召开专家研讨会，与会专家讨论并制定本指南。

一、肠道准备的目的和要求

[推荐1]　

内镜医师应在结肠镜操作时评估患者的肠道准备质量，医疗机构应定期监测肠道准备合格率。（推荐强度：强推荐；证据质量：低质量）

[推荐2]　

采用波士顿量表或者渥太华量表进行肠道准备质量的评估。（推荐强度：强；证据质量：高）

为了改进肠道准备质量，建议内镜医师在结肠镜检查时对患者的肠道准备情况进行评估，医疗机构应定期监测肠道准备合格情况。国际上目前主要有两个肠道准备质量的评估量表：波士顿量表和渥太华量表，波士顿量表≥6分、渥太华量表≤7分均提示肠道准备合格。波士顿量表将结肠分为3段（盲肠和升结肠；肝曲、横结肠和脾曲；降结肠、乙状结肠和直肠）进行评分，按照最差~清洁分为4级（0~3分，表1），总分0~9分；渥太华量表将结肠分为3段（直肠和乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠）进行评分，按照清洁~最差分为5级（0~4分，表2），并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为0、1、2分），总分0~14分。

二、患者告知及宣教

[推荐3]　

肠道准备前应向患者提供口头联合书面的详细指导，并强调依从的重要性，有条件的单位可联合基于电话、短信以及微信等辅助方式指导患者进行肠道准备。（推荐强度：强；证据质量：高）

有效的宣教可显著提高患者的肠道准备质量，对实现充分的肠道准备具有重要意义。肠道准备前应积极对患者进行宣教，告知完整的肠道准备信息，包括：肠道准备的重要性、饮食限制的时间和要求、肠道清洁剂的使用时间、剂量及使用方案、其他措施的应用、依从的重要性等。应由专业人员向患者进行口头联合书面（告知单、手册、图示等）的指导，语言应通俗易懂，内容应全面且标准，并需对患者强调依从的重要性。此外，在医院放映肠道准备宣教视频或建立宣教网站可提高患者的肠道准备质量、患者满意度，并减少早期复查的需要。

三、饮食限制

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术前采用低渣饮食/低纤维饮食，饮食限制一般不超过24h。（推荐强度：强；证据质量：高）

[推荐5]　

亦可采用术前1天清流质饮食。（推荐强度：弱；证据质量：高）

[推荐6]　

采用标准化的预包装低渣/低纤维饮食有助于提高依从性。（推荐强度：弱；证据质量：高）

四、常用肠道清洁剂的选择和用法

选择肠道清洁方案时应充分考虑患者的整体健康状况、病史、服药史、偏好、既往肠道准备情况等因素，结合清洁方案的疗效、成本、安全性和耐受性等条件，制定个体化肠道准备方案。

（一）聚乙二醇（PEG）电解质散

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3L PEG的分次剂量方案可提供高质量的肠道清洁，适合中国人群。（推荐强度：强；证据质量：高）

[推荐8]　

在肠道准备不充分低风险人群中，可采用2L PEG的单次剂量方案。（推荐强度：强；证据质量：高）

近年来，PEG的剂型及口感亦得到改进，其中，不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG）为美国食品药品监督管理局批准的肠道清洁药物，国内以舒泰清为代表。该制剂内的钾含量较低且不含硫酸钠，从而改善了制剂的气味及口味，其肠道清洁的能力与PEG-ELS相仿，安全性更高，耐受性更好，适用人群更广泛，再次选用率更高。此外，国内有研究显示，对于低风险人群（无以下高危风险因素：年龄>70岁、便秘、糖尿病、帕金森病、卒中或脊柱病史脊髓损伤、既往低血压史、体重指数>25 kg/m2以及使用三环类抗抑郁药或麻醉剂），应用2L PEG单次剂量方案的肠道清洁效果与4L PEG方案相似，而不良反应发生率显著降低。

由于PEG不影响肠黏膜的组织学表现，因此不会改变炎症性肠病患者内镜及组织学特征，亦不影响对于患者病情的判断，可以用于该类患者的肠道准备。此外，对存在电解质紊乱的患者（心力衰竭、肾功能不全、肝硬化腹水等）、孕妇和婴幼儿等特殊患者，PEG-ELS均为肠道准备的首选用药，具有较高的安全性。

（二）镁盐

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硫酸镁可作为肠道准备的常用清洁剂，肾功能异常以及炎症性肠病患者应避免使用。（推荐强度：弱；证据质量：低）

常用镁盐制剂为硫酸镁以及柠檬酸镁，但国内仅有硫酸镁。硫酸镁是我国传统的肠道准备清洁剂，其优点为服用水量少，患者依从性好、价格便宜。高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。其在欧美等国应用较少，因此缺乏相关研究报道。国内有研究比较了硫酸镁与PEG清洁肠道的效果，共314例患者，硫酸镁组的清洁有效率为82.7%，显著低于PEG组（96.2%，P<0.01），不良反应发生率为44.2%，显著高于PEG组（21.5%，P<0.01）。此外，一项国内研究表明，与单纯服用硫酸镁相比，服用硫酸镁联合乳果糖能够提高肠道清洁度，且患者耐受好。

（三）磷酸钠

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不常规使用口服磷酸钠进行肠道准备，仅用于有特定需求无法被其他制剂替代者，口服磷酸钠前应先评估肾功能。（推荐强度：强；证据质量：高）

磷酸钠类泻药的主要成分均为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠，其作用机制为高渗的磷酸钠溶液可将水分从肠道组织吸收进入肠腔，进而促进肠道内容物的排空。磷酸钠清肠方案的优点为口服溶液剂量少（1500ml），且溶液为柠檬口味，国内外的研究表明口服磷酸钠溶液与口服等渗的高容量PEG溶液相比，肠道清洗效果相当，且患者依从性更好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应较少。但由于磷酸钠制剂为高渗性溶液，在肠道准备过程中常伴有大量的体液和电解质转移，在一些特殊患者中易导致水电解质紊乱，因此国外指南不建议常规使用口服磷酸钠进行肠道准备，特别是年龄较大、伴有肾脏疾病史、服用改变肾脏血流量或电解质排泄药物的患者，该类制剂仅可用于有特定需求且无法使用其他制剂进行替代的患者（如无法耐受其他肠道准备制剂）。

（四）匹可硫酸钠

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复方匹可硫酸钠可用于内镜检查前的肠道准备，耐受性较好。（推荐强度：弱推荐；证据质量：中等质量）

（五）甘露醇

[推荐12]　

不建议治疗性结肠镜使用甘露醇进行肠道准备。（推荐强度：弱推荐；证据质量：低质量）

甘露醇为一种高渗性强脱水剂，口服后可在肠腔内形成高渗状态，有助于减少肠道对水分的吸收并促进液体进入肠腔，进而刺激肠道蠕动和排空，从而达到清洁肠道的目的。甘露醇既往多用于外科手术前的肠道准备，国内亦有医院将该类制剂用于结肠镜前的肠道准备。诊断性肠镜在无法获得其他泻药时，可考虑选用甘露醇。

（六）中草药

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中草药制剂应与其他肠道清洁剂联合使用以减少不良反应。（推荐强度：弱；证据质量：低）

研究表明，多种中药均具有导泻作用，在内镜诊疗前的肠道准备中具有一定价值。国内常用于肠道准备的中草药包括番泻叶原叶、蓖麻油等，国外常用为番泻叶提取物片剂。番泻叶含有蒽醌衍生物，该类物质被细菌激活后可直接作用于肠黏膜，具有促进肠道蠕动、抑制水和电解质吸收的作用，从而排空肠内容物。蓖麻油为从蓖麻子中提取的油类物质，其本身没有直接的导泻作用，但可在小肠上部被脂肪水解酶水解并释放一种蓖麻醇酸，进而刺激肠道平滑肌、抑制水和电解质吸收，发挥泻下的作用。

综上所述，各类肠道清洁剂的作用特点、适应证和不良反应各不相同，需要根据临床实际情况加以选择。

五、祛泡剂

[推荐14]　

在肠道准备过程中建议常规应用祛泡剂。（推荐强度：强；证据质量：高）

在内镜检查过程中，黏膜附着的泡沫可影响对消化道黏膜及病灶的观察，有报道指出，32%~57%的结肠镜检查中会遇到泡沫。目前常用于肠道准备的祛泡剂主要为西甲硅油，该药由二甲基硅油及二氧化硅等组成，主要通过直接作用于气泡的表面，降低其表面张力，使气泡破裂释放，最后通过肠道蠕动排出。在肠道准备过程中适当应用西甲硅油可有效减少气泡的产生，从而提高肠道准备质量，并有助于提高患者检查时的舒适度和减轻患者内镜检查后的腹胀程度。此外，由于西甲硅油进入消化道后不被吸收进入血液循环，因此具有较高的安全性。

国内多项研究显示，在口服复方聚乙二醇的基础上，联合应用西甲硅油可显著提高祛泡效果、肠道准备的效率和腺瘤检出率，且患者的耐受程度不受影响。此外，联合应用西甲硅油可有效增加肠道清洁度及内镜镜头的清晰度，缩短操作时间。对于胶囊内镜等对肠道清洁度及消化道黏膜清晰度要求较高的内镜检查，使用该类祛泡剂作为肠道准备的辅助措施具有较大价值。

六、口服肠道清洁剂的禁忌证

（一）绝对禁忌证

消化道梗阻或穿孔，肠梗阻或胃潴留；重度活动期炎症性肠病或中毒性巨结肠；意识障碍；对其中的药物成分过敏；无法自主吞咽（这种情况下鼻饲胃管可能有用）；回肠造口术后。

（二）相对禁忌证

患者具有以下情况时，应选择特定的肠道清洁剂。

七、特殊患者的肠道准备

（一）有肠道准备不充分危险因素的患者

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对于存在肠道准备不充分危险因素的患者，可在应用标准肠道准备方案的同时采取额外肠道准备措施。（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

对于存在肠道准备不充分危险因素的患者，可适当采取其他辅助措施以改善患者的肠道准备情况，如采用4L PEG方案、内镜诊疗前3天进食低渣饮食、使用促胃肠动力药物等；此外，进一步对患者加强进行优化肠道准备的相关教育亦具有较大价值。

（二）肠道准备不充分的评估及补救措施

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若内镜检查过程中发现患者肠道准备不充分，应积极评估，并采取补救措施或改期行内镜检查。（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

（三）患有或疑似炎症性肠病患者

[推荐17]　

对于患有或疑似炎症性肠病的患者，应避免使用磷酸盐类清洁剂，尽量使用小剂量PEG方案。（推荐强度：弱推荐；证据质量：中等质量）

患有炎症性肠病的患者由于存在肠道慢性炎症，进行肠道准备时需注意避免肠道清洁剂对病变肠黏膜的进一步损伤。应用磷酸盐类的肠道清洁剂可能导致患者的肠黏膜出现类似炎症性肠病早期的病变，导致内镜检查过程中对病变的判断受到影响，故应避免在炎症性肠病患者中使用磷酸盐类肠道清洁剂。此外，炎症性肠病患者可采用小剂量肠道准备方案及其他的适当措施以提高肠道准备的效果。一篇纳入了4项研究的荟萃分析发现，对于炎症性肠病患者，使用低剂量的PEG方案（2L）可取得与高剂量PEG方案（4L）相同的肠道清洁效果，且患者再次进行类似肠道准备的意愿较高。另外，因匹可硫酸钠可诱发肠道黏膜炎症性改变，炎症性肠病活动期应避免使用。

（四）活动性下消化道出血的患者

[推荐18]　

对于活动性下消化道出血的患者，应采用PEG进行肠道准备。（推荐强度：强推荐；证据质量：低质量）

急诊结肠镜指患者入院后的12~24h内进行的内镜检查，该检查可能有利于及时发现病灶。行急诊内镜检查前，患者需进行肠道准备从而提高肠镜检查的完成度和诊断率，并且肠道准备过程具有较高安全性。国外一项纳入140例患者的回顾性研究表明，在进行急诊肠镜检查的下消化道出血患者中，使用PEG进行肠道准备的患者的盲肠插镜率（74%）明显高于未进行肠道准备的患者（41%）；国外另外一项纳入194例患者的回顾性研究表明，对于下消化道出血的急诊结肠镜患者，与使用甘油或水灌肠相比，口服PEG进行肠道准备的患者诊断明确率更高，且再次结肠镜检查率低。此外，国内一项包括107例下消化道出血患者的对照研究显示，口服PEG进行肠道准备较口服甘露醇或水灌肠等措施具有明显优势，诊断明确率、盲肠到达率、接受肠镜下治疗率等均较高。

（五）高龄患者

[推荐19]　

高龄患者肠道准备应采取分次剂量方案，并可适当采取辅助措施。（推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量）

（六）儿童和青少年患者

[推荐20]　

儿童患者行肠道准备时需根据其个体情况选择个体化的方案。（推荐强度：强推荐；证据质量：低质量）

（七）妊娠期患者

[推荐21]　

妊娠期妇女应尽量避免内镜检查，若有内镜检查的强适应证，可采用PEG方案进行肠道准备。（推荐强度：弱推荐；证据质量：低质量）

对于妊娠期妇女，应尽量避免内镜检查，因此关于泻药在妊娠期妇女肠道准备过程中的安全性和有效性的研究较少。若妊娠期妇女必须行内镜检查，须全面评估内镜检查的利弊。虽然PEG在妊娠妇女肠道准备中应用的安全性有待进一步验证，但若妊娠妇女有行全结肠镜检查的强适应证，则可考虑采用PEG方案。此外，由于磷酸盐制剂可能引起较多不良反应，因此不推荐用于妊娠妇女的肠道准备。

八、小肠镜及胶囊内镜的肠道准备

[推荐22]　

经口小肠镜检查前，禁食8~12h，同时禁水4~6h即可，经肛小肠镜的肠道准备要求与结肠镜相同。（推荐强度：强推荐；证据质量：低质量）

[推荐23]　

小肠胶囊内镜检查前，应采取饮食限制，可采用2L PEG方案，并常规应用祛泡剂。（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

[推荐24]　

小肠胶囊内镜检查前，亦可采用4L清流质方案。（推荐强度：弱推荐；证据质量：中等质量）

经口小肠镜检查前，禁食8~12h，同时禁水4~6h即可达到理想的肠道准备要求，经肛小肠镜的肠道准备要求与结肠镜肠道准备的要求相同。

总之，本指南主要在上一版的基础上，回顾国内外近几年的相关研究结果和指南，结合国内实际情况进行修订，但最佳的肠道准备方案仍需要根据医疗单位的实际条件、使用习惯和患者的个性化原则来共同制定。

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